5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические

субсистемы усиливает негативные эффекты, обусловленные функциональной слабостью другой субсистемы.

Например, незрелость артикуляторного праксиса, существующая у ребенка в изолированной форме, может явно не проявиться в онтогенезе речевого поведения. Достаточно эффективно функционирующая система слухового,

фонетического контроля мобилизует его на активный поиск достижения не-

обходимого звукового эффекта. Иногда это происходит даже посредством атипичных артикуляторных движений. При сочетании же вышеуказанного недостатка с нарушением слухового внимания, неполноценностью фонетического восприятия формирование звуковой стороны речи будет,

вероятнее всего, протекать аномально. Аналогичный результат можно наблюдать не столько вследствие функциональной слабости слухоречевой субсистемы, сколько из-за общей инактивности, слабости самоконтроля,

низкой мотивации в отношении достижения правильной речи (например, при интеллектуальной недостаточности у ребенка). В обоих примерах слабость обратной связи, слухового самоконтроля (то есть обратной афферентации в терминологии П. К. Анохина) усугубляет эффекты незрелости артикуляторного праксиса.

В других случаях дефицит языковой способности может привести к задерж-

ке лексико-грамматического развития, то есть легкому, временному запазды-

ванию в освоении некоторых сложных грамматических категорий. В сочета-

нии же с общим снижением когнитивного ресурса (например, при задержке психического развития) этот же недостаток оказывается причиной лексико-

грамматического недоразвития со стойкими грубыми аграмматизмами. Ана-

логичные примеры можно обнаружить в случаях приобретенной патологии у взрослых. Их приводит И. М. Тонконогий в коллективной монографии, посвя-

щенной приложению системного подхода в психиатрии. Например, при зри-

тельной агнозии сопутствующее расстройство оперативной памяти и процесса принятия решения может значительно утяжелять агностические симптомы

(Волков П. П., 1976).

371

Возможны и противоположные ситуации. Например, высокий интеллекту-

альный потенциал и когнитивный ресурс содействуют более успешной ком-

пенсации недоразвития речи, что хорошо известно практикующим логопедам.

8.1.1. Механизмы нарушений звуковой стороны речи

В литературе по данному вопросу рассматриваются шесть видов механизмов,

ответственных за нарушения звуковой стороны речи (Ляпидевский С. С, 1969,

Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В., 1985, Логопедия, 1999, Morley M., 1972, Bernthal J., Bankson N.,.1988):

1)нарушения иннервации артикуляторных органов (то есть неврологический механизм);

2)несформированность артикуляционного праксиса;

3)сенсорные (перцептивные) нарушения;

4)сочетание сенсорных и моторных механизмов;

5)фонематические или фонологические, то есть языковые механизмы;

6)малые анатомические аномалии артикуляторных органов и зубочелюст-

ного аппарата- 7)«функциональные нарушения»;

8)влияние интеллектуальной недостаточности.

1) Нарушения иннервации артикуляторных органов как возможный механизм нарушений звукопроизношения обсуждаются почти регулярно во всех исследованиях, посвященных этим речевым расстройствам. Однако нельзя не отметить, что «нарушение иннервации» как клиническое понятие в научной литературе трактуется очень широко и не всегда определенно. Поэтому есть необходимость сразу оговорить интерпретацию этого термина в данной книге.

С нашей точки зрения, это клиническое понятие правомерно исполь: зовать в случаях достаточно грубых нарушений элементарных форм нервной регуляции мышечных сокращений. Это относится к таким параметрам, как сократительные возможности (совершение движений в полном объеме), мы-

372

шечный тонус (включая сохранение оптимального баланса тонуса мышц-аго-

нистов и антагонистов), способность произвольно совершать движения. Все,

что относится к действиям, то есть произвольным, целенаправленным двигательным актам, на основе которых формируются двигательные навыки,

следует обозначать как нарушения высших корковых функций (ВКФ). Расстрой-

ства неврологического уровня включают такие синдромы, как паралич, парез,

дискинезия, гиперкинезы, атаксия и т. п. К расстройствам ВКФ относятся апраксии, диспраксии, агнозии и т. п. (Лурия А. Р., 1969, 1975, Бернштейн Н.А.,

1990).

Фонационный аппарат представляет собой сложноорганизованную систему,

включающую большое количество групп мышц гортани, глотки, языка, губ.

Теоретически нарушение иннервации даже одной из мышц может привести к каким-то недостаткам в звуковых характеристиках акта фонации. Однако такое предположение будет ошибочным. Следует принять во внимание, что этот комплексный «орган», как и любая функциональная самоорганизующаяся си-

стема, имеет достаточную степень гибкости, мобильности, адаптивности, чтобы сохранить рабочие свойства даже при возникновении каких-то сбоев в одном из своих звеньев. Это происходит даже при приобретенных нарушениях уже завершившей свое созревание артикуляционной моторики. Тем более степень пластичности, компенсаторные резервы высоки в формирующейся в процессе онтогенеза системе артикуляторных органов (Винарская Е. Н., Пулатов А. М., 1989, Бернштейн Н. А., 1990, BernthalJ., Bankson N.. 1988, Thelen E., 1991).

Однако серьезных клинических исследований поданному вопросу очень мало.

Большая часть из существующих работ посвящена тяжелым формам патологии у детей с детским церебральным параличом (Панченко И. И., 1975, Панченко И.

И., Щербакова Л. А., 1975, Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В., 1985).

Нарушения звукопроизношения при этом заболевании практически всегда наблюдаются на фоне явлений пареза, паралича, экстрапирамидной дис-

кинезии, хореоатетоза или мозжечковой атаксии. Часть из них соответствует классическим критериям дизартрии. Другие же имеют иную природу. В каче-

373

стве одного из вероятных механизмов называется артикуляционная диспраксия

(Логопедия, 1999). Таким образом, даже при столь тяжелых неврологических дисфункциях далеко не все нарушения звуковой стороны речи объясняются

«нарушениями иннервации артикуляционных органов». Последнее словосо-

четание неслучайно взято в кавычки. В логопедической литературе оно исполь-

зуется как своеобразная метафора. Во многих педагогических работах любая неврологическая симптоматика рассматривается как потенциальная причина нарушений звукопроизношения. При этом в один ряд ставятся такие неравно-

ценные по тяжести симптомы, как асимметрия носогубных складок, девиация языка, «моторное беспокойство языка», явления пирамидной недостаточности

(симптом Бабинского, хоботковый рефлекс и т. п.), быстро наступающий циа-

ноз кончика языка, спастичность и гипертонус языка (Соботович Е. Ф., 1970,

СизоваЭ.Я., МакароваЭ. К., 1979, Логопедия, 1999). Некоторые авторы вэтот ряд включают и затруднения при выполнении проб на оральный праксис (Ло-

гопедия, 1999). По существу, не выработано общепринятых критериев решения вопроса отом, какие неврологические синдромы достоверно являются причиной отклонений в формировании звуковой стороны речи, а какие носятлишь сопутствующий характер. Нелишним в этом случае будет напомнить известный принцип в теории каузальности: «post hoc — поп propter hoc». Дефицит необходимой информации клинического характера обусловлен тем, что явле-

ния резидуальнои неврологической недостаточности у детей фактически не были объектом специального клинического исследования.

Анализ результатов неврологического обследования детей наших экспери-

ментальных групп и данных, которые приводят другие авторы в отношении детей с разными типами патологии, свидетельствует о том, что примерно такая же неврологическая симптоматика и микросимптоматика приблизительно с такой же частотой наблюдаются как при HP, так и при «минимальной мозговой дисфункции», задержках психического развития (Тржесоглава 3., 1986,

Марковская И. Ф., 1993). Во всех этих клинических группах аналогичная сим-

птоматика иногда сопровождается речевыми расстройствами, в других же слу-

374

чаях — нет. Следовательно, безосновательно приписывать этим проявлениям резидуальнои неврологической недостаточности ведущую каузальную роль при всех нарушениях звукопроизношения. Надежным основанием для такого за-

ключения может быть сочетание двух условий: а) наличие симптомов наруше-

ния сократительной способности артикуляционных мышц (гипертония или атония, ограничение объема как произвольных, так и непроизвольных движе-

ний) и/или явления дискинезии (хореоатетоз или атаксия), и б) тотальный,

неизбирательный характер искажения звуковых характеристик речи. Последнее условие требует уточнения и разъяснения.

Чаще всего неврологическую микросимптоматику имплицитно относят к проявлениям пирамидной или экстрапирамидной недостаточности. Этот уро-

вень иннервации движений обеспечивает поддержание оптимального мышеч-

ного тонуса, сократительную способность мышц, совершение произвольных движений в полном объеме. Все это является фоновым уровнем в регуляции артикуляционных действий (уровни В и С1 по Бернштейну Н. А., 1990). Фор-

мирование же так называемой «формулы артикуляционного действия» проис-

ходит на более высоких уровнях (С2, D и Е) с участием вторичных зон корко-

вых моторных центров (нижние отделы премоторной зоны и постцентральная извилина). Именно здесь, по-видимому, создаются микропрограммы, реле-

вантные артикулемам и моторные программы слов и словосочетаний. Следо-

вательно, нарушения нервной регуляции уровня В и О будут недифференци-

рованно затрагивать все моторные компоненты речи, обеспечивающие как интонационно-мелодическую окраску речи, так и произношение гласных и согласных. Нарушения этого уровня не могут избирательно затрагивать одни движения и не влиять на другие, так как в них участвуют одни и те же мышцы.

Избирательность нарушения звуковых характеристик речи означает, что дис-

функция при надлежит более высокому уровню иннервации, который относится к высшим психическим функциям (гнозису и праксису). Малоправдоподобны предположения некоторых авторов (СизоваЭ.Я., МакароваЭ. К., 1979) отом,

что у детей с резидуально-органическими поражениями головного мозга и т. н.

375

«стертой дизартрией» может избирательно страдать сократительная способ-

ность отдельных мышечных пучков. Это невозможно потому, что иннервация большинства артикуляционных мышц имеет двусторонний характер (то есть обеспечивается обоими полушариями) (Винарская Е. Н., ПулатовА. М., 1989).

Поэтому очаговое поражение моторных центров одного полушария компен-

сируется за счет второго полушария. Наличие же зеркальных очагов поражения в обоих полушариях, совпадающих по локализации, весьма маловероятно и пока не доказано.

Только в тех случаях, когда в той или иной степени нарушены все звуковые характеристики сегментарного и супрасегментарного уровня, имеются доста-

точные основания объяснять это неврологическими механизмами. Именно такое расстройство соответствует классическому понятию «дизартрия» (Винар-

ская Е. Н., 1971,1982, Винарская Е. Н., ПулатовА. М., 1989, Мастюкова Е. М.,

Ипполитова М. В., 1985, Morley M, 1972). Неврологический субстрат и кли-

ническая симптоматикадизартрий (псевдобульбарной, подкорковой, мозжеч-

ковой) и дизартрии развития описаны в литературе весьма подробно в работах вышеперечисленных авторов.

2) Несформирован ноешь артикуляционного праксиса. Как известно, необхо-

димым условием для реализации высказываний в звуковой форме является способность к произвольной тонкой, целенаправленной координации арти-

куляционных мышц. В процессе овладения звукопроизношением должны сформироваться и автоматизироваться моторные программы, релевантные фо-

нологическим единицам или их сочетаниям (слогу, слову и т. д.). Далее эти про-

граммы должны приобрести топологические свойства, присущие только сим-

волическим действиям (Бернштейн Н. А., 1990). Иначе говоря, центральное место в так называемой «артикуляционной базе» речи занимает многоуровне-

вая система артикуляционного праксиса, описанная в главе 1. На протяжении среднего периода речевого онтогенеза все три уровня артикуляционного прак-

сиса достигают зрелости, что обеспечивает возможность образования инвари-

антных схем артикуляционных действий (то есть артикулем) и моторных мак-

376

ропрограмм, соответствующих фонетическому слову или синтагме. В случаях отклонения в речевом развитии имеет место асинхрония в созревании этой трехуровневой системы. При избирательной дисфункции или незрелости од-

ного из уровней системы артикуляционного праксиса наблюдаются соответ-

ствующие фонетические или фонологические нарушения (Kornev А. N.. 1993,

2000).

При дисфункции уровня 1 страдает точность совершения артикуляционных действий, их пространственные характеристики (рис. 21). Имеется в виду про-

странство резонаторных полостей и в первую очередь— полости рта. В про-

цессе становления артикуляционного действия (артикулемы) уровень I, по-

видимому, дважды становится ведущим. Первый раз — в самом начале вы-

работки нужного комплекса движений и их пространственной координации.

Второй раз — на завершающем этапе уточнения тонких произносительных и звуковых характеристик и их автоматизации. Поэтому неполноценность этого уровня артикуляционного праксиса иногда может проявляться довольно рано.

Уже первые приблизительные артикуляции нового осваиваемого звука у неко-

торых детей имеют ненужные призвуки, от которых ребенок долго не может избавиться. Артикуляционные и звуковые характеристики остаются вариабельными, нестабильными.

Уровень III Уровень топологических схем (фонологический)

Уровень II

Пространственные координации Артикуляторных движений

Рис. 21. Механизмы дисфонетической артикуляторной диспраксии.

377

В других случаях (менее грубых) неполноценность этого уровня проявляется лишь на завершающем этапе уточнения и автоматизации артикулемы. На этом этапе важную роль играют слуховой контроль и слухоартикуляторные координации. При недостаточности как кинестетических коррекций этого уровня, так и слуховых коррекций ребенок перестает замечать недостатки своего произношения. В такой ситуации происходит системное сан-

кционирование (по П. К.Анохину) дефектной артикуляции и она автомати-

зируется. Уровень I становится фоновым, и спонтанное исправление дефекта делается маловероятным.

Например, при межзубном сигматизме кончик языка при произнесении С и 3

несколько больше необходимого продвигается вперед, занимая положение между зубами. В результате, например, звуки С и 3 (а иногда еще Ш и Щ) при-

обретают необычный призвук, напоминающий английский звук [ТН]. Иногда при произнесении тех же звуков недостаточно поднимаются края языка, кото-

рые должны быть прижаты к верхним зубам. Вследствие этого струя воздуха проходит в пространстве между щеками и языком (с одной или с двух сторон).

С и 3 в этом случае приобретают характерный хлюпающий призвук. Эти явле-

ния были подробно изучены и описаны Э. Я. Сизовой (1978). Иначе говоря,

общая конфигурация движения позволяет произнести звуки близко к норма-

тивным, что делает их узнаваемыми, но недостаточно точными фонетически.

Именно фонетическая близость полученного звука к нормативным звукам тор-

мозит у детей поиск более точной артикуляции. Недостаток слухового внима-

ния к собственному произношению, неполноценность слухоартикуляторной межанализаторной интеграции увеличивает стойкость подобных дефектов.

При дисфункции II уровня системы артикуляционного праксиса могут на-

блюдаться 2 ряда симптомов, в зависимости от преобладания недостаточности кинестетических или динамических компонентов этого уровня (рис. 22). При незрелости или дисфункции кинестетического артикуляционного праксиса страдает формирование координационных программ артикуляции отдельных звуков (или, что вероятнее, слогов) на основе ансамбля движений разных групп

378

мышц, симультанно участвующих в создании нужного звукового эффекта. На основе операций кинестетического сенсорного синтеза и обратной кинесте-

тической афферентации формируется акцептор действия, то есть образ-схема совокупного комплекса движений разных групп мышц. Этот кинестетический образ-схема становится инвариантой, прототипом артикуляторного действия,

релевантным фонеме. Поэтому нарушения координации этого уровня могут тормозить формирование и дифференцировку фонологической системы в це-

лом. Система фонологических противопоставлений остается упрощенной, с

сохранением дольше обычного ранних звуков-субститутов. В этих случаях на фонетические характеристики речи оказывают влияние по меньшей мере два ряда факторов: ограниченная способность к артикулированию сложных звуков и незрелость фонологической системы.

Уровень III Уровень топологических схем (фонологический)

Уровень II

Пространственные координации Артикуляторных движений

Рис. 22. Механизмы дисфонологической артикуляторной диспраксии

При незрелости динамического артикуляционного праксиса главным об-

разом страдает слоговая структура слов (рис. 23). Дети длительное время используют упрощенные слоговые конструкции, при попытках произнесения сложных слоговых конструкций пропускают слоги, допускают их перестанов-

ки. По-видимому, в таких случаях у детей имеют место более тяжелые наруше-

379

ния артикуляционного праксиса и этот фактор является главенствующим в фонетических нарушениях.

Уровень III Уровень топологических схем (фонологический)

Уровень II

Пространственные координации Артикуляторных движений

Рис. 23. Механизмы динамической артикуляторной диспраксии

По нашим наблюдениям, фонетические нарушения второго типа, наблю-

дающиеся при дисфонологической артикуляционной диспраксии (связанные с неполноценностью кинестетического праксиса), довольно часто встречаются в изолированной форме, без нарушений слоговой структуры. В тех случаях, когда имеются нарушения слоговой структуры, как правило, им сопутствуют и нарушения второго типа. В изолированной форме нарушения слоговой струк-

туры встречаются крайне редко.

Для получения экспериментального подтверждения ведущей роли диспрак-

сических механизмов при вышеописанных видах нарушений звукопроизно-

шения нами было предпринято исследование. Под нашим руководством Н. А.

Логиновской был проведен эксперимент. В нем участвовало 74 ребенка 4 лет —

4 лет 11 месяцев с нарушениями звукопроизношения и без них. Проводились следующие нейропсихологические исследования: оценивался оральный праксис, кинестетический и динамический пальцевой праксис, артику-

ляционный праксис с помощью пробы «Артикуляционный диадохокинез»

(скорость повторения слогов па-па-па..., та-та-та-..., та-та-та-.., и серии слогов

380