5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические

обнаруживалось значительной диссоциации в качестве произношения изолированно и в потоке речи. У большинства детей страдает артикуляционная база, у многих имеются и признаки запаздывания в формировании фонологической системы, нарушения фонематических представлений. Они могут выражаться в заменах (наиболее часто заменяющий звук — ранний субститут) или искажениях некоторых фонетических характеристик звука.

Замены обычно носят относительно стабильный характер. В отличие от моторной алалий, здесь наблюдается низкая контекстуальная зависимость качества фонемного выбора и произношения звуков. Качество и количество замен не резко различается при произнесении отдельных слов, фраз, текстов.

Запаздывание в формировании слоговой структуры у детей данной группы варьировало в значительных пределах. В конце второго — начале третьего года жизни у таких детей преобладали двусложные слова. В большом количестве слов слоговая структура была редуцирована. Однако по степени выраженности нарушений слоговой структуры у детей этой группы наблюдался большой разброс: от минимальных проявлений недостаточности до тяжелых нарушений.

Все эти недостатки значительно превышали проявления возрастной физиологической незрелости, но не достигали той степени тяжести, которая приводит к длительному доминированию лепетных и звукоподражательных слов.

На синдромальном уровне у наблюдавшихся нами детей нарушения звукопроизношения наиболее часто соответствовали клинической картине артикуляционной диспраксии. При обследовании орального праксиса во многих случаях выявляются симптомы оральной диспраксии легкой или средней степени тяжести. Более чем в половине случаев выявлялась неполноценность и пальцевого праксиса.

У 60 % обследованных нами детей обнаруживались симптомы незрелости или недоразвития фонематических представлений. Иначе говоря, у этих детей отмечалась нечеткость, диффузность ментальных перцептивных эталонов ос-

новных фонем русского языка (в наибольшей степени это относится к соглас-

321

ным). Это выявлялось, например, при выполнении таких заданий, как подбор картинок или придумывание слов, в которых содержится определенный звук.

Чаще всего смешивались звонкие и глухие смычные согласные звуки. Дети допускали ошибки при воспроизведении серий слогов с оппозиционными со-

гласными.

Здесь причиной ошибок, по-видимому, является недостаточная дифференцированность ментальных эталонов звуков Т и Д. Можно было бы предположить, что ошибки в вышеприведенном примере обусловлены трудностями мнестического характера, дефицитом сукцессивной кратковременной памяти. Однако в данном случае это не является основной причиной ошибок. Это видно из того, что серии с другими согласными ребенок воспроизводит без затруднений. Как и в приведенном примере, чаще всего фонематические нарушения носили у детей избирательный характер.

Воспроизведение ряда из трех стимулов другого типа (например, трех цифр)

было доступно всем. В 32% случаев у детей отмечались нарушения фонематического восприятия. В словах-квазиомонимах дети не различали

322

фонематические дифференциальные признаки в некоторых парах оппозиционных фонем. Чаще это касалось пар звонкий—глухой. В тестовой ситуации они путали картинки на слова-квазиомонимы, различающиеся соответствующими согласными. В деформированных фразах — не замечали подмены адекватного слова его квазиомонимом (описание методики см. в главе

9). Довольно часто дети с подобными нарушениями, обнаруженными при диагностике, в спонтанной речи соответствующие звуки не смешивали. Иначе говоря, в таких случаях наблюдалась диссоциация между способностью различать дифференциальные признаки фонем на импрессивном уровне и оперированием ими же на экспрессивном уровне в процессе порождения речи и формирования моторной программы высказывания. По-видимому, данные нарушения по механизмам правомерно рассматривать как феномены гностического, а не языкового (фонологического) уровня.

То, что обозначают в логопедии как нарушение «фонѐматическиех представлений», указывает скорее на.несформированность перцептивных

(акустико-артикуляторных) эталонов, определенных фонем (или силлабем), чем на нарушение противопоставленности и дифференцированности самих языковых единиц. В противном случае соответствующие звуки должны были бы во всех подобных ситуациях смешиваться в речи. Когда смешение происходит на обоих уровнях (импрессивном и экспрессивном), более вероятно предположить нарушение формирования системы фонематических противопоставлений. Значительно реже в практике встречается противоположная ситуация: наличие смешений определенных звуков в экспрессивной речи и сохранность их дифференциации на импрессивном уровне.

Собственно языковыми нарушениями фонологического уровня у детей с параалалической формой ТНР следует считать замедление темпа формирования и дифференциации фонологической системы, длительное сохранение незрелых,

упрощенных ее форм, свойственных детям раннего возраста.

323

Лексико-грамматические характеристики

Состояние лексико-грамматической сферы у всех наблюдавшихся нами детей с параалалической формой ТНР было неблагополучным, но по тяжести проявлений варьировало в широких пределах.

Появление первых двусловных высказываний у 85% детей происходило после 2 лет 2 месяцев. У 15% — в начале четвертого года жизни. В отличие от детей с моторной алалией, в таких случаях не наблюдалось столь выраженной диссоциации между уровнем развития экспрессивной и импрессивной речи. По состоянию импрессивной речи эти две категории детей существенно не различались. Иногда мы наблюдали, что у детей с ПТНР понимание речи страдало даже в большей степени, чем это обычно бывает при моторной алалии. В данной группе мы обнаружили весьма тесный параллелизм между состоянием интеллектуальных способностей и уровнем развития импрессивной речи. Это получило подтверждение и в экспериментальном исследовании,

подробно результаты которого приведены в главе 8. Здесь мы представим эти даные в кратком изложении.

Изучение грамматических способностей проводилось нами с помощью ме-

тодики «Деформированные фразы» (КорневА. Н., 1997). Детям предлагалось,

выслушав фразы, оценить их на предмет правильности грамматического офор-

мления. Вопрос звучал так: «Как ты думаешь, так правильно говорить или нет?» Часть фраз соответствовала нормативным, а часть — содержала аграмматизмы (в падежных конструкциях, в личных окончаниях глаголов или во временных конструкциях). Во второй половине задания дети должны были исправить аграмматичные фразы. Результаты выполнения данного задания достоверно отличали экспериментальные группы и от нормы, и друг от друга

(рис. 15, 1б). Как видно на рисунке, результаты выполнения тестов на оценку деформированных фраз в группе детей с ПТНР были достоверно выше, чем в группе детей с моторной алалией. Однако выявились и существенные качественные различия между этими двумя группами. У детей с

324

параалалической формой ТНР наихудшие результаты были получены в заданиях на оценку временных конструкций (41% из них допустили 30%

ошибок и более), и весьма небольшое число ошибок было допущено ими в заданиях на падежные конструкции (7% допустили 25% ошибок и более).

Рис. 15. Выполнение задания «Оценка грамматически деформированных фраз» детьми с моторной алалией и с параалалической формой ТНР

В группе детей с моторной алалией наблюдается существенно иная картина. Как при оценке, так особенно и при исправлении деформированных падежных конструкций лети с моторной алалией справились с заданием в 4

раза хуже, чем дети с ПТНР. Иначе говоря, степень затруднений в оценке и исправлении деформированных конструкций у детей с ПТНР согласовывалась со сроками овладения соответствующими конструкциями в онтогенезе. Чем позже это осваивают здоровые дети, тем больше ошибок допускали дети этой группы в данном задании. Рейтинг трудности заданий у них совпадал со здоровыми детьми.

325

Исследование фонематического восприятия не выявило нарушений.

При неврологическом исследовании была отмечена микросимптоматика:

асимметрия носогубных складок, язык слегка отклонен вправо. Сухожильные рефлексы: коленные D > S, слева расширена рефлексогенная зона, ахилловы D > S. Пробы на оральный праксис мальчик выполнял медленно и с ошибками:

лишь после нескольких попыток нащупывает нужное положение языка.

Значительно ослаблен кинестетический контроль за положением языка. В

процессе выполнения этих проб быстро астенизировался. Праксис губ не был нарушен.

Мальчик правша. Пробы на пальцевой праксис обнаружили признаки не-

резко выраженной пальцевой диспраксии: не смог воспроизвести позу «Зай-

чик» (1-й, 4-й и 5-й пальцы собраны щепотью, а 2-й и 3-й подняты вверх), и

перекрест 2-го и 3-го пальцев не смог выполнить. Данные пробы лучше выполнял левой рукой. В пробе «Пересчет пальцев» (поочередное касание всеми пальцами большого) выполнил задание без ошибок лишь со второй попытки. Нейропсихологический тест «Завязывание 5 пар нитей» не смог выполнить. Тест «Переплет» выполнил за 1 мин. 59 с, то есть несколько ниже нормы. Анализ проб на праксис позволяет утверждать, что у мальчика преимущественно нарушено кинестетическое звено праксиса.

Слоговая структура существенно не страдает. Интересной особенностью данного случая является своеобразный недостаток звуковой структуры. Сен-

сибилизированные фразы для оценки слоговой структуры («Милиционер остановил...», «Рыбки в аквариуме...», «Водопроводчик починил...») мальчик выполнил с незначительными затруднениями. Однако даже через 1 год продолжал допускать перестановки звуков при произнесении чистогово-рок,

содержащих те звуки, которые он год назад смешивал (Л, Р, Ш, Щ):

Щетина — тещина, рояле — ярале, рыла — лыра.

При повторном исследовании через год большинство замен, смешений,

выявленных год назад, исчезли. Сохраняется замена Л на полумягкий вре-

менный заместитель. Изредка замены с /X'. Лишь при повторении скорого-

327

ворок и чистоговорок выявляются смешения, наблюдавшиеся год назад при назывании. Иначе говоря, в спонтанной речи смешения звуков отсутствуют, а в сенсибилизированных пробах (в чистоговорках) сохраняются: Клала Клава лук на полку — «Клала клала лук на полку». 2-я попытка: «.Клала клала..л 3-я

попытка: «Клала лала...» 4-я попытка: «Клара клала...». Ехал Клим из Крыма в Клин — «Ехал Крим из Крина в Крым». По-видимому, в этих ошибках прослеживается двойной механизм: недиферен-цированность фонематических представлений парных согласных и нечеткость кинестетической дифференциации соответствующих артикулем. Иначе говоря, механизмы нарушения относятся к двум уровням: фонологическому и гностико-

праксическому.

Вышеописанная картина звуковых нарушений соответствует синдрому фонологической артикуляторной диспраксии.

Наблюдение за процессом овладения письмом показало, что подобных смешений в письме у данного ребенка не возникало.

Фразовая речь у мальчика — короткими, простыми по синтаксической кон-

струкции фразами. В спонтанной речи встречаются единичные негрубые аграмматизмы. В грамматических тестах он хорошо справился с падежными конструкциями, удовлетворительно — с личными окончаниями глаголов, плохо

— с временными конструкциями. При исправлении деформированных фраз последнего типа — 100% ошибок (рис. 17). Результаты Андрея А. в

грамматических тестах воспроизводят картину, типичную для детей с параалалической формой ТНР: качество выполнения заданий демонстрирует параллелизм с последовательностью усвоения грамматических форм в онтогенезе. Чем позже усваивается данная грамматическая конструкция, тем хуже результаты выполнения соответствующих заданий (рис. 17).

328

дефицит связности текста, обусловленный как трудностями самостоя-

тельного установления причинно-следственных связей, так и неспособ-

ностью к построению связного повествовательного текста (незрелость контекстной, монологической речи).

При оказании помощи в виде наводящих вопросов степень детализации текста повысилась, мальчик смог установить причинно-следственные связи, но недостатки построения связного текста остались прежними.

Исследование когнитивной сферы показало следующее.

Мальчик старательный, с высокой мотивацией достижения. При затрудне-

ниях начинает комментировать свои действия, рассуждать вслух (эгоцент-

рическая речь). Эмоционально-волевая сфера соответствует картине це-

ребрастенического варианта психического инфантилизма. Не уверен в себе.

Робок. Эмоционально лабильный. Общая осведомленность низкая. Обоб-

щающими понятиями владеет слабо. Самостоятельный подбор обобщающих понятий: деревья (+), цветы (+), посуда (-), одежда (-), мебель (-); понимание обобщающих понятий (подбор объектов, относящихся к названному экспериментатором обобщающему слову: посуда (+), мебель (-), одежда (+),

обувь (+), овощи (+), фрукты (+). При повторном исследовании через 5 месяцев справился с заданием «Сравнение понятий»: мяч-арбуз (+), кукла-девочка (+),

дерево-бревно (-).

При выполнении конструктивных заданий не смог сложить картинку из 4

кубиков.

Исследование интеллектуальной сферы по методике Raven (возраст 7 лет 6

мес):

Серии: А В С D Е

Баллы: 118 7 4 2

Результат исследования соответствует высокой норме.

Исследование интеллекта по методике WISC: ОИП — 95, ВИП — 92, НИП

— 99. В целом результаты соответствуют уровню нижней границы

330