5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические
.pdfми, аффективными или поведенческими нарушениями. В таких случаях пси-
хопатология выступала на первый план, речевая симптоматика выглядела сопутствующим феноменом. Неосложненные формы ТНР с большим посто-
янством сопровождались определенными психопатологическими синдромами,
и их мы расценили как облигатные. Их наличие, по-видимому, отражало некую этиопатогенетическую общность с речевыми нарушениями. Другая часть психопатологических синдромов встречалась эпизодически, и их присутствие не вносило какой-либо специфики в речевую симптоматику. Данные случаи ТНР мы расценивали как осложненные, а указанные психопатологические синдромы — как факультативные. Кроме того, наблюдалась и третья категория психических нарушений, которые носили приобретенный характер и возникали значительно позже основных расстройств из-за дезадаптации или декомпенсации. Причины и механизмы их возникновения подробно обсужда-
ются в главе 7. Их правомерно рассматривать как вторичные клинические фе-
номены.
Таблица 6
Распространенность психопатологических синдромов среди детей с первичным недоразвитием речи
Синдром |
Количество детей % |
|
|
Облигатные синдромы |
|
|
|
Синдром простого неосложненного |
11 |
инфантилизма |
|
Синдром церебрастенического |
59 |
инфантилизма |
|
Синдром невратоподобного |
18 |
инфантилизма |
|
Синдром органического инфантилизма |
12 |
|
|
Церебрастенический синдром |
87 |
|
|
Гипердинамический синдром |
36 |
|
|
Синдром аффективной неустойчивости |
9 |
|
|
201
Синдром пограничной интеллектуальной |
57 |
недостаточности |
|
Факультативные синдромы |
|
|
|
Неврозоподобные синдромы |
36 |
Ночной энурез |
28 |
|
|
Диссомния |
16 |
|
|
тики |
13 |
|
|
страхи |
12 |
|
|
Депрессивно – дистимический синдром |
3 |
|
|
Сенестопатически – ипохондрический |
2 |
синдром |
|
Психопатоподобный синдром |
9 |
|
|
Вторичные синдромы |
|
|
|
Логофобический синдром |
34 |
|
|
Невротический энкопрез |
3 |
|
|
Элективный мутизм |
13 |
|
|
Облигатные психопатологические синдромы
Синдромы, отнесенные к этой категории, являются почти постоянным атрибутом клинической картины недоразвития речи. Сравнивая разные формы
HP между собой, мы не обнаружили достоверных качественных отличий в пси-
хопатологической симптоматике. Однако количественные различия, безусловно,
прослеживались. В среднем выраженность психопатологической симптоматики при парциальных формах HP была меньше, чем при тотальных.
Однако тяжесть речевых расстройств и выраженность психопатологической симптоматики в подгруппе парциальных форм HP, равно как и в подгруппе тотальных форм HP, часто диссоциировали.
Как видно из вышеприведенной таблицы, среди психических нарушений подавляющее большинство составляли так называемые «негативно-дизонто-
генетические синдромы» по В. В. Ковалеву (1985). На первом по распростра-
202
ненности месте находился синдром психического инфантилизма, который был фактически осевым симптомокомплексом. Незрелость эмоционально-волевой и личностной сфер была более постоянным и более стойким спутником ТНР, чем многие другие синдромы.
Этому могут быть найдены патогенетические объяснения, основанные на церебральной локализации повреждения при ТНР, которые будут подробно обсуждены в другом разделе.
Принято выделять четыре варианта психического инфантилизма: простой неосложненный и три формы осложненного инфантилизма (Сухарева Г. Е., 1965, Ковалев В. В., 1979). Как видно из таблицы б, у наших испытуемых встре-
чались все перечисленные его варианты. Кроме того, у 39% детей наблюдался психофизический инфантилизм. Обшимидля всех детей с ТНР были чрезмерная непосредственность, повышенная внушаемость, несамостоятельность. При обычной для инфантильных детей эмоциональной живости дети из экспери-
ментальной группы, кроме того, отличались чрезмерным благодушием, не-
сколько повышенным фоном настроения. Однако это было свойственно только детям с неосложненными формами HP. Этот признак был настолько закономерен, что мог служить дифференциально-диагностическим ориентиром для разграничения осложненных и неосложненных форм ТНР. Эмоциональные реакции у большинства детей в той или иной степени страдали недостатком дифференцированности, что в значительной степени зависело от выраженности психоорганической симптоматики. У основной массы детей обращали на себя внимание склонность к легковесным суждениям, беспечность, недостаточная самокритичность. При возникновении затруднений даже в житейских ситуациях они проявляли пассивность, быстро отказывались от попыток добиться успешного результата или довольствовались иллюзией, замещая реальные действия фантазированием. Подобные черты характера весьма заметно влияли на активность участия ребенка в коррекционной работе с ло-
гопедом и при значительной их выраженности затягивали процесс компенсации речевых нарушений.
203
Синдром простого психического инфантилизма
Данный симптомокомплекс встречался среди наших испытуемых достаточно редко: преимущественно у детей с простой функциональной дислалией и у 20%
детей с парциальным HP в форме артикуляционной диспраксии. Клиническая картина у таких детей исчерпывалась явлениями эмоционально-волевой незрелости, повышенной внушаемости и стойким преобладанием игровых интересов в мотивационной сфере. Это согласовывалось с известными клиническими характеристиками этого синдрома (Сухарева Г. Е., 1965, Юркова И. А., 1971). У таких детей обычно сохранялись высокие адаптивные спо-
собности и интактные интеллектуально-мнестические функции.
Примеры
Сергей Л., 6 лет. Диагноз: парциальное первичное недоразвитие речи по типу артикуляционной диспраксии дисфонологического типа, конституцио-
нального генеза. Синдром простого неосложненного психического инфан-
тилизма. Социально-психологическая дезадаптация легкой степени.
Причиной обращения явились недостатки произношения звуков Р, Л, и
Ш.
Исследование речевых функций выявило следующее: Р и Л изолированно и во всех позициях в слове заменялись на полумягкое Л, а Ш — на С. Лексико-
грамматические характеристики речи соответствовали возрастной норме.
Из анамнеза. Наследственность речевой патологией не отягощена. Аку-
шерский анамнез, раннее речевое и психомоторное развитие— без осо-
бенностей. Неврологически: без очаговой симптоматики. Исследование орального праксиса выявило затруднения при воспроизведении и удержании заданных поз языка. Выполнение некоторых движений сопровождалось синкинезиями. Объем движений языка и губ не был ограничен.
204
Психический статус: мальчик легко вступает в контакт. Речевая активность высокая. В речи пользуется развернутыми 4-5-словными фразами. Эмоцио-
нальные реакции живые, яркие, но недостаточно дифференцированные. В
поведении чрезмерно непосредственен. В повседневных бытовых ситуациях недостаточно самостоятелен, выражена ориентация на взрослого.
Интеллектуально-мнестическая сфера без особенностей.
Значительно чаще (в нашей группе — в 90% случаев) у детей с ТНР встре-
чался осложненный психический инфантилизм (Сухарева Г. Е., 1965, Ковалев В. В., 1985). Выделение данной разновидности синдрома эмоционально-
волевой и личностной незрелости опирается на несколько критериев: на патогенетический, синдромологический и структурно-функциональный. Па-
тогенетически основное отличие осложненного инфантилизма от его неослож-
ненного аналога заключается в резидуально-органической природеданного дизонтогенетического симптомокомплекса. Неосложненный же инфантилизм чаще является конституциональным по происхождению (Лебединская К. С, 1980). Клинически осложненный инфантилизм отличается полиморфизмом психопатологической симптоматики, включающей психоорганический синдром и интеллектуально-мнестические нарушения. Структурно-функциональные особенности этого синдрома заключаются в сочетании явлений незрелости и выпадения функций, структурных и функциональных нарушений, в наличии признаков асинхронии психического развития.
Наряду с вышеописанными типовыми проявлениями психического инфан-
тилизма, общими для разных клинических групп детей, мы наблюдали и неко-
торые особенности, присущие изучаемому контингенту. В частности, детям с
HP свойственна достаточная живость эмоциональных реакций, отличающая их по этому параметру, например, от детей с дислексией и детей со смешанной задержкой психического развития. Чем избирательнее и чище была клиника
HP, тем заметнее было данное отличие. В части случаев доминировал несколько
205
повышенный фон настроения, что нередко маскировало бедность эмоцио-
нального реагирования. Недостаток дифферснцированности эмоциональных реакций был выражен прямо пропорционально массивности психоорганичес-
кой симптоматики. Лонгитюдные наблюдения показали, что состояние двух указанных параметров эмоциональной сферы является важным прогностичес-
ким показателем. Регресс речевых нарушений наступал тем быстрее и полнее,
чем живее и богаче было у ребенка эмоциональное поведение.
Как уже отмечалось выше, характерной особенностью осложненного пси-
хического инфантилизма является то, что у детей в таких случаях практически всегда обнаруживается психоорганический синдром и симптомокомплекс интел-
лектуально-мнестической недостаточности. Степень выраженности и их качест-
венные особенности придают определеное своеобразие картине психического дизонтогенеза. Это получило отражение в известной типологии клинических форм осложненного психического инфантилизма, включающей церебра-
стеническую, невропатоподобную и органическую его разновидности (Сухарева Г. Е., 1965, Ковалев В. В., 1983). В связи с этим нам представляется более уместным сначала охарактеризовать два вышеназванных симптомокомплекса, а
затем описать варианты инфантилизма.
Психоорганический синдром
Данное клиническое понятие используется для обозначения психических нарушений, обусловленных органическим поражением головного мозга, как рано приобретенных (в перинатальном или раннем постнатальном периодах),
так и возникших в более позднем периоде детства (дошкольном или школьном возрасте) или в зрелом возрасте (Руководство по психиатрии, 1983, Ковалев В.
В., 1985). В русскоязычной литературе психоорганические синдромы у детей и взрослых терминологически одинаковы, хотя их клинические проявления и патогенез существенно отличаются друг от друга. На наш взгляд, правомерно,
как это делал R. Lempp (1964), использовать для разграничения этих состояний
206
разные обозначения: «ранний детский психоорганический синдром» и поздние психоорганические синдромы (постэнцефалитический, посттравматический и эндокринный). Ранний психоорганический синдром по своей симптоматике фактически отождествляется с так называемыми «резидуально-органическими нервно-психическими расстройствами» (Ковалев В. В., 1979) или с
«резидуальными энцефалопатиями» у детей (Мнухин С. С, 1968). Наиболее удачная, с нашей точки зрения, классификация детских психоорганических симптомов и синдромов принадлежит G. Gollnitz (1962, 1974). Автор описывает
3 группы симптомов, составляющих ранний детский психоорганический синдром, который в терминологии автора именуется как «хронический церебрально-органический осевой психосиндром». Каждая из групп фактически может рассматриваться в качестве разновидности этого синдрома.
1. Неспецифические вегетативные симптомы (что, по В. В. Ковалеву, соот-
ветствует «невропатоподобному варианту психоорганического синдрома»): а)
вегетативная лабильность, б) нарушение гомеостазиса, в) психомоторное беспокойство.
2.Специфические органические мозговые симптомы («психоорганический синдром с нарушениями эмоционально-волевых свойств», по В. В. Ковалеву):
а) повышенная утомляемость, б) слабость концентрации внимания, в) неустой-
чивость поведения, г) огрубление аффектов, д) застойные аффекты, е) тенден-
ции к агрессивным разрядам и агрессии, ж) слабость (или избыточность) по-
буждений, з) брадипсихия и) снижение избирательности информационногопоиска и способности к дифференциации существенного от несущественного (дифференциация «фигура-фон»).
3. Локальный мозговой колорит (церебрально-локальный психосиндром по Н.
Stutte (I960): а) лобный синдром, б) моторная алалия, в) дислексия, г) дис-
графия, д) органический аутизм.
У наших испытуемых неспецифические вегетативные симптомы, наблюдаю-
щиеся обычно в рамках невропатического синдрома, в раннем возрасте встреча-
лись в 25% случаев. В дошкольном возрасте в единичных случаях сохранялись
207
отдельные проявления вегетативной нестабильности, дисфагические или диспептические явления. Специфическая органическая симптоматика в том или ином варианте обнаруживалась у большинства детей с ТНР. Наиболее часто встречались церебрастенический и гипердинамический синдромы. Проявлялось это в виде повышенной утомляемости и снижении умственной рабо-
тоспособности, степень выраженности которых периодически колебалась в значительных пределах. Среди наблюдавшихся нами детей тяжесть этих нару-
шений варьировала в широком диапазоне: от легких проявлений, становив-
шихся заметными лишь при повышенной нагрузке, до тяжелой церебральной астении. Расстройства произвольной концентрации внимания и гипердина-
мический синдром прямо зависели у большинства детей от выраженности це-
ребрастении: по мере нарастания утомления нарастали и отвлекаемость, рас-
сеянность и двигательная расторможенность. При этом обычно ухудшалось и качество речевой продукции. Более грубая симптоматика в виде аффективной неустойчивости, взрывчатости, брадипсихии наблюдалась сравнительно редко,
обычно у так называемых «микстов» — детей с осложненным ПНР, или у детей с вторичным недоразвитием речи, обусловленным умственной отсталостью.
Наличие подобной симптоматики, как правило, ухудшало прогноз: компенсация речевых нарушений в таких случаях проходила медленно и несовершенно.
Синдром интеллектуально-мнестической недостаточности
Проблема интеллектуально-мнестических нарушений при недоразвитии речи у детей, как отмечалось выше, обсуждалась в литературе неоднократно.
Данные разных исследований настолько несхожи, что порой прямо противо-
речат друг другу. По нашему мнению, одной из причин подобных расхождений является чрезмерно узкий подход к вопросу. Очевидно, что малопродуктивно представлять проблему взаимодействия речи и интеллекта так, как будто они развиваются как автономные функции, не испытывающие других влияний. На самом деле они обе подвержены влиянию большого числа биологических, пси-
208
хологических и социальных факторов. Более адекватно поэтому будет рассматривать как речевую, так и познавательную сферу ребенка в контексте его психобиологического статуса в целом. Оперируя среднегрупповыми данными, это сделать затруднительно ввиду значительной внутригрупповой дисперсии указанных параметров. Более уместным и надежным представляется анализ отдельных эталонных, чистых случаев первичного недоразвития речи.
Сопоставление этих данных с результатами, полученными у микстов (такие случаи количественно преобладают, по нашим наблюдениям), позволяет отделить случайное от закономерного, «фигуру» от «фона» (по М. Wertheimer, 1987).
Клинические наблюдения и экспериментально-психологические данные позволяют утверждать, что у детей с HP уровень интеллектуального развития зависит не столько от сформированности речевых функций, сколько от тяжести и распространенности органического поражения головного мозга. Данное утверждение основано на следующих наблюдениях. Как было указано выше,
интеллектуальная недостаточность — лишь один из компонентов психоорга-
нического синдрома, причем скорее факультативный, чем облигатный (Gollnitz
С, 1974). Тяжесть органического поражения головного мозга значительно силь-
нее коррелирует с симптомами нарушения активности и внимания, эмоцио-
нальности, мотивационной сферы. Проведя сравнительный анализ психопа-
тологической и лингвопатологической симптоматики в чистых случаях и у микстов, мы обнаружили, что в неосложненных случаях HP уровень интел-
лектуального развития фактически является переменной величиной, незави-
симой от тяжести недоразвития речевых функций. Среди наших испытуемых встречались дети с тяжелым тотальным недоразвитием речи (II—111 степеней), у
которых общее интеллектуальное развитие соответствовало средней возрастной норме, а невербальный интеллект достигал уровня высокой нормы. Боль-
шинство таких случаев относились к моторной алалии. У детей же с легким ТНР интеллект в ряде случаев соответствовал нижней границе нормы или по-
граничной интеллектуальной недостаточности. У детей-микстов с осложненной
209
формой ТНР интеллект и состояние речевых функций согласовывались в большей степени. У них обнаруживалась еще более тесная взаимосвязь между степенью интеллектуального снижения и выраженностью психоорганического синдрома. Структура и качественные особенности когнитивной сферы имели определенное своеобразие в зависимости от клинической формы HP и его нейролингвистической характеристики, что более подробно будет представлено в разделе частной логопатологии (глава 6).
В обобщенном виде синдром интеллектуально-мнестической недостаточ-
ности выглядел у наших испытуемых следующим образом. Наиболее характер-
ная его особенность — преобладание нарушений не столько собственно ин-
теллектуальных функций, сколько предпосылок интеллекта (Jaspers К., 1963,
Ковалев В. В., 1983). Среди них на первом по частоте месте стояли нарушения произвольной концентрации, распределения и переключения внимания. Про-
являлось это как в процессе учебной деятельности, в игре, так и при выпол-
нении специальных патопсихологических тестов (таблицы Шульте). У поло-
вины детей с HP были выявлены негрубые, а у 1/3 — тяжелые нарушения зрительного внимания в сравнении с нормативами, приводимыми И. А.
Полищуком и А. Е. Видренко (1980). Как показали результаты обследования по другим методикам, нарушения внимания обычно носили модально неспеци-
фический характер.
Другой компонент данного синдрома — слабость операций произвольного запоминания. Более выраженно это проявлялось при запоминании вербального материала: двустиший, фраз и ряда цифр. При этом следует отметить, что запоминание двустиший вызывало наибольшие затруднения у детей с мотор-
ной алалией и служило своего рода косвенным признаком выраженного дефи-
цита способности к порождению и обработке высказываний. В отличие от боль-
шинства здоровых детей и детей с другими формами ТНР, зарифмованность текста не облегчала, а затрудняла воспроизведение. Многие из детей с мотор-
ной алалией при воспроизведении грубо искажали ритмический рисунок двустишья и превращали его в прозу или сохраняли ритмическую
210