5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические

патака-натака-патака-...). Результаты оценивались в баллах. Для количе-

ственной оценки степени выраженности нарушений звукопроизношения детям предлагалось повторить скороговорки и чистоговорки двух типов. Шесть из них оценивали парадигматические операции (далее — «параметр П» — выбор и произнесение звуков) и были насыщены артикуляторно сложными звуками:

аффрикатами, фрикативами, сонорами. В большинстве из них систематически чередовались С-Ц, Ч-Щ, Л-Р. Например: «Стоит воз овса, возле воза — овца», «Клара у Вали играла на рояле». В четырех чистоговорках оценивались синтагматические операции (далее «параметр С» — воспроизведение ряда слогов и звуков, автоматизированность переключения в ряду). В них было немало многосложных слов со стечением согласных. Например: «Милиционер остановил велосипедиста», «Сыворотка из-под простокваши». В скороговорках первого типа количественно, в баллах оценивались ошибки в виде замен и смешений звуков (то есть параметр П). В скороговорках второго типа — пропуски и перестановки слогов и, звуков, то есть параметр С.

Все исследованные дети были разделены на 4 группы: 1) дети с показателями произношения звуков на уровне возрастной нормы («норма П») — 52 человека

(27 девочек и 25 мальчиков), 2) дети без нарушений слоговой структуры

(«норма С») — 44 человека (25 девочек и 19 мальчиков), 3) дети с нарушения-

ми звукопроизношения в виде замен или искажений («патология П»), 4) дети с нарушениями слоговой структуры звукопроизношения («патология С»).

На рисунке 24 видно, что, как в группе в целом, так и в подгруппах мальчиков и девочек показатели орального праксиса были хуже в группе «патологии П»,

то есть у тех, кто допускал больше ошибок в первой группе текстов. Различия достигали уровня достоверности (Т-тест, Р< 0,05).

381

Рис. 24. Показатели орального праксиса в группах с нормой и патологией параметра «П»

У мальчиков различия в состоянии орального праксиса были выражены больше, чем у девочек. Эти же показатели в группах «нормы С» и «патологии С» достигали уровня достоверности только у мальчиков. У девочек различий практически не было. Таким образом, только среди мальчиков нарушения слоговой структуры и незрелость синтагматических операций сопровождалась незрелостью орального праксиса (рис. 25).

Рис. 25. Показатели орального праксиса в группах с нормой и патологией параметра «С»

Из 4 проб на артикуляторный праксис («артикуляторный диадохокинез» по К. Yoss, F. Darley, 1974) наиболее информативным было задание на повторение серии слогов ПА-ТА-КА. Как в группах нормы и патологии параметра П, так и в группах нормы и патологии параметра С выявились достоверные различия (рис. 26). Наиболее выраженными эти различия были в группах, различавшихся по состоянию слоговой структуры (параметр С).

Таким образом, приведенные экспериментальные данные подтверждают связь показателей произношения согласных позднего онтогенеза, дифферен-

цированности в произношении парных согласных и слоговой структуры с со-

стоянием артикуляторного и орального праксиса.

Данный вывод подтверждается наличием достоверной корреляции (нели-

нейной) между результатами выполнения теста «ПА-ТА-КА» на артикуляци-

онный праксис и числом ошибок в обеих группах текстов: р — 0,90 для мальчиков ир — 0,72 для девочек. Обнаруженные различия, связанные с

382

полом, могут иметь разные объяснения. Одно из них — некоторое опережение в созревании мозговых структур и артикуляционных функций у девочек (Gesch-wind N., Galaburda A., 1985). Более высокий уровень зрелости предполагает большую степень дифференциации психических функций

(Чуприкова Н. И., 1997). Иначе говоря, на более высокой ступени зрелости праксис разных функциональных уровней диссоциирует.

Группы П

Группы С

Рис. 26. Результаты выполнения теста на артикуляторный праксис в группах с нормой и патологией параметров «П» и «С»

Использовавшиеся нами методики затрагивают относительно низкие уровни артикуляционных механизмов. Оральный праксис лишь косвенно связан с артикуляционным праксисом. Поэтому можно предположить, что по мере совершенствования артикуляционных навыков операциональное обеспечение речевых актов становится более узкоспециализированной,

автономной подсистемой. Ее связь с другими двигательными навыками ослабевает.

Приведенные экспериментальные данные свидетельствуют против устаревшей статической модели, в которой артикуляционные профили

(типовые положения языка и губ, необходимые для достижения нормативного звукового эффекта) рассматривались как эталон нормативности акта артикуляции. Отклонения же от них — как показатели и причины патологии звукопроизношения. Значительно важнее сформированность тонких координационных механизмов и динамических паттернов, связанных с

383

артикуляторным праксисом, от которых зависит эффективность выработки необходимых артикуляционных навыков и их автоматизация.

Особое место среди механизмов нарушений звуковой стороны речи занимает нарушение высшего, III уровня системы артикуляционного праксиса

(рис. 27). Это тот уровень двигательных координации, который управляет совершением действий, приобретших символическое значение. На этом уровне действие приобретает свойства знака. Принадлежность к этому уровню не зависит от исполнительного органа или группы мышц. Н. А. Бернштейн в качестве примеров приводит действия, выполняемые пальцами музыканта,

пальцами пишущего грамотного человека и артикуляторные действия,

выполняемые языком и губами. Возникновение и развитие этого уровня системы праксиса сопровождается снижением вариабельности звуковой структуры слов, снижением контекстуальной зависимости в реализации артикуляторных программ, прогрессом в формировании фонологической системы. Наблюдения за развитием звуковой стороны речи в норме и патологии позволяют предположить, что на этом же уровне формируются устойчивые артикуляторные паттерны, симультанные регуляторные схемы, релевантные словам или словосочетаниям.

Уровень III Уровень топологических схем (фонологический)

Уровень II

Рис. 27. Механизмы вербальной диспраксии

384

Несформированность этого уровня порождает симптоматику, объединя-

ющую фонологические и фонетические нарушения, дисфункции языкового и праксического уровня. Соответствующая клиническая картина в главе 4 была описана в рамках синдрома «вербальной диспраксии», встречающегося почти исключительно у детей с моторной алалией. Полиморфные, нерегулярные звуковые замены и смешения позволяют сделать вывод о нарушении избирательности фонемного выбора при фонологическом программировании слов. Наблюдающиеся при этом звуковые ошибки с одинаковой вероятностью затрагивают разные фонетические группы звуков. С другой стороны, эти феномены вербальной диспраксии практически всегда сопровождаются симптомами, свойственными артикуляторной диспраксии: обилием звуков-

субститутов, не адекватных возрасту ребенка, значительными трудностями переключения с одной артикуляции на другую в сложных по слоговой струк-

туре словах. Это, на наш взгляд, доказывает функциональную и структурную близость церебрального субстрата, стоящего за этой феноменологией. Это корковые центры кинестетического и кинетического (динамического) арти-

куляторного праксиса.

Как отмечалось выше, дети с вербальной диспраксией обычно не испытывают затруднений в различении и распознавании звуков как изолированно, так и в потоке речи. Иначе говоря, налицо диссоциация навыков фонологического программирования и фонологического декодирования. Это порождает вопрос: можно ли считать языковыми нарушения, которые ограничиваются только экспрессивным уровнем речи?

Если на него ответить положительно, то придется признать, что семиотическая подсистема ФСЯР имеет два автономных уровня:

экспрессивный и импрессивный. Или, выражаясь иначе, сушествуют две ментальные языковые системы: экспрессивная и импрессивная. Такую точку зрения поддерживает, например, В. Б. Касевич (1988).

3) Сенсорные (перцептивные) нарушения. Говоря о перцептивных механизмах HP, целесообразно различать несколько уровней дисфункции:

385

а) Собственно сенсорный уровень, то есть нарушения тонального слуха (периферическая и сенсоневральная тугоухость), что приводит к специфическимнарушениям развития речи, являющимся предметом изучения в сурдопедагогике. Как известно, нарушения остроты слуха приводят к недоразвитию, преждевсего, звуковой стороны речи. Но, кроме того, как полагают некоторые авторы, они тормозят и развитие лексико-грамматической сферы (Pay Ф. Ф., Нейман Л. В., БельтюковВ.И., 1961, БоскисР. М., 1963).

Согласно ихточкезрения, последнее происходит потому, что нарушение распознавания фонетических ифонематических дифференциальных признаков аффиксов (окончаний, приставок, суффиксов) тормозит формирование морфологической системы. В соответствующей литературе они подробно описаны, что позволяет опуститьих здесь. Имеются данные о наличии связи между минимальными нарушениями слуховой функции, возникшими после перенесенного отита, и отклонениями в фонологическом развитии (Shriberg L, Kvviatkowski J., 1982).

б)Первично-гностический уровень нарушения — первичные нарушения слухоречевого гнозиса, «фонематического слуха» (Лурия А. Р., 1962), или,

точнее, фонематического восприятия. Дисфункции этого рода приводят к неспособности распознавать отдельные звуки речи и звукокомплексы и сопровождаютсярезким снижением способности к образованию условных связей между звуковыми образами и их значением (Трауготт Н. Н., Кайданова С. И., 1966). Подобные явления наблюдаются у детей с сенсорной алалией

(Логопедия, 1999).

в) Вторично-гностический уровень — вторичные избирательные нарушенияфонематического восприятия (Бельтюков В. И., 1977). Смысл термина «фонематическое восприятие» представляется относительно ясным,

но терминологически не вполне корректным. Объектом восприятия, по-

видимому, являются не фонемы, а звуки речи, то есть «фоны». Следовательно,

более адекватноотражающим это содержание был бы термин «фонетическое восприятие». Темне менее первый из двух приведенных терминов прочно

386

вошел в практическийобиход, и мы будем пользоваться им в дальнейшем.

Сущность этих механизмов прямо связана с интегративной природой фонем,

которые включают какакустические, так и артикуляторные дифференциальные признаки (Бельтюков В. И., 1977, Бондарко Л. В., 1981, 1998). Следовательно,

психофизиологической основой онтогенеза фонологической системы является интеграция акустического и кинестетического анализаторов. Акустический и кинестетический образы звуков речи, взаимодополняя друг друга, ассоциирутся вместе и порождают единое (по-видимому, надмодальное, по: Л. А. Чистовпч, 1976) пространство признаков. В тех случаях, когда один из этих двух образов оказываетсядеформированным, страдает и дифференцированность соответствующих фонем. Чаще всего длительное существование дефектной артикулемы приводитк формированию искаженного кинестетического образа соответствующего звука, который, в свою очередь, лишает релевантную фонему части дифференциальных признаков или наделяет ее атипичными признаками, не включенными в систему фонологических противопоставлений данного языка. Однако количество дифференциальных признаков фонем избыточно, что позволяет различать их, даже опираясь на неполный список этих признаков. Это и происходит при оптимальном балансе взаимодействия акустической и кинестетической подсистем. При неполноценности слухоартикуляторной интеграции дефектный кинестетический образ оказывает интерферирующее влияние на первично сохранный акустический образ.

Именно этим, вероятно, объясняется тот факт, что далеко не у всех детей дефектное звукопроизношение приводит к вторичному нарушению фонематического восприятия. В школьном возрасте неполноценность межанализаторной интеграции явственно проявляется при овладении ребенком навыками письма, приводя к дисграфическим ошибкам (КорневА. Н., 1995,

1997).

Диагностировать это нарушение в раннем возрасте очень затруднительно из-

за психической незрелости ребенка, а в дошкольном возрасте уже трудно

387

дифференцировать первичные нарушения фонематического восприятия от вторичных.

г) Теоретически возможна, как считают М. Morley (1972) и В. И.

Бельтюков (1961), первичная парциальная дисфункция «фонематического восприятия», то есть нарушение дифференцированного восприятия узкой группы фонем при сохранном тональном слухе. Подобное нарушение, по их мнению, должно было бы расстроить фонологическое развитие ребенка. И,

хотя такая связь экспериментально не доказана, во многих описаниях фонологических расстройств на нее ссылаются как на реально существующую.

Основываясь на этой гипотезе, объясняют механизмы звуковых замен и строят классификации форм дисла-лии Савченко М. А. (1969), Токарева О. А. (1969),

Гриншпун Б. М. (1989), Becker K.-R, Sovak M., (1981). F. Waldman (1978) в

своем экспериментальном исследовании детей с функциональными нарушениями звукопроизношения не обнаружил значимой корреляции между способностью к слуховому различению фонем и качеством их артикуляции. По мнению D. Sherman и A. Geith (1967), данный вопрос остается открытым.

4) В практике довольно часто встречается сочетание сенсорных и моторных механизмов.

Один из примеров таких расстройств — вторичное нарушение фонемати-

ческого восприятия у детей с нарушениями звукопроизношения. Достаточно часто в этих случаях отмечается такой недостаток, как дефицит слухового са-

моконтроля и слухового внимания. Убедительным является предположение,

что в сочетании оба механизма приводят к более стойким дефектам звукопро-

изношения (Бельтюков В. И., 1977, Лопатина Л. В., 1966, Логопедия, 1999).

Однако достоверность наличия такой связи требует экспериментального под-

тверждения.

5)Фонематические или фонологические, то есть языковые, механизмы. В ло-

гопедии существует и другая, лингвистическая точка зрения на механизмы на-

рушений, феноменологически похожих (или идентичных) тем, что были опи-

саны выше. В этом случае смешения фонем (точнее, соответствующих

388

имфонов) рассматриваются как признак недостаточной сформированности, не-

доразвития семиотической системы фонологических противопоставлений

(Левина Р. Е., 1968, Pay Ф. Ф., 1968, Логопедия, 1999). Гипотеза о фонематических или фонологических, то есть языковых механизмах нарушений формирования звуковой стороны речи принимается на основании критериев исключения и отчасти — особенностей симптоматики. Под критериями исключения здесь подразумевается отсутствие явных, видимых нарушений артикуляционной моторики и снижения остроты слуха. К

особенностям симптоматики следует отнести доминирование замен артикуляторно освоенных ребенком звуков и наличие смешений звуков. Если преобладают смешения звуков, делается заключение о несформированности

«фонематического слуха» или «фонематических представлений» (Каше Г. А., 1965, Фомичева М.Ф., 1989). Прямых доказательств обычно не приводится.

Подобные версии о механизмах в таком случае остаются не более чем предположением (Bernthal J., Bankson N., 1988).

6) Малые анатомические аномалии артикуляторных органов и зубочелюст-ного аппарата.

В логопедии существует давно сформировавшаяся гипотеза о влиянии малых анатомических аномалий артикуляторных органов и зубочелюстного ап-

парата на формирование звукопроизношения. К ним относят аномалии прикуса,

отсутствие некоторых зубов, укорочение подъязычной уздечки, высокий свод твердого нѐба (так называемое «готическое нѐбо»), аномалии строения языка

(макроили микроглосия). В связи с этим выделяются так называемые механическиедислалии(ПравдинаО. В., 1973, Волкова Л. С, Шаховская С. Н., 1999). Указанные аномалии рассматриваются как причины нарушений звуко-

произношения лишь на основании их сосуществования в ряде случаев с нару-

шениями звукопроизношения. Однако есть много свидетельств высокой сте-

пени гибкости и приспособляемости артикуляторной системы, которая позволяет выработать навыки нормативного произношения даже при довольно грубых дефектах артикуляторных органов (Правдина О. В., 1973, Панов М. В.,

389

1967, Becker K.-R, Sovak M., 1981, Бернштейн Н. А., 1990). Как отмечают почти все цитированные авторы, в логопедии часто преувеличивают значение анатомических аномалий в патогенезе нарушений звукопроизношения. Серия экспериментальных исследований показала, что перечисленные аномалии в разной степени ответственны за нарушение формирования произносительных навыков. Среди разных форм аномалий прикуса детей и взрослых с дефектным произношением чаще, чем в норме, встречался открытый прикус (Bernstein М., 1954). В то же время J. Sutelny, J. Mestre, J. Subtelny (1964) установили, что не менее часто аномалии прикуса или расположения зубов обнаруживаются и у людей с нормальным звукопроизношением. В исследовании Fairbanks G., Bebout В. (1950) не было получено достоверных подтверждений связи особенностей строения языка и качества звукопроизношения. Специальное исследование на 1000 испытуемых было посвящено изучению связи укорочения подъязычной уздечки и овладения звукопроизношением (МсЕпе-ry E., Gaines F., 1941). Они не нашли убедительных доказательств причинной связи укороченной уздечки и нарушений звукопроизношения. Сходные резуль-

таты были получены и в другом, менее масштабном исследовании (на 40 ис-

пытуемых) (Fletcher S., Meldrum J., 1968). Все вышеприведенные данные по-

зволяют предполагать, что малые аномалии строения зубочелюстного аппарата являются лишь условно патологическим фактором. Формирование произно-

сительных навыков в конечном счете, вероятно, зависит от зрелости и инди-

видуальной пластичности функциональной системы артикуляторного праксиса и системы слухо-артикуляторной интеграции, способствующей подстройке ар-

тикуляторных механизмов для достижения оптимального звукового эффекта.

Исключение, вероятно, составляют лишь крайние по степени выраженности аномалии. Например, крайне короткая (практически отсутствующая) подъя-

зычная уздечка, практически иммобилизирующая кончик языка.

7) «Функциональные нарушения» и их механизмы.

Сначала необходимо проанализировать само понятие и термин «функцио-

нальные нарушения». По существу, от трактовки этого клинического понятия

390