5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические

возрастной нормы, а по вербальной части шкалы — пограничной интеллектуальной недостаточности. Особенные трудности мальчик испытывал в субтесте «Словарь». Временами находился в состоянии полной беспомощности при подборе определения заведомо знакомым словам: «Что такое шапка? гвоздь? мех?»

субтесты

Рис. 18. Профиль структуры интеллекта по ABM-WISC Андрея А. и группы здоровых детей

Как видно из рисунка 18, слабее всего мальчик справился с такими субтестами, как «Общая осведомленность», «Арифметический», «Словарь», «Последовательные картинки», «Кодирование». Анализ профиля в целом сви-

детельствует о выраженной неравномерности развития разных категорий' когнитивных способностей.

Ниже приводится профиль структуры его интеллекта по данным отдельных субтестов в сравнении с другим ребенком, Андреем П., 6 лет 3 мес, стра-

дающим моторной алалией, ОИП которого 94 (рис. 19). Как видно из рисунка, профили структуры интеллекта у этих детей существенно различаются. Андрей А. (параалалическая ТНР) показал более низкие результаты в субтестах «Арифметический» (№ 3), «Последовательные картинки» (№ 8) и «Составление фигур из кубиков» (№ 9), и более высокие — в субтестах«Словарь» (№ 5), «Повторение цифр» (№ 6), «Складывание объектов» (№ 10) и «Лабиринты» (№

12).

331

Это подтверждает наличие связи между пониманием грамматических конструкций, оценкой их нормативности и уровнем интеллектуальной зрелости. С этим выводом согласуются и данные других авторов (MartinJ., 1981, Bates E., Thai D., Marchman V., 1991), обнаружившими связь невербальных интеллектуальных показателей преимущественно с параметрами импрессивной речи.

Анализ качественных особенностей нарушения лексико-грамматической сферы позволил у всех детей с ПТНР констатировать наличие синдрома мор-

фологического дисграмматизма разной степени выраженности. Аграмматиз-мы у этих детей обычно носили негрубый характер. Например, в падежных конструкциях дети правильно учитывали падежную принадлежность флексии,

но ошибались в выборе нужного ее варианта с учетом склонения.

Примеры

Костя Е., 7 лет: «Арбузов срывают из ветки и кушают».

Саша Я., 6 лет 11 мес: «Аесть на дееву» (Залезть на дерево).

Как видно на приведенных выше рисунках 15, 16 и 17, в наибольшей степени эти дети затрудняются в употреблении временных конструкций,

которые усваиваются в онтогенезе в числе последних.

Синтаксическое структурирование фраз у детей с ПТНР чаще всего грубо не страдало. Большинство из них использовали упрощенные синтаксические конструкции. Сложносочиненные предложения использовались, а сложнопод-

чиненные — редко. При этом, однако, длина фраз отставала от нормы, но зна-

чительно превышала соответствующие показатели у детей с моторной алалией.

Это подтверждают и результаты выполнения теста «Повторение фраз» (лишь

25% из таких детей не достигли нормы 4 лет, что у детей с моторной алалией встречалось в 72% случаев).

Приведенные выше материалы позволяют сделать вывод, что в генезе лингвопатологических симптомов и синдромов у детей с параадалическим ТНР участвует по меньшей мере 2 механизма: артикуляционная диспраксия (в ряде

333

случаев — дизартрия или ринолалия) и дефицит когнитивных способностей. С

первым связаны нарушения звуковой стороны речи. Со вторым — лексико-

грамматическое недоразвитие.

Для того чтобы лучше понять механизмы формирования клинической картины у детей с ПТНР, необходимо принять вышеприведенную точку зрения на законы развития основных языковых средств и соответствующих функциональных систем мозга. В частности, имеется в виду известная автономность формирования этих функциональных систем. Такой взгляд не противоречит принципу системности в развитии языка и речи,

сформулированному еще Р. Е. Левиной. Системность, то есть взаимодействие и взаимовлияние языковых средств, уровней языка, когнитивных систем в рамках большой системы, обеспечивающей регуляцию речевой деятельности, в

широком смысле слова, безусловно, является реальностью. Тем не менее это не исключает специфики и определенной независимости в формировании подсистем. Таким образом, созревание разных подсистем может по разным причинам и в разной степени нарушаться. При этом в зависимости оттого,

какое количество подсистем функционируют неэффективно и в какой степени,

эффективность работы всей системы будет существенно разной. При этом тяжесть дисфункции всей системы может быть сопоставима с тем, что наблюдается в случаях так называемого «системного недоразвития», моторной алалии, например, когда первично нарушена ключевая функция — языковое программирование высказывания. Наше исследование параалалической формы ТНР показало, что его механизм носит сложный, неоднородный характер.

Общая картина недоразвития речи является суммой двух или трех качественно разных дисфункций, обусловленных разными причинами. Такие случаи правомерно именовать микстными, то есть имеющими смешанную природу и механизмы.

В качестве примера альтернаьтивиого подхода к диагностике таких микст-ныхформ HP можно привести исследование Н. В. Серебряковой (1987),

объектом которого были дети с так называемой «стертой дизартрией,

334

осложненной элементами общего недоразвития речи» (в терминологии автора).

Не останавливаясь здесь на грамотности использования выражения «элементы общего недоразвития речи», хотим подчеркнуть: данный пример — один из тех, когда налицо явления тотального недоразвития речи, но нет признаков алалии. В нашей интерпретации здесь имеет место сочетание синдрома артикуляционной диспраксии с лексико-грамматическим недоразвитием.

Какова же природа последнего? Данные, приведенные автором, позволяют ответить на этот вопрос, хотя автор, по-видимому, не ставил такой цели. В

экспериментальной части исследования детям предлагалось объяснить значение двух групп слов: обобщающих понятий и существительных,

обозначающих конкретные предметы. В первой группе слов дети экспериментальной группы достоверно чаще, чем их здоровые сверстники,

давали описательные, ситуативные или функциональные характеристики слов и значительно реже — категориальные, понятийные объяснения. Во второй группе слов достоверных межгрупповых различий не было. Приведенные данные позволяют заключить, что дети экспериментальной группы отставали от сверстников в зрелости категориального мышления и метаязыковых способностей. По-видимому, именно это и послужило причиной отставания в созревании лексико-грамматических способностей, что автор именовал

«элементами ОНР». Некорректность же термина «элементы общего недоразвития речи» заключается в том, что термин ОНР правомерно использовать при наличии всех обязательных диагностических признаков. Если часть из них отсутствует, это состояние уже не может быть так названо.

Приведенная характеристика параалалической формы ТНР выглядит не-

сколько обще и как бы не имеет своего достаточно четко очерченного «клини-

ческого лица». Такое впечатление складывается неслучайно. По существу, это сборная группа. Требуется дальнейшее ее изучение для выделения отдельных подтипов. Схематически это представлено в главе 8 на рис. 33. Однако на дан-

ном этапе нам представляется оправданным введение такого диагностического термина, необходимого для отграничения этих форм ТНР от алалии. В таблице

335

8 сведены их дифференциально-диагностические признаки. Обоснование необходимости такого отграничения приводится в главе 8, где обсуждаются нейропсихологические механизмы и синдромологическая структура разных форм ТНР.

Таблица 8

Дифференциально-диагностические характеристики параалалической и

алалической форм HP

336

337

338

Глава 7

Динамика психоречевых расстройств у детей с

недоразвитием речи

7.1. МОДЕЛИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ СУБЪЕКТА И СРЕДЫ ПРИ

ДИЗОНТОГЕНЕЗЕ

В главах 4 и 6 были представлены типичные, обобщенные описания симптомов, синдромов, отдельных клинических форм недоразвития речи, так сказать, в статике. Однако в реальности мы встречаем самые разнообразные ва-

риации этих проявлений дизонтогенеза у детей в разные возрастные периоды.

Наблюдая одного и того же ребенка с определенной формой речевой патоло-

гии, мы видим постоянные изменения симптоматики, происходящие в ходе развития.

Вопросы динамики пограничных нервно-психических расстройств,

возникших в детском возрасте, изучены весьма неравномерно. Лучше всего исследованы в этом отношении неврозы, неврозоподобные состояния,

психопатии и патохарактерологические развития (Ушаков Г. К., 1978, Личко А.

Е., 1983, Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980, Буянов М. И., 1986).. Значительно меньше данных о динамике состояний психического недоразвития и задержек психического развития (Фрейеров О. Е., 1964, Крыжановская И. Л., 1978,

Лупандин В. М., 1978, Лычагина Л. И., 1987, Коробейников И. А., 2002).

Проблема возрастной эволюции лингвопатологической симптоматики освещена крайне недостаточно. Имеются лишь единичные работы катамнестического характера (Ковалев В. В., Кириченко Е. И., 1970, Давидович Л. Р., 1975) и одна работа лонгитюдного типа (КорневА. Н., 1995).

Нами было предпринято лонгитудинальное исследование 470 детей с недоразвитием речи. Дети наблюдались на протяжении 3—5 лет. Это позволило

339

накопить факты, касающиеся динамики речевых и психических нарушений на протяжении дошкольного и младшего школьного возраста. Они свидетельствуют о том, что динамическая картина психического развития детей с дизонто-генезом оказывается значительно сложнее той схемы, которая представлена в патопсихологической литературе (Лебединский В. В., 1985).

Традиционно основное содержание понятия «дизонтогенез» представляется как совокупность явлений дефицитарности определенных церебральных систем и функционально связанных с этим психологических недостатков (то есть проявления когнитивной и/или эмоциональной, личностной незрелости),

эффектов вторичного недоразвития и компенсаторных перестроек в организации некоторых психических процессов. Генетически такое представление связано с психиатрическим подходом к патогенезу психических аномалий. Было бы неверно утверждать, что социальные факторы в этой парадигме не рассматривались совсем. Соотношению биологического и социального в патогенезе психических заболеваний у детей посвящен ряд публикаций (Ковалев В. В., 1981, 1986, Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985,

Тайхман X., Хайдер Б., Мейер-Пробст Б., Камман Г, 1985). Социальным факторам отводится достаточно значимое место. Тем не менее при обсуждении вопросов взаимодействия «среды» и «почвы» больной рассматривается скорее как носитель дезадаптивных качеств, оказавшийся в благоприятных или неблагоприятных социальных условиях. Последнии обсуждаются на достаточно абстрактном уровне. Содержательная сторона жизни индивида остается за кадром. Проблема проживания и переживания ребенком с аномалией развития конкретных социально-психологических ситуаций не затрагивается совсем.

В психопатологической литературе подобный подход описывается в рамках так называемой медицинской модели (Rutter M., 1979, Garmezy N., 1989). При этом все основные закономерности дизонтогенеза выводятся из биологических особенностей организма или наследственности. Подобная модель, как справедливо утверждает М. Lewis (1990), применима лишь к тяжелым психи-

340