5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические

зависят и критерии отграничения данного синдрома, и понимание механизмов.

В медицине термин «функциональное» применительно к патологии трактуется по-разному в зависимости от рода патологии. Например, при патологии внутренних органов характеристика «функциональный характер нарушений» означает отсутствие морфологических изменений в органах и тканях (напри-

мер, функциональные нарушения желчевыводящих путей или дисфункция). В

неврологии «функциональное» противопоставляется «органическому», то есть тому, что имеет в основе повреждение нервных тканей (нейронов, проводящих путей). В логопедии довольно долго термин «органическое» подразумевал анатомическую аномалию органов, участвующих в речепорождении (Хват-цев М. Е., 1959, Ляпидевский С. С, 1969). В 70-е гг. и по настоящее время термин

«функциональное» применительно к нарушениям звуковой стороны речи означает отсутствие: а) нарушений в строении артикуляционного аппарата и б)

сохранную иннервацию артикуляционного аппарата (Логопедия, 1999).

Последнее условие, ксожалению, носит скорее декларативный, чем опе-

рациональный характер. Ни в неврологической, ни в логопедической научной литературе не приводится достаточно внятной характеристики того, что назы-

вают «сохранностью иннервации артикуляционного аппарата». Само выражение «нарушение иннервации» является достаточно неопределенным по содержанию. В зависимости от позиции автора оно может трактоваться и широко, и узко. В первом случае подразумеваются отклонения в нейромускулярной координации двигательного акта. Во втором — повреждения пирамидного или экстрапирамидного тракта на центральном или периферическом уровне, что сопровождается явлениями пареза (центрального или периферического), атаксии, экстрапирамидного гиперкинеза и дистонии.

Задача диагностировать нарушения иннервации в узком смысле слова (второй вариант) не всегда легкая (при слабо выраженных нарушениях), но практически выполнимая. Верифицировать же первое (то есть наличие «отклонений в нейромускулярной координации двигательного акта») порой крайне затруднительно. В настоящее время отсутствуют данные о возрастных нормах

391

параметров состояния артикуляционного аппарата. Достаточно подробно описаны лишь признаки грубого нарушения иннервации у детей (Семенова К.

А., Мастюкова Е. М., Смуглин М. Я., 1972, Бодалян Л. О., 1975, Мастюкова Е.

М., Ипполитова М. В., 1985). В отношении легких нарушений координационных возможностей и иннервации артикуляционного аппарата в литературе встречается очень много дискуссионных, априорных суждений.

Часто смешиваются явления физиологической незрелости иннервации с патологическими формами иннервационной недостаточности.

Учитывая такое состояние вопроса, в большинстве случаев, например, так называемые «функциональные нарушения звукопроизношсния» правильнее именоватыщиопатическими, то есть имеющими неясные этиологию и механизм.

Вышеописанный вид механизмов, называемых языковыми, фонологичес-

кими или фонематическими, с достаточным основанием можно отнести к фун-

кциональным, так как в их основе лежит несформированность функциональ-

ных образований — фонем и системы фонематических противопоставлений.

8) Возможность негативного влияния интеллектуальной недостаточности

на фонологическое развитие проблематична. Среди умственно отсталых детей,

поданным Г. А. Каше (1957), нарушения звукопроизношсния встречаются в

65% случаев. Сходные показатели приводит Р. И. Лалаева (1988). По данным F. Wilson (1966), это происходит в 53%, В. Schlangern R. Gottsleben (1957) — в 78%

случаев. Тем не менее М. Powers (1971) утверждает, что у основной массы детей

(исключая умственно отсталых) состояние интеллекта играет незначительную роль в происхождении фонологических расстройств. Отчасти такой вывод подкрепляют результаты сравнения вышеприведенных данных о распро-

страненности фонологических нарушений среди детей с ЗПР и умственно отсталых. Сравнение показывает, что распространенность этих нарушений практически не различается в этих двух клинических группах детей, несмотря на значительную разницу в интеллектуальном развитии. Более высокие пока-

затели распространенности фонологических нарушений у детей с интеллекту-

альной недостаточностью можно объяснить тем, что у них часто встречаются

392

состояния резидуально-органического поражения головного мозга. В связи с этим велика вероятность нарушений звукопроизношения церебрально-орга-

нического генеза. Нельзя исключить депрессорного влияния дефицита когни-

тивного ресурса, утяжеляющего эффекты других механизмов и симптоматику фонологического недоразвития. Однако для получения достоверных данных необходимы сопоставительные экспериментальные исследования качественных особенностей фонологических нарушений у детей с разными формами и степенями интеллектуальной недостаточности в сравнении с группой детей,

имеющих нарушения звукопроизношения на фоне интеллектуальной нормы.

прагматической стороны речи

Представления о механизмах лексико-грамматического недоразвития прямо связаны с пониманием закономерностей формирования этой сферы языка. При всем разнообразии гипотез, представленных в главе 1, касающихся механизмов формирования лексико-грамматических способностей, их можно свести к двум базовым позициям. Согласно первой, существует генетически детерминированный синтаксический компонент языковой способности, кото-

рый целиком определяет развитие этой сферы. Другая позиция прдразумевает что формирование языковой компетенции и развитие связной речи прямо зависят от уровня когнитивной зрелости. Приверженцы первой позиции опи-

раются на примеры диссоциации интеллектуального и речевого развития

(Chomsky N., 1962, Gardner H., 1985, Grodzinsky Y., 1986). Сторонники второй

— на экспериментальные данные, свидетельствующие о связи интеллек-

туального и синтаксического развития (PiagetJ., 1962, 1967,Zazzo R., Brunei-J. 1971,1984, SlobinD., 1984). Более подробно эти вопросы обсуждались в главе 1.

Многочисленные клинические наблюдения в психиатрии и патопсихологии свидетельствуют, что при умственной отсталости практически всегда об-

наруживаются нарушения речевого развития, и в наибольшей степени это про-

является в лексико-грамматической сфере (Сухарева Г. Е., 1965, Мнухин С. С,

393

1968, Рубинштейн С. Я., 1979, Исаев Д. Н., 1982, Лалаева Р. И., 1988). Особенно заметно влияние интеллектуальной недостаточности на импрессивную речь.

Нарушение понимания речи и импрессивный дисграмматизм настолько часто сопровождают умственную отсталость, что рассматриваются как дифферен-

циально-диагностический признак отличия первичного недоразвития речи от вторичного.

В психологических и клинических исследованиях у детей с недоразвитием речи довольно регулярно обнаруживались признаки интеллектуальной недо-

статочности (Белова-Давид Р. А., 1969, 1972, Ковалев В. В., Кириченко Е. И., 1970, ГуровецГ. В., 1974, ПереслениЛ. И., ФотековаТ. А., 1993, ФотековаТ. А.| 1994). Это дает основания для предположения о наличии каузальной связи между интеллектуальной и языковой недостаточностью. В связи с этим имеет смысл более подробно рассмотреть исследования, посвященные изучению ре-

чевого развития у детей с интеллектуальной недостаточностью.

Большое количество наблюдений свидетельствует, что развитие речи при умственной отсталости и задержке психического развития, как правило, про-

текает аномально (Парамонова Г., 1973, Симонова И. А., 1974, Слепович Е. С, 1975, Петрова В. Г., 1977, Рубинштейн С. Я., 1979, Соботович Е. Ф., Гопичен-

ко Е. М., 1979, Лалаева Р. И., 1988, BensbergG., SigelmanC, 1976, Rosenberg S., 1982, Becker K.-P, Sovak M., 1981). Так, например, речевая патология обнару-

живалась среди детей с ЗПР, по данным В. А. Ковшикова и Ю. Г. Демьянова

(1967), в 95% случаев, поданным В. А. Ковшикова (1970) — в 75% случаев, по данным Е. В. Мальцевой (1990) — в 39,2% случаев. В последнем исследовании у 32% детей обнаруживались лексико-грамматические нарушения. Г. Н. Рах-

макова (1987) отмечает, что 59,4% обследованных ею детей с задержкой психи-

ческого развития допускали много ошибок при составлении предложений из заданных слов. Большинство исследователей, изучавших синтаксические спо-

собности умственно отсталых, отмечают их значительное отставание от нормы

(Лалаева Р. И., 1988, Lackner J., 1968, McLeavey В. et al., 1982). J. Rondal (1995),

обобщая обширные литературные материалы по изучению речи у умственно

394

отсталых детей, делает вывод о тесной связи MLU (показателя синтаксической зрелости) и «умственного возраста». По вопросу о корреляции речи и интеллекта она же приводит убедительные данные ряда авторов о диссоциации между лексикой, прагматикой, семантикой, синтаксисом (длиной фраз) с одной стороны, и фонологией и морфологией — с другой. Если состояние первой группы перечисленных показателей обычно согласуется с тяжестью ум-

ственной отсталости, то второй — нет. Фонологические нарушения, проблемы морфологического оформления фраз, построения (и понимания) сложных синтаксических конструкций часто выражены значительно тяжелее, чем можно было бы предположить при данной степени интеллектуального снижения.

Тем не менее западные исследователи склонны заключить, что аномалии в развитии указанных речевых характеристик носят скорее количественный, чем качественный характер. Иначе говоря, характер языковых процессов и языко-

вая компетенция находятся в полном согласии с умственным возрастом (Rondal J. А., 1995, Leonard L. В., 1998). Нельзя не отметить, что, поскольку психи-

ческое недоразвитие весьма часто возникает в результате органического поражения головного мозга, во многих случаях остается не вполне ясным, не-

доразвитие речи обусловлено поражением речевых зон головного мозга или влиянием интеллектуальной недостаточности. Весьма вероятно в таких случаях взаимодействия того и другого.

Следует отметить, что есть наблюдения противоположного рода: иногда встречается относительно хорошая сформированность речевых функций при выраженном интеллектуальном дефекте (Rondal J., 1995). В то же время зна-

чительное число детей с недоразвитием речи имеют достаточно сохранные об-

щие интеллектуальные способности. Из приведенных фактов можно сделать вывод, что определенный, минимально необходимый интеллектуальный по-

тенциал — условие обязательное, но недостаточное для полноценного развития лексико-грамматической стороны речи.

Обсуждая данную проблему, оперируя понятием «интеллект», нельзя забы-

вать о его многозначности. Экспериментальные исследования структуры ин-

395

теллектуальных функций свидетельствуют о неоднородности такого образова-

ния, как интеллект (Дружинин В. Н., 1995, Холодная М. А., 1997, Guilford J., 1967, Gardner H., 1983, Undheim J., 1989). Поэтому, изучая связь интеллекта и речи, не вполне корректно оперировать категорией «интеллект» как чем-то качественно единообразным. Следует оговаривать вид когнитивных операций,

которые рассматриваются в качестве показателей зрелости интеллекта в целом,

и способ их диагностики (Лубовский В. И., 1989). Научные исследования и диагностическая практика показывают, что разнообразные тестовые методики диагностики интеллекта содержательно неравноценны (АнастазиА., 1982,

Лубовский В. И., 1989). Если в каких-то экспериментальных исследованиях не удалось получить доказательств функциональной связи когнитивных спо-

собностей и синтаксиса или грамматики, это еще не исключает возможности обнаружить такую связь при использовании других диагностических методик.

Экспериментальные данные разных авторов, приведенные ниже, наглядно подтверждают это.

В ряде исследований были получены результаты, дающие основание пред-

полагать наличие неполноценности образного мышления у детей с SLI. В серии экспериментов изучалось состояние образного мышления, зрительно-про-

странственной памяти, способность к децентрации. Дети с SL1 отставали от здоровых сверстников, но несколько опережали здоровых детей контрольной группы, соответствующих им по показателю MLU (средней длине высказыва-

ния) (Johnston J., Weismer E. S., 1983, Camarata S., Newhoi TM., Rugg В., 1981).

В исследованиях A. Kamhi, H. Catts, L. Koenig, B. Lewis (1984) была обнаружена корреляция между пассивным словарем и качеством выполнения заданий на образное мышление.

L. В. Leonard (1998) приводит данные серии исследований, в которых оценивалось состояние классических показателей (по Ж. Пиаже) сформиро-

ванности логических операций сериации и представлений о сохранении коли-

чества вещества у детей с SLI. Достоверных различий по сравнению со сверст-

никами контрольной группы обнаружено не было. Другой род логических

396

операций тестировался в исследовании О. Masterson, L. Evans, M. Aloia (1993).

Детям предлагались задания типа логических аналогий (например, «телевизор

— глаза, радио — ?»). Дети с SL1 показали результаты достоверно хуже кон-

трольной группы, подобранной по умственному возрасту. В другом исследова-

нии аналогичной группе детей давались логические задачи типа «Как перевезти на другой берег реки волка, козу и капусту». Дети должны были разыграть пра-

вильное решение с помощью игрушечных персонажей. Дети с SL1 также пока-

зали результаты достоверно ниже контрольных (Kamhi A., Gentry В., Mauer D., Gholson В., 1990). Аналогичные результаты были получены при изучении спо-

собности детей с SLI к самостоятельной организации поисковой познаватель-

ной деятельности.

В ряде экспериментов оценивалась способность детей с SLI выдвигать и проверять гипотезы в процессе решения задач на выявление закономерностей.

В большинстве таких исследований дети с SLI справлялись с заданиями хуже здоровых сверстников (Masterson J., 1993, Weismer E. S., 1991, Nelson L., Kamhi A., Apel K., 1987). В тех случаях, когда искомая закономерность была сфор-

мулирована детям заранее в готовом виде и ее нужно было только применить,

дети с SLI справлялись значительно лучше. Отличия от здоровых детей наблю-

дались лишь в заданиях, которые имели комплексный характер.

Суммируя приведенные материалы, можно сделать вывод, что определенные виды логических операций, особенно тех, которые подразумевают оперирова-

ние вербализованными понятиями, у детей с SLI отстают в развитии. Также мож-

но отметить дефицит организации эвристической деятельности, способности к самостоятельному выявлению закономерностей. Таким образом, неполноцен-

ность ряда вышеперечисленных интеллектуальных операций и низкая способ-

ность к организации умственной деятельности могут рассматриваться как веро-

ятные механизмы SLI.

В проведенном нами экспериментальном исследовании интеллектуальных способностей у детей с недоразвитием речи и у здоровых детей были получены неоднозначные результаты. Интеллект оценивался с помощью методики АВМ-

397

WISC, методики «Прогрессивные матрицы Raven» и методики Н. Б. Венгер «Си-

стематизация». В эксперименте участвовали три группы детей: № 1 — дети с моторной алалией (24чел.), № 2 —дети с параалалической формой ТНР (26 чел.) (исключались умственно отсталые дети) и группа № 3 из 20 детей с т. н. «общим недоразвитием речи» (по показателям речевого развития они соответствовали параалалической форме ТНР) из подготовительной речевой группы детского сада. В первых двух группах интеллект исследовался по ABM-WISC и выбо-

рочно по «Прогрессивным матрицам Raven» (19 детей), в 3-й группе — посред-

ством методик «Прогрессивные матрицы Raven» и «Систематизация» Н. Б. Вен-

гер. Кроме того, в качестве контроля с помощью всех перечисленных методик обследовались 30 здоровых детей 6-7 лет. В первых двух группах «Вербальный интеллектуальный показатель» (ВИП) и «Общий интеллектуальный показатель» (ОИП) достоверно отличались от нормы в худшую сторону. «Невербальный ин-

теллектуальный показатель» (НИП) соответствовал норме. В 3-й группе, как в методике Raven, так и в методике «Систематизация» дети с недоразвитием речи показали достоверно более низкие результаты, чем в контрольной группе (Р<

0,001). Показатели выполнения методики Raven во 2-й группе также были достоверно ниже, чем в контрольной группе. Таким образом, из приведенных данных следует, что у детей с недоразвитием речи нарушены некоторые интел-

лектуальные механизмы, относящиеся не только к вербально-логическим способностям, но и определенные виды способностей, причастных к невербаль-

ному интеллекту. В сфере невербальных интеллектуальных способностей дос-

товерно снижена была лишь способность к выполнению перцептивных и логи-

ческих операций с образным материалом в мысленном плане. В заданиях конструктивного типа (например, в кубиках Кооса) дети с недоразвитием речи демонстрируют высокий уровень успешности — высокую норму.

Отдельно следует отметить данные, касающиеся своеобразия структуры интеллектуальных способностей у детей с параалалической ТНР (ПТНР). Из группы детей с ПТНР были выделены две подгруппы:

398

дети с ПТНР, звуковые нарушения у которых соответствовали дисфоне-

тической диспраксии (16 чел.);

дети, чьи звуковые нарушения соответствовал и дисфонологической дис-

праксии (20 чел.).

Профиль структуры интеллекта в этих двух подгруппах оказался существенно различным (рис. 28). Достоверно различались результаты всех вербальных субтестов и двух невербальных — «Недостающие детали» и «Последователь-

ные картинки». Во всех указанных заданиях более высокие результаты полу-

чили дети с параалалическим ТНР, в структуру которого входил синдром дис-

фонетической артикуляторной диспраксии.

В ходе исследования вычислялась корреляция между результатами диагно-

стики интеллектуальных функций и такими экспериментальными показате-

лями развития лексико-грамматической сферы, как дефицит номинативного и глагольного словаря (по данным называния), максимальная длина фраз (в

слогах), которые ребенок способен повторить без ошибок, количество ошибок в тесте «Оценка нормативности грамматически деформированных фраз» и «Исправление грамматически деформированных фраз». У здоровых детей были получены значимые корреляции всех речевых параметров и вербальных интеллектуальных показателей. С невербальными интеллектуальными показателями («Прогрессивные матрицы Raven», «Систематизация») значимо коррелировали только результаты теста «Повторение фраз» (соответственно г

— 0,68 и 0,58). Удетей с недоразвитием речи с невербальными интеллектуальными показателями не коррелировал ни один параметр речевого развития. Удетей с моторной алалией были получены значимые корреляции

(при Р < 0,01) ряда вербальных субтестов ABM-WISC (рис. 29).

399