5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические

Глава 9

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НЕДОРАЗВИТИЯ РЕЧИ

9.1. ОБЩИЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

Понятие «диагноз» встрогом, первоначальном смысле слова связано с ме-

дициной и считается сферой компетенции врача. В медицине диагнозом при-

нято называть квалификацию болезни или болезненного состояния в соответ-

ствии с общепринятой классификацией болезней, с указанием ее этиологии и патогенеза, синдромологической характеристики и характера течения (Эн-

циклопедический словарь медицинских терминов, 1982, Ковалев В. В., 1985).

Однако при проведении «психологической диагностики», «логопедической диагностики», «педагогической диагностики» не ставится задачи установления диагноза, поскольку в соответствующих дисциплинах такая категория отсутствует. Целью диагностики в этих случаях не является обнаружение бо-

лезни. В работах А. Гезелла (1930) и Л. С. Выготского (1983) была создана ме-

тодологическая основа для использования такой категории, как «диагноз», в

психологии аномального развития и в дефектологии. Однако дальнейшего развития эти идеи не получили. В работе Л. С. Выготского «Диагностика раз-

вития и педологическая клиника трудного детства» (1936, 1983) обсуждается содержание таких понятий, как «симптоматический педологический диагноз» и «диагноз развития». Особенно важной и конструктивной нам представляется концепция «диагноза развития». «Диагноз развития», как его представлял Л. С.

Выготский, — интегральное понятие, включающее оценку уровня развития разных систем организма (как психологических, так и физиологических),

рассмотренных в их системном взаимодействии. Под «уровенем развития» по-

нимается определенный этап онтогенеза, которому присуще особое качество.

По мнению автора, есть смысл оценивать уровень развития разных систем орга-

421

низма отдельно, дифференцированно, так как каждой из них присущи свои особые закономерности развития. При диагностике уровня развития у детей с дизонтогенезом важно не ограничиваться симптоматологаческим, описатель-

ным уровнем диагностики. Необходим качественный, содержательный анализ всего симптомокомплекса, «динамических процессов» и причинных механиз-

мов, лежащих в их основе. Центральной проблемой в такой диагностике Лев Семенович считал «вскрытие механизма симптомообразования: как развился, с

помощью какого механизма возник... данный симптом» (там же, с. 320). Для более надежного суждения о природе аномального развития он считал необхо-

димым не ограничиваться амбулаторным однократным исследованием, а до-

полнять его динамическим наблюдением. Подобная диагностика должна вклю-

чать и определение прогноза дальнейшего развития. Автор очень тонко подметил тот факт, что диагноз развития одновременно является и прогнозом: «Содержание прогноза то же, что и диагноза, но первый строится на умении настолько понять внутреннюю логику... процесса развития, что на основе про-

шлого и настоящего намечает путь детского развития при всех прочих условиях,

сохранившихся в прежнем виде» (там же, с. 320). В последующие годы осо-

бенности развития патопсихологии детского возраста в России были таковы,

что задача целостной оценки состояния фактически не ставилась. Психологи-

ческое исследование ограничивалось частными заключениями о состоянии личностной сферы, познавательных способностей, интеллекта, мышления,

памяти. Заключение медицинского психолога оставалось лишь дополнением к психиатрическому диагнозу.

Новые возможности и перспективы появились благодаря введению понятия

«функциональный диагноз» (Воловик В. М., 1975, Ковалев В. В., 1985,

Коробейников И. А., 1995, 2002). Функциональный диагноз имеет психологи-

ческие, логопедические, социальные аспекты и в силу этого обязательно носит мультидисциплинарный характер. По существу, в нем отражаются индивиду-

альные особенности психического развития, уровня социально-психологичес-

кой адаптации, своеобразие переживания индивидом своих проблем и недо-

422

статков, характерологических и патологических форм реакции личности на трудности, связанные с дизонтогенезом, особенности компенсаторных пси-

хологических образований и явления декомпенсации. В случаях дизонтогене-

тических состояний, строго говоря, не являющихся болезнью, роль и содер-

жание функционального диагноза значительно возрастает по сравнению с нозологическим диагнозом. Основные принципы диагностики аномального развития были заложены в трудах Л. С. Выготского (1983). Позже В. И. Лубов-

ским (1989) этот вопрос был методологически проанализирован, и им предложе-

ны принципы, выработанные на основе идей Л. С. Выготского. Они включают:

комплексный подход;

принцип целостного системного изучения ребенка;

принцип динамического изучения;

принцип качественного анализа данных, полученных в процессе психо-

логической диагностики.

Комплексный подход, как один из основных принципов диагностики ано-

мального развития, означает требование всестороннего обследования и оценки особенностей развития ребенка, охватывающей не только интеллектуальную,

познавательную деятельность, но и поведение, эмоции, уровень владения навыками... Таким образом, психологическое исследование составляет органическую часть диагностической системы» (Лубовский В. И., 1989, с. 50— 51). На практическом уровне это требует решения задачи «бригадного конси-

лиума» (Коробейников И. А., 2002).

Принцип целостного, системного изучения ребенка «предполагает... обнаруже-

ние не просто отдельных проявлений нарушений психического развития, а свя-

зей между ними, определение их причин, установление иерархии обнаруженных недостатков... то есть того, что Л. С. Выготский определял как взаимосвязан-

ную систему дефектов — первичных, вторичных и т. д.» (там же, с. 51).

Принцип динамического изучения как же вытекает из цитированных выше по-

ложений, высказанных Л. С. Выготским. В особенности важно, как отмечает

423

автор, положение о том, что «основные закономерности развития нормального ребенка сохраняют свою силу и при аномальном развитии» (там же, с. 53). Хотя необходимо учитывать и специфические закономерности детей с аномалиями развития. Другим важным положением, с которым связан этот принцип,

является концепция Л. С. Выготского о зонах актуального и ближайшего развития. Для характеристики зоны ближайшего развития динамическое на-

блюдение крайне важно.

Принцип качественного анализа данных, полученных в результате психологического исследования, автор рассматривает в комплексе с дополняющим его количественным анализом, позволяющим дифференцировать варианты нормы от патологии. Это ставит задачу разработки диагностических методик, которые, будучи стандартизованными, позволяли бы в то же время судить о том, какие именно способности, процессы и операции сформированы недостаточно. Это должно носить не декларативный характер, а базироваться на результатах валидизации методик. Таких русскоязычных методик в настоящее время очень мало.

В логопедии результатом диагностического процесса принято считать

«логопедическое заключение» или так называемый «логопедический диагноз»

(Логопедия, 1999, Лалаева Р. И., 2000). В соответствующей литературе описаны

«принципы анализа речевых нарушений»:

принцип развития;

принцип системного подхода;

принцип рассмотрения речевых нарушений во взаимосвязи речи с дру-

гими сторонами психического развития (Левина Р. Е., 1968, Логопедия,

1999).

Перечисленные принципы перекликаются отчасти с вышеприведенными.

Однако при сходном наименовании они не всегда совпадают по сути. Это, на-

пример, касается «принципа системности». Существует множество трактовок термина «система» и «системность»: совокупность элементов, находящихся в

424

иерархических или логических отношениях друг с другом (например, Перио-

дическая система элементов Д. И. Менделеева, «система понятий»); совокуп-

ность живых организмов, находящихся в определенных взаимосвязях друг с другом (экосистема); множество языковых элементов, находящихся в отношениях и связях друг с другом (система языка). Как мы уже отмечали в другой главе, принцип системности, сформулированный Р. Е. Левиной,

опирается на понимание «системы», близкой к той, которая используется,

например, применительно к системе языка в лингвистике. По-иному трактуется понятие «функциональной системы» организма, сформулированное П.

К.Анохиным. Функциональная система в его понимании способна к самоорганизации, ее организующим началом является достижение конечной цели. Ближе по смыслу к «принципу системности» в психологической диагностике находится «принцип связи с другими сторонами психического развития», сформулированный Р. Е. Левиной, так как речь в отрыве от ментальной и коммуникативной деятельности лишается цели, организующего начала и способности к самоорганизации, то есть к развитию. Речь — это подсистема ФСЯР, целью и организующим началом которой является коммуникация. Нельзя не отметить, что по существу данные принципы регламентируют «педагогическое исследование», а не процесс установления диагноза. Диагностика в строгом смысле слова (особенно клиническая) в

логопедии должна соотноситься с клинической классификацией речевых нарушений, которая на сегодняшний день достаточно устарела и в последние десятилетия уступила приоритет психолого-педагогической классификации.

Недоразвитие речи у детей в большинстве случаев представляет собой определенную форму психоречевого дизонтогенеза. В связи с этим диагности-

ческое исследование таких детей составляет весьма обширную программу. Соб-

ственный опыт как исследований, так и практического консультирования детей с разными формами психического дизонтогенеза, позволяет утверждать, что дети с речевой патологией — наиболее сложный контингент для диагностики и дифференциальной диагностики. Это связано с тем, что у них тесно сплетена

425

симптоматика, включающая речевые, когнитивные, коммуникативные и эмоционально-волевые нарушения. Потребности абилитационной работы делают обязательным исследование механизмов выявленных расстройств, что включает целый ряд разнопрофильных клинических исследований: невро-

логическое, психопатологическое, патопсихологическое, логопатологическое,

логопедическое, психолингвистическое и нейропсихологическое. Кроме того, во многих случаях необходимо провести аудиометрию, ЭЭГ-исследование,

транскраниальную допплерографию и др.

Симптомы и механизмы, относящиеся как к когнитивной, интеллектуаль-

ной сферам, так и к собственно речевой и языковой сферам, существуют у де-

тей не рядоположенно (как сопутствующая симптоматика). Довольно часто они имеют одни и те же патогенетические корни, но разные психологические и психолингвистические механизмы. Кроме того, они вступают в системное вза-

имодействие. Иначе говоря, именно их включенность в ФСЯР в качестве под-

систем и приводит не только к кумулятивному, но и к ингибирующему эффек-

там. Это затрудняет порой однозначную идентификацию состояний как в семиотическом, так и в патогенетическом аспектах.

При сочетании интеллектуальной и языковой/речевой недостаточности выбор диагностического ярлыка осложняется. Возникает вопрос, какой же диагноз выбрать в качестве основного. При любом выборе следует помнить об известной степени его условности. Соотношение разных синдромов по степени выраженности и месту в общей клинической картине, наблюдающаяся пропор-

ция, определяющая вес и значимость каждого из них, приводят к принятию определенного диагностического решения. На него обычно влияют и чисто праг-

матические соображения, такие как приоритет потребности в помощи специа-

листа определенного профиля, особенности программы того или иного специа-

лизированного образовательного учреждения и даже формальныеусловия приема в эти учреждения (так называемые показания и противопоказания).

В большинстве случаев клиническая картина у детей с недоразвитием речи настолько сложна и полиморфна, что выбор диагноза приходится

426

производить, руководствуясь не принципом «или-или», а принципом «и-м».

Одно и то же состояние включает признаки, позволяющие отнести его к нескольким таксономическим группам. Например, избирательное нарушение формирования языка и/или речи в онтогенезе является основанием для причисления данного случая к группе «специфических нарушений развития речи» (F80). Однако психопатологический анализ нередко выявляету того же ребенка симптомы и синдромы, типичные для таксономической группы

«смешанные специфические расстройства развития» (или «задержка психического развития» в традиционной классификации): психический инфантилизм, своеобразные проявления пограничной интеллектуальной недостаточности. Выражаясь метафорически, на практике мы чаще видим (если умеем это видеть!) не черное или белое, а разные оттенки серого. Тем не менее практические нужды заставляют нас уложить конкретный случай в прокрустово ложе официально принятых классификаций, несмотря нато что даже самые совершенные из них сильно упрощают реальную картину патологии. А это, в свою очередь, деформирует, упрощает представления о личности ребенка, являющегося объектом диагностики. Парадокс психологии экспертных решений заключается в том, что выбранный экспертом диагностический ярлык уже сам начинает менять наш взгляд, установку, наше видение ребенка. Сказываются эффекты «фигуры и фона», описанные в гештальтпеихологии. Все, что имеет прямое отношение к диагнозу,

вписывается в него, начинает восприниматься контрастнее, ярче, значимее. То,

что не вписывается в диагноз, постепенно перестает замечаться или рассматривается как фон, как сопутствующая симптоматика. В чем-то это напо-

минает феномен зрительных иллюзий и установки, когда в одних и тех же из-

вестных изображениях мы видим «зайца» или «утку», «жену» или «тещу», но не то и другое одновременно (Leeper R. W., 1935).

Диагностический процесс при исследовании детей с отклонением в разви-

тии речи состоит из нескольких этапов или может быть представлен как по-

следовательный ряд решений (Ковалев В. В., 1985).

427

9.2. ЭТАПЫ И СОДЕРЖАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

А) Этап симптоматологической диагностики. Первое, что обычно необходимо определить, — это наличие/отсутствие отклонения в речевом развитии по какому-либо из параметров. Иными словами, это означает, что специалист должен определить факт наличия лингвопатологических симптомов или признать ребенка здоровым. На этом этапе принципиально важно отличать проявления физиологической незрелости речи и языка, соответствующие норме данного возраста (что не соответствует понятию «симптом»), от проявлений,

выходящих за рамки нормы. Это возможно в том случае, когда специалист до-

статочно хорошо знает норму речи в разные возрастные периоды. Кроме того,

необходимы экспериментально верифицированные данные о возрастных гра-

ницах, в пределах которых определенные явления физиологической незрелости языка и речи допустимы. То есть в идеале для каждого ненормативного фе-

номена детской речи необходимо знать минимальные показатели данного возраста, отделяющие норму от патологии.

В случае обнаружения лингвопатологических симптомов встает задача пра-

вильно квалифицировать их. От первичной квалификации симптомов в ко-

нечном счете может зависеть заключение или логопатологический диагноз.

Например, некоторые виды отклонений фонетических характеристик звука от эталонного могут с формальной точки зрения интерпретироваться и как иска-

жение, и как замена. В частности, использование смягченного (полумягкого)

варианта ряда согласных (С, Т', Л' и др.) с формальной точки зрения может интерпретироваться и как палатализация (то есть искажение), и как использо-

вание временного субститута (то есть как замена). В большинстве случаев пра-

вильным является второй тип интерпретации. Лексическая ошибка при назы-

вании картинок может рассматриваться как парафазия (то есть как ошибка выбора нужной лексемы) или как ошибка узнавания изображения (то есть ошибка уровня восприятия или гностическая ошибка). Неспособность назвать определенное изображение, действие или признак может быть проявлением

428

дефицита словаря, следствием ограниченности знаний сданном явлении

(дефицит опыта или интеллектуального развития), следствием нарушения зри-

тельного гнозиса (трудностью распознавания) или трудностью в произнесении соответствующего слова, из-за чего ребенок предпочитает промолчать или сослаться на незнание (следствие логофобии). Можно привести много анало-

гичных примеров и из сферы грамматики (словообразования и словоизмене-

ния), где атрибуция ошибок может носить неоднозначный характер.

Б) Этап диагностики развития. На следующей ступени диагностического процесса необходимо установить общие характеристики дизонтогенеза. Обычно для полноценного решения этой задачи необходимо участие нескольких специалистов: логопеда (логопатолога),

психолога/нейропсихолога, невропатолога, психиатра. Подходя к этой проблеме с системных позиций, необходимо установить состояние психоречевого развития в целом, масштабы, структуру, степень выраженности дизонтогенетических проявлений и место речевой симптоматики в контексте дизонтогенеза.

Важную роль в этом процессе занимает оценка интеллектуальных способностей ребенка. Диагностика интеллекта удетей с недоразвитием речи,

пожалуй, одна из наиболее трудных задач. Тесная связь речи и мышления затрудняет в процессе диагностики разграничение трудностей понимания вербальной инструкции к заданию, трудностей формулировки ответа и собственно несфор-мированностивербально-логических форм мышления

(Лубовский В. И., 1989). Все это часто приводит как к гипо-, так и к гипердиагностике интеллектуальной недостаточности. Удобным выходом из этого сложного положения является использование невербальных методик исследования интеллекта или «тестов действия» (Anastasi A., 1982). Однако нельзя не принять во внимание то обстоятельство, что «тесты действия» оценивают лишь некоторые компоненты такого сложного, комплексного явления, как интеллект (Холодная М. А., 1997, Spearman С, 1904, Thurstone L. L., 1938, Guilford J. P., 1967). Кроме того, разные диагностические задания,

429

рассматривающиеся как тесты действия, неравноценны, имеют разную содержательную валидность. Например, в собственной практике исследования интеллекта с помошчо стандартизированных методик ABM-WISC

(невербапьной части субтестов) и «Прогрессивных матриц Raven» мы не раз получали различающиеся результаты у одних и тех же детей. Психологическая организация деятельности при выполнении субтес тов «Последовательные картинки», «Складывание фигур из кубиков», «Складывание объектов» существенно сложнее в звене программирования и конт- .. роля по сравнению с заданиями в матрицах Raven. С другой стороны, взаданиях последнего типа предъявляются более высокие требования к ориентировочной основе умственного действия (по П. Я. Гальперину) и к способности действовать в мысленном плане. Даже по внешне схожим субтестам ABM-WISC

«Складывание фигур из кубиков» (аналогтеста Кооса) и «Складывание объек-

тов» (усложненный вариант разрезных картинок) результаты у некоторых детей диссоциируют. Отсутствие дачных по содержательной валидности отдельных субтестов еще более усложняет интерпретацию. Наши экспериментальные данные (см. главу 8) и многолетний клинический опыт свидетельствуют, что из невербальных диагностических методик удетей с HP наибольшими про-

гностическими возможностями обладает гест Кооса (или субтест ABN4-W1SC

«Складывание фигур из кубиков»). Чем выше результаты в этом задании, тем шире когнитивный ресурс и благоприятнее прогностические ожидания.

Очень важно, чтобы состояние неречевых функций рассматривалось не как фон, а как системный контекст выявленных речевых симптомов.

Системный подход в логопедической диагностике чаше используется для обоснования связи, взаимовлияний разных психических и речевых функций друг на друга (Левина Р. Е., 1968). Однако представление о функциональной системе как о структурированном, сложноорганизованном образовании,

объединяющем качественно разные компоненты, подсистемы, требует исследовать эти компоненты, принимая их самобытность и известную автономность в развитии. Следовательно, в диагностике необходимо оценивать

430