5 курс / Госпитальная педиатрия / Осмотр_ребенка_просто_о_важном_Д_Гилл,_Н_О'Брайан_2021

Оглавление

Исследование шейных желез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Клиническая оценка состояния иммунной системы . . . . . . . . . . . . . . 159 Ухо, нос, рот и горло . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Кожа, волосы и ногти. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Неврологическое обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Опорно-двигательная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Глаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Хирургия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

6. ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И ЕГО ОЦЕНКА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

7. ГИДРАТАЦИЯ И ПИТАНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

Обнаружение и определение степени обезвоживания . . . . . . . . . . . . 245 Питание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

8. ОЦЕНКА РАЗВИТИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

Оценка развития в 3 мес . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Оценка развития в 4–5 мес . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Оценка развития в 6–8 мес: очень важный осмотр . . . . . . . . . . . . . . . 257 Оценка развития в 9–10 мес . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Оценка развития в 12 мес . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Оценка развития в 18 мес . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Оценка развития в 3 года . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Оценка развития в 4 года . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

9. ИЗУЧАЕМ КАЛ И МОЧУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

Медицинское исследование стула . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Взгляните на мочу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

10. ВКЛЮЧАЕМ ИНТУИЦИЮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

Кaкофония плачей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Чувство диагноза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Диагностическая пальпация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Последнее слово. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

11. ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ ПОДСКАЗКИ И ИСТОРИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

Варианты нормы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Орудия труда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Хитрые приемы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Особенности ребенка, заставляющие задуматься. . . . . . . . . . . . . . . . 281 Специфические клинические признаки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 Проверенные правила . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Материнские мифы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 Злосчастные аббревиатуры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

7

Оглавление

Эпонимы от А до Я . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Тревожные сигналы: неслучайные травмы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 Запоминаем по ассоциации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Генетическая графика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 «Перерастаем» нарушения/болезни. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 «Мальчик — отец мужчины» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Подсказки по педиатрическому осмотру . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Необходимые клинические навыки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Что должны видеть и понимать студенты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Клинический опросник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Детские «разумности» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Дети разного возраста отличаются друг от друга . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Физиологические факты: знаете ли вы, что?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 В каком возрасте ребенок способен... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Перевод с латыни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Вопрос пяти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Вопросы с вариантами ответов — один из пяти . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Вопросы с вариантами ответов — да/нет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320

Предметный указатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

8

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

3ПРИБЛИЖАЕМСЯ К ДЕТЯМ

В соответствии с действующей практикой сту- дент-медик может осматривать ребенка вне зависимости от его возраста только в присутствии родителей, опекунов, медицинской сестры или сопровождающих лиц. Осмотр детей без родителей возможен только с согласия родителей и при содействии ребенка, если он достаточно взрослый, чтобы его оказать.

Как подойти к ребенку

Первые правила приближения к любому ребенку подобны правилам перехода дороги — остановись, послушай, осмотрись, потом действуй в соответствии со здравым смыслом. При первом приближении к ребенку не спешите к нему прикасаться — остановитесь (рис. 3.1). Позвольте ребенку смотреть на вас до тех пор, пока он не решит, можно ли вам доверять. Пусть он смотрит на вас, когда вы говорите с его матерью. Не торопитесь, не предпринимайте резких шагов

47

3Приближаемся к детям

Рис. 3.1. Стоп!

(вы можете напугать капризного малыша) и без спешки обследуйте ребенка. Еще лучше позволить ему поиграть

ввашем присутствии. Приближайтесь осторожно, будьте милым, бормочите что-нибудь ободряющее.

Слушайте (рис. 3.2) мать. Дети могут находиться

вполиклинике или больнице в сопровождении разных людей (матери, отца, опекуна, приемных родителей, няни, родственников), но, по нашему мнению, никто не может заменить мать. Она знает своего ребенка. Основной

Рис. 3.2. Слушай!

48

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

Приближаемся к детям 3

принцип, когда вы слушаете рассказ матери, — она всегда права, пока не доказано обратное. Мы подробно говорили об этом в главе 2. В то же время у вас есть возможность послушать, что говорит ребенок, как он относится к матери, понаблюдать, как он дышит, как кашляет, заметить свистящее дыхание (если есть) и другие звуковые проявления, например характер плача.

Потом смотрите (рис. 3.3). Смотрите одновременно на мать и на ребенка. Он болен или ему хорошо? Он в норме или есть отклонения? Он похож на своих родителей? Не следует пристально смотреть на ребенка, не рассматривайте слишком близко. Некоторые малыши похожи на представителей животного мира, которые не любят, чтобы их рассматривали в упор.

Рис. 3.3. Смотри!

Есть ли какие-то интуитивные подсказки? Нужно научить студентов наблюдать. Крайне важно научить студентов наблюдать, есть ли какие-то подсказки, как надо наблюдать?

Научитесь видеть вещи.

Леонардо да Винчи, великий итальянский художник и изобретатель

Как подойти к ребенку

●Остановись.

●Слушай.

●Смотри.

●Используй другие органы чувств.

49

3Приближаемся к детям

Лучше всего подходить к детям, когда они чувствуют себя комфортно, — детям раннего возраста удобнее лежать, малышам — сидеть на коленях у матери, школьникам — стоять на своих двоих. Оставьте раздевание на потом — попытка снять одежду с ребенка может быть расценена как угрожающий маневр. Объясняйте, что вы собираетесь сделать, и постоянно ободряйте ребенка. Не укладывайте ребенка без необходимости —

вэтом положении он ощущает себя уязвимым. Пусть его мама будет рядом. Всегда оставляйте неприятные процедуры — осмотр зева или ректальный осмотр — на самый конец и не приступайте, пока не почувствуете, что ребенок будет сотрудничать с вами.

Получайте информацию, слушая матерей, осматривая детей, и только потом читайте медицинскую карту. Слишком часто студенты сначала читают записи, а потом начинают искать то, что хотят найти. Вы должны время от времени пользоваться возможностью снять свой белый халат, ведь белые халаты делают уколы и берут анализы.

Никогда не смотрите только на ту проблему, которую

вданный момент представляют пациент и родители. С самого начала практики учитесь быть дотошным, быть врачом с широким общемедицинским кругозором,

впротивовес узкоспециализированным специалистам. Помните одну из базовых аксиом — хороший врач лечит всего человека, а не только больной желудок или ступню.

Взаключение лучший подход к осмотру детей дошкольного возраста — начать его, не прикасаясь к ним. Будьте хорошим наблюдателем.

Смотри во все глаза, смотри!

Жюль Верн, французский писатель

У маленьких детей осмотр (кожных покровов и слизистых оболочек), определение уровня дыхания, активности и т.д. может стать ключом к диагнозу. Физические

50

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

Приближаемся к детям 3

симптомы зачастую не так ярко выражены у больных детей, в отличие от больных взрослых. Студентов учат искусству прощупывания и простукивания в ущерб умению провести осмотр. Мы согласимся со словами ирландского врача сэра Доминика Корригана (1853): «Беда многих врачей не в том, что они мало знают, а в том, что они мало видели». Помните о важности невербальной коммуникации. Когда вы осмотрели пациента, опишите то, что увидели. Странно, но иногда бывает очень трудно выразить наблюдения словами. Например, сказать «ребенок выглядит смешно» (и это для некоторых прозвучит обидно, а кто-то возмутится), но так и не суметь описать, что именно является «смешным», на самом деле просто глупо. Путь к постановке диагноза при дерматологических проблемах — выразить словами (на английском или литературной латыни) то, что ты видишь. Слишком часто слова описания ускользают от студента, и он сразу перескакивает к диагнозу, как лосось спешит поймать муху на крючке.

Обнаружение синдрома зависит от умения увидеть. Это не означает, что студенты становятся сыщиками. Однако они должны быть способны увидеть синдром Дауна, явные врожденные дефекты или выраженные стигмы дизэмбриогенеза.

Сначала изучите норму, тогда аномалии или отклонения от нормы станут очевидными. Спросите себя: «Что не так с этим лицом?». Потом опишите простыми словами характерные черты (большие глаза, низко посаженные уши, вздернутый нос, высокое нёбо), которые подтвердят ваши подозрения.

Вам нужно стараться ничуть не меньше исследовать не только руками, но и глазами. Еще следует постараться услышать, как ребенок «говорит со своим телом» — замечая, что многие детские жалобы зиждутся на основе отклонений в поведении.

51

3Приближаемся к детям

Используйте другие органы чувств — прикасайтесь, нюхайте, пробуйте на вкус (в отдельных случаях), чтобы помочь себе поставить диагноз. Об этом мы подробнее поговорим позже.

Прикосновения детского врача должны быть мягкими (теория о холодных руках и горячем сердце в данном случае не работает), он должен уметь импровизировать (другими словами, делать, что можешь, когда можешь, не привязываясь к строгому регламенту проведения осмотра), но оставаться чувствующим и чувствительным.

Порой нужно рассмешить ребенка или отвлечь его внимание, пока вы пытаетесь провести осмотр. Описанные ниже методики отвлечения (только помните про здравый смысл!) могут помочь:

●играйте с детьми разного возраста;

●щекочите ребенка (щекотку чувствуют после 3 мес);

●поиграйте в «ку-ку»;

●поиграйте в разные звуковые игры;

●легонько подуйте в лицо (им это нравится);

●позвольте детям поиграть с инструментами для осмотра;

●дайте детям что-то подержать в руках;

●пусть мама помашет перед ним привлекающей внимание игрушкой или фонариком;

●говорите всякую чепуху/несите чушь — у детей хорошее чувство юмора, они подумают, что вы вполне милый идиот.

Вы можете делать с детьми все, что угодно, если вы можете играть с ними.

Отто фон Бисмарк, первый канцлер Германии

Пожмите ребенку руку: любопытно, но даже малыши могут оценить такой официальный прием. Мы надеемся, что вы позволите ему установить с вами зрительный

52

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

Приближаемся к детям 3

Рис. 3.4. Установите зрительный контакт и связь с ребенком

контакт, так как социальный сенсорный контакт может облегчить переход к мануальному осмотру (рис. 3.4).

Другими словами, до того как вы начнете осмотр, постарайтесь установить контакт.

Перед тем как перейти к обсуждению подробного физикального осмотра детей разного возраста и различных частей тела, напомним о четырех базовых столпах клинического обследования, которых вы должны достичь:

●уверенность — ребенка в вас (а вас в себе);

●компетентность — в обращении с ребенком;

●полнота — обследования;

●сопоставление — сможете ли вы подвести итог и сделать выводы из того, что удалось узнать?

Что не следует делать

Непутайте пол ребенка. Понятно, что это расстроит родителей.

53

3Приближаемся к детям

Они начинают думать, их ли ребенка вы имеете

ввиду. Никогда не говорите о ребенке безлично. Это распространенная ошибка, которая способна привести

вярость некоторых коллег и экзаменаторов.

Никогда не обращайтесь с ребенком грубо (рис. 3.5). Мягкость должна быть отличительной чертой хорошего детского доктора. Доктор Эпли говорил: «Если ребенок плачет, то это моя вина». Не следует заходить так далеко, но надо стараться не расстраивать ребенка во время физикального осмотра.

Не говорите уничижительно в присутствии детей. Даже маленькие ушки настраиваются на то, как говорит доктор. Никогда не называйте ребенка потешным смешным малышом ни в присутствии его родителей, ни без них. Больше подойдет термин «дисморфический».

Не уроните малыша, они могут быть скользкими, извивающимися существами, особенно если покрыты

Рис. 3.5. Не следует грубо обращаться с ребенком

54

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/