5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические

организации интеллектуально-мнестической деятельности. Со значительным опозданием происходило у многих из них формирование категориального мышления. Это проявлялось даже в тех заданиях, которые не требовали использования вербализованных обобщающих понятий.

Второй ряд эффектов связан с изменением в школьном возрасте формы и содержания социальных интеракций ребенка. В наибольшей степени это от-

носится к учебному процессу и социальному статусу ребенка в школьной сис-

теме. Как известно, в школьный период жизни ребенку особенно важно чув-

ствовать себя успешным, социально компетентным (Эриксон Э., 1996). В этот период жизни социальная среда предъявляет значительно более высокие тре-

бования к коммуникативно-речевым способностям. От этого существенно за-

висит рейтинг ребенка в школьном микросоциуме. У детей с HP он обычно невысок, а в ряде случаев — крайне низок.

Явления вторичного недоразвития высших психических функций (ВПФ)

как научная проблема на теоретическом уровне обсуждаются с момента их описания Л. С. Выготским. Практически во всех исследованиях, посвященных детям с отклонениями в развитии, эта тема затрагивается. Не составляют исключения и дети с недоразвитием речи (Левина Р. Е., 1951, 1968, Белова-Давид Р. А., 1969, 1972, Ковалев В. В., Кириченко Е. И., 1970, Гуровец Г. В., 1974,

Гуровец Г. В., 1975, Давидович Л. Р., 1975, 1980, Переслени Л. И., Фотекова Т.

А., 1993, ФотековаТ. А., 1994, Власенко И. Т., 1990). В рамках проблемы вторичного недоразвития ВПФ обсуждаются два ряда феноменов:

межсистемные и внутрисистемные. Как пример межсистемных негативных феноменов часто приводится влияние недоразвития речи на формирование интеллектуальных способностей. Или наоборот — влияние интеллектуальной недостаточности на развитие речи. Предполагаемые внутрисистемные негативные влияния рассматриваются как причина вторичного недоразвития определенных речевых функций вследствие первичного недоразвития других.

Например, несформированность фонематического восприятия у детей нередко возникает как следствие влияния стойких дефектов звукопроизношения и

351

дефектных артикуляторно-кинестетических; образов на сенсорное звено речевого анализатора (Бельтюков В. И., 1977).

В большинстве цитированных выше исследований, посвященных взаимо-

отношению речи и интеллекта, отсутствует экспериментальная база, необхо-

димая для обоснования вторичности или первичности обнаруженных симпто-

мов интеллектуальной недостаточности. Вторичность негрубых недостатков категориального, вербально-логического мышления обосновывается аксиома-

тически, то есть a priori, на основании известных теорий Л. С. Выготского и Ж.

Пиаже о взаимоотношения мышления и речи в онтогенезе. Наши исследования показали, что вышеописанное допущение далеко не всегда верно. В главе 8

будет приведен материал, свидетельствующий о мозаичности интеллекту-

альных недостатков. Нередко сохранными оказываются те интеллектуальные способности, которые теоретически считаются связанными с развитием речи и,

казалось бы, должны страдать при HP.

В такой же мере преувеличена достоверность логических построений, «обо-

сновывающих» вторичность (внутрисистемную) происхождения ряда недостат-

ков в сфере языка и речи. Подобная аргументация обычно апеллирует к теоре-

тическому «принципу системности» Р. Е. Левиной, лежащему, согласно ее концепции, в основе онтогенеза языка и речи. В ее понимании языковые сред-

ства в онтогенезе функционально взаимосвязаны друг с другом так же, как уров-

ни языка иерархически связаны в рамках системы языка. Иначе говоря, при этом смешиваются понятия «функциональной системы» и «категориальной системы» или «семиотической системы», что неправомерно. Более подробно данный вопрос обсуждается в главе 8. Наши экспериментальные данные зна-

чительно чаще демонстрируют диссоциацию между нарушениями в разных звеньях ФСЯР, что скорее ассоциируется с первичной автономностью их не-

доразвития. Среди достоверно вторичных по происхождению лингвопатоло-

гических феноменов с большой долей уверенности можно назвать нарушение формирования метаязыковых способностей, редукцию синтаксической струк-

туры высказываний и текстов, дефицит категориальной лексики. Но даже и в

352

этих случаях механизм недоразвития носит обычно сложный характер. Опре-

деленную роль в формировании указанных симптомов может играть когни-

тивная недостаточность (сопутствующая), имеющая первичный генез.

Компенсаторные перестройки у детей с HP выражаются в качественном усложнении, в новообразованиях в той или иной сфере психики, которые пе-

реводят их на онтогенетически более высокую ступень развития, приближая к норме. Компенсаторные перестройки затрагивают разные сферы: речевую,

когнитивную, эмоционально-волевую, поведенческую и др. Однако степень выраженности этих перестроек может очень различаться в каждой из перечис-

ленныхсфер, что нередко формирует своеобразную дисгармонию даже удетей,

в целом адаптированных. Например, по нашим наблюдениям, черты эмоцио-

нально-волевой незрелости сохраняются и тогда, когда полностью компенси-

ровался речевой дефект. Это же может относиться и когнитивным функциям.

Логичен вопрос: «В чем же заключается различие между феноменологией естественного, но отклоняющегося развития от того, что мы называем явле-

ниями компенсации?» В обоих случаях мы наблюдаем движение вперед,

расширение определенных функциональных возможностей, рост способностей.

Однако в первом случае степень отличия по ряду психических и речевых пока-

зателей развития ребенка от нормы данного возраста не уменьшается, а часто даже увеличивается. Последнее происходит в связи с постепенным падением

«цены возраста», то есть закономерным снижением темпов психического раз-

вития. Например, ребенок 4 лет, страдающий тотальным недоразвитием речи,

отстает от здоровых сверстников на 1,5—2 года. Тот же ребенок (если он не по-

лучил коррекционной помощи) в семилетнем возрасте отстает от сверстников уже на 3—3,5 года. В 10 лет по показателям связной речи, синтаксическим ха-

рактеристикам, звукопроизношению (при тех же условиях) отставание может достигать 4—5 лет. Если мы вычтем из биологического возраста во всех трех примерах величину отставания в развитии речи, выраженную в годах, то полу-

чим «возраст речевого развития» в трех точках онтогенеза. Этим точкам будет соответствовать возраст 2—2,5 года, 3,5—4 года и 5—6 лет. Таким образом, дви-

353

жение вперед, развитие происходит, а разрыв по сравнению с нормой увеличи-

вается. При наличии же процессов компенсации этот разрыв будет постепенно сокращаться, приближая ребенка к показателям нормы данного возраста.

Таким образом, истинным показателем эффективности коррекционной работы

(Дк) является общее продвижение ребенка в развитии (Д0) минус спонтанное развитие (Дс), которое обычно происходит у детей данного возраста за со-

ответствующий отрезок времени и без коррекционной помощи. Это может быть представлено в виде соответствующей формулы: Дк = Д0 — Дс

Декомпенсация у детей с HP проявляется в виде полиморфного, качественно разнообразного комплекса симптомов и синдромов. Их можно условно объе-

динить в несколько групп. Ниже приведены наиболее часто встречающиеся.

Снижение когнитивных ресурсов, умственной продуктивности.

Дефицит операционального обеспечения процессов порождения и де-

кодирования высказываний и снижение эффективности этих процессов.

Нарастание склонности к аффективному типу реагирования, усиление эмоциональной лабильности и аффективной неустойчивости.

Невротические реакции на трудности.

Неврозоподобные состояния.

Патохарактерологические реакции: оппозиции (протеста), реакции ком-

пенсации и гиперкомпенсации (Ковалев В. В., 1995).

Первые два пункта по существу являются описанием общего характера из-

менений когнитивной и речевой деятельности. Внешне это выглядит как свое-

образный регресс в интеллектуальных способностях, обучаемости, коммуни-

кативно-речевых навыках. В наибольшей степени страдает организация интеллектуально-мнестической деятельности. В связи с дефицитом когнитив-

ных ресурсов ребенок не может в полной мере использовать свой интеллекту-

альный потенциал. Происходит деавтоматизация, казалось бы, упроченных навыков. В речи усиливаются затруднения в построении развернутых выска-

зываний, текстов. Речь становится в большей степени ситуативной, фразы —

354

редуцированными. В ряде случаев отчетливо заметны затруднения в поиске нужных слов при построении высказывания, учащаются парафазии.

Динамические аспекты изменения состояния детей с HP на протяжении онтогенеза были охарактеризованы выше с качественной, содержательной стороны. Однако это может быть оценено и с точки зрения особенностей самой динамики, то есть направленности происходящих изменений

(прогресса/регресса), их непрерывности, наличия обратимых или необратимых перемен в направленности изменений (временная или постоянная смена прогресса регрессом). Подобная характеристика используется в медицине как показатель «типа течения» болезненного процесса. Она применима и как показатель особенностей развертывания во времени процесса онтогенеза у детей с отклонениями в развитии (Ушаков Г. К., 1974, 1978, Ковалев В. В., 1985, Буянов М. И., 1986).

Собственные наблюдения позволяют свести особенности динамики процесса психического развития у детей с HP к нескольким типологическим вариантам:

регредиентному с полной компенсацией;

диссоциированному регредиентному;

регредиентному с неполной компенсацией;

регредиентному, перемежающемуся «обострениями» и

псевдопрогредиентному (Корнев А. Н., 1995).

Мы намеренно не приводим процентное распределение разных типов ди-

намики, так как этот показатель носит достаточно случайный характер. По нашим наблюдениям, он зависит от состава экспериментальной группы, кри-

териев ее комплектования, учреждения, в котором подбирались дети, и других обстоятельств.

В наиболее благополучных случаях в процессе коррекционной работы происходит постепенная компенсация речевых недостатков: сначала ребенок обычно осваивает правильное произнесение звука изолированно, затем в потоке

355

речи с определенным непостоянством и, наконец, после того, как навык автоматизировался, звук стабильно воспроизводится во всех ситуациях.

Компенсация дисграмматизма выражается в постепенном исчезновении аграмматизмов в речи ребенка, росте словаря производных слов, более широком использовании сложноподчиненных синтаксических конструкций, с

окончаниями косвенных падежей. Вначале ребенок осваивает это в ситуациях произвольного контроля, в учебной обстановке, а затем и в спонтанной повседневной речи. Все это непосредственно влияет на формирование связной речи. Высказывания становятся более развернутыми.

Параллельно происходит выравнивание явлений психической незрелости и выход в состояние практически полной адаптированности, равноценное прак-

тическому здоровью. Подобный вариант регредиентной динамики с полной компенсацией наблюдается у детей с парциальными формами ПНР по типу простой функциональной дислалии, у части детей с артикуляционной диспраксией, у части детей с неосложненной рано прооперированной ринолалией. В единичных случаях мы наблюдали подобную динамику у детей с тотальным HP, синдромом моторной алалии (2 наблюдения). В полной мере этот вариант компенсации (в 10-15% случаев) реализовывается к 6-7 годам, а

у остальных детей — к 9—10 годам. У большинства таких детей в клинической картине из психопатологических синдромов преобладает простой неосложненный инфантилизм. Предикторами подобного типа динамики являются: парциальность речевых расстройств, гармоничность психического и интеллектуального развития, своевременность начала коррекционной работы (в 3—5 лет), благополучная микросоциальная и психологическая обстановка в семье с позитивной установкой родителей и ребенка по отношению к коррекционной работе.

При этих условиях определенные трудности в речевой коммуникации пе-

реносятся детьми относительно легко. Практически во всех подобных ситуа-

циях отсутствуют невротические реакции на речевые трудности. У таких детей

356

отмечается высокая социабельность, ровные отношения как со сверстниками,

так и с взрослыми.

Диссоциированный регредиентный вариант динамики наблюдается преиму-

щественно у детей со сложными формами патологии, речевое нарушение у которых представляет собой комплекс нескольких разных по механизмам и патогенезу лингвопатологических синдромов. В качестве примера можно при-

вести все варианты параалалической формы тотального недоразвития речи,

моторную алалию, осложненную дизартрией, и др. При подобных неоднород-

ных состояниях темпы компенсации разных синдромов могут различаться.

Кроме их нейропсихологической специфики и различия в степени тяжести диссоциация бывает связана и с тем, какую коррекционную тактику избрал логопед. Имеет значение пропорция распределения усилий логопеда и смежных специалистов на разных коррекиионных направлениях.

Характерной чертой динамики этого типа является расслоение симптомо-

комплекса, когда некоторые синдромы частично или полностью компенсиру-

ются, а другие выходят на первый план. Например, так называемое «общее недоразвитие речи» на определенном этапе коррекционной работы трансфор-

мируется в парциальный синдром лексико-грамматического недоразвития или в синдром артикуляционной диспраксии. Подобные наблюдения приводятся в литературе (Фотекова Т. А., 1999). Именно такие диссоциированные типы регредиентной динамики наглядно свидетельствуют о неоднородности клини-

ческой картины и патогенеза большинства случаев, именуемых «общим недо-

развитием речи». Согласно традициям педагогической классификации, подоб-

ные проявления обозначают как «остаточные явления общего недоразвития речи», «нерезко выраженное общее недоразвитие речи» (НОНР) или еще менее удачным образом — «элементы общего недоразвития речи». Логичнее и правильнее в таких случаях просто менять логопатологический диагноз «то-

тальное недоразвитие речи, параалалическая форма», на «парциальное недо-

развитие речи, дисграмматизм» или «парциальное недоразвитие речи, артику-

ляционная диспраксия».

357

Диссоциированный регресс лингвопатологической и психопатологической симптоматики нередко позволяет уточнить диагностику интеллектуального развития. В дошкольном возрасте массивные речевые и языковые нарушения как бы маскируют, заслоняют интеллектуальную недостаточность. Нередко специалисты склонны объяснять затруднения детей при выполнении тестов,

оценивающих интеллект, неполноценностью речевой коммуникации. По мере компенсации речевых нарушений отчетливее выступает истинная картина интеллектуальной недостаточности или становится ясно, что ее действительно нет.

Регредиентный вариант динамики с неполной компенсацией наиболее распро-

странен у детей с HP. Среди наших испытуемых это наблюдалось примерно у половины детей. Постепенное редуцирование речевой и психопатологической симптоматики является составной частью процессов выравнивания психоре-

чевого дизонтогенеза. Периодически, равномерно поступательный процесс компенсации сменяется скачкообразным. Наиболее ярко это проявляется в отношении речевых нарушений и происходит преимущественно в дошкольном возрасте. За полгода-год ребенок иногда демонстрирует сдвиги, которые до этого не происходили и за 2 года. У нас имеются отдельные наблюдения, когда ребенок, молчавший (практически безречевой) до 3 лет, внезапно совершал скачок в речевом развитии и за полгода овладевал развернутой фразовой речью.

Особенность этого варианта динамики заключается в том, что в коррекционной работе с такими детьми не удается добиться полной компенсации речевых и психических нарушений. Речевые функции, навыки коммуникации удается сформировать лишь до социально приемлемого уровня. В большинстве подобных случаев речевая активность остается несколько ограниченной,

высказывания — упрощенными по грамматической конструкции. Остаточные явления HP проявляются также в виде резидуальных нарушений звукопроизношения (особенно часто это наблюдается при дизартрии), среди которых наиболее стойки нарушения слоговой структуры слов. Сохраняющаяся синтаксическая недостаточность дает о себе знать в неполных, недостаточно

358

развернутых высказываниях и текстах. Неполноценной у многих остается коммуникативно-речевая деятельность, что выражается в дефиците контекстной,

монологической речи, преобладании ситуативной речи. У большинства детей этой категории сохраняются явления интеллектуальной недостаточности преимущественно в сфере вербально-логического мышления, возрастает диссоциация между обыденно-практическими и теоретическими знаниями и навыками в пользу первых. У многих из таких детей довольно долго сохраняется психический инфантилизм. По нашим наблюдениям, примерно к

9,5-10 годам данный исход вполне определялся, и в дальнейшем клиническая картина менялась мало. В целом же сохранившиеся недостатки не создавали детям существенных затруднений в бытовом общении, достигалась полная социальная адаптация. Подобный вариант динамики свойственен тотальным формам HP, но наблюдается и в части случаев парциальных форм HP

В среднем школьном возрасте многие из детей с подобной динамикой рече-

вых расстройств в речевом поведении мало отличаются от детей с задержкой психического развития. Иначе говоря, речевой статус приходит в соответствие с психическим статусом, возраст речевого развития — с умственным возрас-

том. Как правило, к моменту поступления в школу у детей сохраняется непол-

ноценность метаязыковых операций и незрелость ряда предпосылок интеллекта, значимых для овладения чтением и письмом: сукцессивных способностей, вербализации образных представлений, изобразительных навыков, автоматизации речевых рядов, оперативного образования зрительно-

зрительных и зрительно-моторных ассоциаций. В тех случаях, когда у ребенка имеется сочетание нескольких из перечисленных нарушений, создаются предпосылки для развития дислексии идисграфии (Корнев А. Н., 1995).

Для определения предикторов возникновения дислексии при данном типе динамики ТНР нами была составлена батарея тестов, позволяющих оценить вышеперечисленные функции. В нее вошли следующие задания: «Рядоговоре-

ние», «Воспроизведение звуковых ритмов», тест на динамический праксис «Ку-

лак—ребро—ладонь», «Повторение цифр», «Срисовывание геометрических фи-

359

гур», рисунок «Дом, дерево, человек», дифференциация понятий «право—лево», составление устного рассказа по картинкам. С помощью этих тестов были об-

следованы 50 детей 7—8 лет с первичным недоразвитием речи, начинавшие обу-

чение в речевой школе. Через 1 год у всех этих детей по стандартной методике были исследованы чтение и навыки устного счета. После этого была вычислена корреляция между результатом каждого из тестов и оценкой навыков чтения и устного счета (Корнев А. Н., 1995, 2004). Наиболее надежный прогноз обеспе-

чивает сочетание таких тестов, как «Рядоговорение», «Повторение цифр», диф-

ференциация понятий «право—лево» и «Составление рассказа по картинкам». Исход зависел от большого числа привходящих факторов: возраста начала

коррекционной работы, выраженности психоорганической симптоматики, состояния интеллектуального развития, микросоциальных факторов в семье и школе (реакции взрослых на трудности ребенка), своевременности и полно-

ценности медикаментозного лечения, типа недоразвития речи. Примерно в половине случаев остаточные явления ТНР ограничивались вышеописанной резидуальной симптоматикой. У остальных детей с началом обучения в школе развивалась дислексия и/или дисграфия, сохранявшиеся на протяжении не-

скольких лет, а иногда и в зрелом возрасте. У таких детей формировалось со-

стояние школьной и социальной дезадаптации. По нашим наблюдениям, наи-

более стойкой среди нарушений письменной речи оказалась дислексия.

39 детей с дислексией наблюдались нами в течение нескольких лет: от 1 года до 4 лет. У большинства из них (72%) нарушения чтения оказались стойкими. Более полно компенсировались нарушения письма и счета. Сопоставив резуль-

таты экспериментально-психологического исследования с данными катамне-за, мы определили критерии, на которых можно построить прогноз компенсации нарушений письменной речи и, прежде всего, дислексии. Наиболее надежен прогноз, построенный на результатах выполнения трех субтестов методики

ABM-WISC: «Недостающие детали» (№ 7), «Составление фигур из кубиков» (№ 9) и «Кодирование» (№ 11). Если в любых двух из них оценка оказывается ниже пороговой (в № 7 и № 11 ниже 8 баллов и в № 9 ниже 11 баллов), то

360