5 курс / Госпитальная педиатрия / Осмотр_ребенка_просто_о_важном_Д_Гилл,_Н_О'Брайан_2021

11Педиатрические подсказки и истории

♦Дифференциальный диагноз между вздутием живота вследствие скопления газов, наличия сво-

бодной жидкости, каловых масс.

♦ Оценка состояния полового члена и яичек

у мальчиков.

♦Обследование на наличие гидроцеле, грыжи, неопущенных яичек.

♦Пальпация и перкуссия увеличенного полного мочевого пузыря.

4.Кожа.

♦Выявление родимых пятен, включая гемангиомы, невусы и т.д.

♦Обнаружение и описание высыпаний при экземе, псориазе, импетиго, пурпуре.

♦Выявление и распознавание инфекционных экзантем при наиболее распространенных инфекционных заболеваниях, включая корь, краснуху, ветрянку, скарлатину.

♦Обнаружение желтухи различной интенсивности.

♦Обнаружение витилиго, пятен «кофе с молоком».

♦Выявление и демонстрация признаков умеренного и тяжелого обезвоживания организма.

5.Суставы.

♦Умение проверить диапазон активных и пассивных движений в основных суставах — лучезапястных, локтевых, плечевых, тазобедренных, коленных, голеностопных.

♦Способность обнаруживать признаки воспаления суставов — покраснение, жар, боль, отек и потерю функции.

6.Неврология.

♦Использование неврологического молоточка для демонстрации глубоких сухожильных рефлексов.

304

Педиатрические подсказки и истории 11

♦Способность выявить менингеальные симптомы.

♦Оценка нормального и патологического состояния большого родничка, включая определение его размеров, выбухания, западения.

♦Оценка тонуса мышц, походки, координации движений, чувствительности.

♦Определение полей зрения.

♦Обнаружение изменений в мышечном тонусе.

♦Выявление основных типов ДЦП.

7.Измерения.

♦Длина ребенка раннего возраста и рост у более старших детей.

♦Масса тела.

♦Окружность головы.

♦Построение ростовой и весовой кривой на центильных диаграммах.

♦Определение стадии полового созревания.

8.Психомоторное развитие.

♦Оценка в возрасте 6 нед.

♦Оценка в возрасте 6 мес.

♦Оценка в 1 год.

♦Демонстрация примитивных рефлексов (рефлексов новорожденного) — Моро, хватания, сосания, тонических, шейных и т.д.

♦Оценка слуха и зрения в возрасте 6 мес.

♦Выявление грубых отклонений от нормального развития.

9.Врожденные дефекты.

♦Распознавание основных синдромов, особенно синдрома Дауна.

♦Распознавание основных пороков развития, таких как миеломенингоцеле и гидроцефалия.

10.Общее.

♦Распознавание острого тяжелого заболевания.

305

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

11Педиатрические подсказки и истории

♦Оценка упитанности, особенно недоедания и ожирения.

♦Определение нормальной гидратации.

♦Выявление анемии.

♦Осмотр зубов и десен для выявления признаков кариеса и болезни десен.

♦Выявление расщелины верхней губы и нёба.

11.Oртопедия.

♦Проба для выявления врожденного вывиха бедра.

♦Осмотр спины для выявления сколиоза.

♦Тест Тренделенбурга.

♦Умение измерить нижние конечности в случае имеющегося или кажущегося укорочения.

12.Ухо, нос, рот и горло.

♦Использование отоскопа.

♦Осмотр ротовой полости и зева.

♦Тесты Вебера и Ринне.

13.Офтальмология.

♦Осмотр наружной части глаза.

♦Оценка реакций зрачка.

♦Оценка движений глаз.

♦Выполнение теста закрытого глаза.

♦Офтальмоскопия.

Что должны видеть и понимать студенты

Хороший ученик — активен, вовлечен, самомотивирован, он всегда возле больного — в палатах, в реанимации, готов помогать или наблюдать за происходящим. Приведенный ниже список предназначен только для ознакомления, ведь мы знаем, что в педиатрических отделениях/больницах всегда в той или иной степени работают студенты старших курсов.

А.Вы должны увидеть:

♦проведение люмбальной функции;

306

Педиатрические подсказки и истории 11

♦проведение катетеризации мочевого пузыря;

♦введение внутривенного катетера;

♦проведение иммунизации;

♦сбор мочи у младенцев;

♦введение назогастральной трубки.

Б.Хорошо бы увидеть:

♦инфузионную терапию;

♦эндотрахеальную интубацию;

♦лечение диабетического кетоацидоза;

♦соскоб кожи при менингококковом сепсисе;

♦внутрикостную инфузию;

♦сердечно-легочную реанимацию;

♦«пяточный» тест (тест Гатри);

♦электроэнцефалографию;

♦ультрасонографию;

♦аппендэктомию;

♦расправление кишки воздухом при инвагинации кишечника;

♦потовую пробу.

В.Примите участие, если возможно/разрешено:

♦в конференции по разбору случая жестокого обращения с детьми;

♦при педиатрическом вскрытии;

♦в собрании многопрофильной команды.

Клинический опросник

1. Опишите особенности утолщения концевых фаланг пальцев. Каковы его причины в детстве?

2.Что такое синусовая аритмия?

3.Перечислите 6 навыков годовалого ребенка.

4.Опишите сыпь при атопическом дерматите.

5.Каковы особенности физиологического шума?

6.Дайте 4 объяснения большой головы в младенчестве.

307

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

11Педиатрические подсказки и истории

7.Что такое: а) хорея, б) ригидность по типу «зубчатого колеса», в) водянка?

8.С клинической точки зрения как вы отличите ларинготрахеобронхит от эпиглоттита?

9.Что описывали: а) Керниг; б) Коплик; в) Коротков?

10.Какова физиология положения на корточках при врожденном пороке сердца синего типа?

11.Почему дети с затрудненным дыханием хрюкают?

12.Что такое: а) pulsus paradoxus, б) pulsus alternans, в) коллапсирующий пульс?

13.Почему младенцы покрываются пятнами, когда болеют?

14.Какова причина дрожания?

15.Подумайте о 5 объяснениях острой хромоты у 3-лет- него ребенка.

16.Перечислите 5 причин возникновения менингизма, отличных от менингита.

17.Что такое точка диастолического давления в фазе 4 (приглушение звука) или фазе 5 (исчезновение звука)?

18.Приведите 4 причины острого свистящего дыхания

умладенцев.

19.Перечислите 10 типов травм, свидетельствующих об их намеренном характере.

20.Назовите некоторые препараты, применение которых может связано с гирсутизмом.

21.Рост среднестатистического 2-летнего ребенка — 1/3, 1/2 или 2/3 его взрослого роста?

22.Является ли нормой одна поперечная ладонная складка?

23.Большинство детей с ростом ниже 3-й центильной линии это «нормальные низкие дети». Правда это или ложь?

24.Как бы вы отличили истинную полидипсию от привычной (компульсивной, психогенной) полидипсии

удошкольника?

308

Педиатрические подсказки и истории 11

25.Пиковая скорость выдоха у детей лучше всего коррелирует с возрастом, полом, ростом или расширением грудной клетки?

26.Артериальное давление имеет тенденцию повышаться на протяжении всей жизни. Это нормально?

27.Что такое «бычья шея»?

28.Что такое «буйволиный горб» (климактерический горб)?

29.Какой кашель напоминает кашель «морского льва»?

30.Что такое «вормиевы кости»?

Мы не стали давать варианты ответов на этот клинический тест, потому что хотим, чтобы студенты поискали ответы сами.

Детские «разумности»

Дети в своих высказываниях иногда бывают поразительно мудры, сочетая простоту мысли и выражения. Ниже приведены примеры из коллекций наших пациентов и Нанетт Ньюман.

(Если бы только грудное молоко было в пакете?)

Когда ты младенец, мама кормит тебя из своей груди, но она может делать только молоко.

Девочка, 7 лет

(Очень современная маленькая леди?)

Когда я вырасту, у меня будет много детей. А потом я выйду замуж и буду жить долго и счастливо.

Девочка, 6 лет

(Хорошее описание гипогликемии у маленького мальчика)

У меня кружится голова в ногах.

Мальчик, 5 лет

309

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

11 Педиатрические подсказки и истории

(Брюшная мигрень)

У меня голова болит в животике.

Мальчик, 9 лет

Язва как лазерный луч, проходящий через ваш желудок.

Мальчик, 11 лет

Моя мама любит только маленьких детей. Когда они становятся старше, как я, она их шлепает.

Девочка, 8 лет

Мама должна любить детей на случай, если все будут ненавидеть их, когда они вырастут.

Мальчик, 7 лет

(Объясняя свою параплегию)

Я родилась в инвалидном кресле.

Девочка, 9 лет

Дети разного возраста отличаются друг от друга

●Соотношением туловища и конечностей.

●Площадью поверхности тела.

●АД.

●Частотой пульса.

●ЧД.

●Потребностью в жидкости.

●Пиковыми значениями скорости выдоха.

●Потребностью в питании.

●Дозировкой препаратов.

●Степенью зрелости функции почек.

●Распределением лекарств и их метаболизм.

●Способностью общаться.

●Способностью понимать.

●Скоростью созревания и развития.

310

Педиатрические подсказки и истории 11

Физиологические факты: знаете ли вы, что?

●Объем крови новорожденного массой тела 3 кг составляет всего 250 мл (рис. 11.3).

Рис. 11.3. Объем крови трехкилограммового новорожденного — 250 мл

●В первый год жизни ребенок увеличивается в массе тела в 3 раза, а окружность головы увеличивается на 1/3.

●У новорожденного можно пальпировать печень, потому что она очень активна и является относительно большим органом.

●Окружность головы годовалого ребенка (и, следовательно, размер мозга) в 47 см составляет 85% среднего размера головы взрослого человека в 55 см.

●Средний 2-летний ребенок ростом 85 см — это половина полного роста взрослого человека (рис. 11.4).

●Пальпируемая селезенка — по сути, примерно в 2 раза больше ее нормального размера.

311

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

11 Педиатрические подсказки и истории

Рис. 11.4. Двухлетка — половина взрослого роста

●Полезное эмпирическое правило для нормальной пиковой скорости потока выдоха (PEFR) у детей составляет 30 × возраст в годах + 30. Таким образом, PEFR 6-летнего ребенка составляет около 210 л/мин.

●Приблизительное систолическое АД у детей = 100 + возраст в годах ± 20 мм рт.ст. с возраста 5 лет (90+2n, где n — возраст в годах).

●Приблизительное диастолическое АД у детей = 60 + возраст в годах ± 15 мм рт.ст. с возраста 5 лет.

●Средний ребенок начальной школы в возрасте 5–10 лет должен расти на 5–7 см каждый год (в среднем 4 см).

●Существует 100-кратная разница в массе тела между самыми маленькими детьми-пациентами (600–800 г недоношенных) и самыми крупными подростками (60–80 кг и более). Подумайте о влиянии этого факта на дозу лекарства.

312

Педиатрические подсказки и истории 11

В каком возрасте ребенок способен...

Проглотить таблетку? Проглотить капсулу?

Сделать себе инъекцию инсулина?

Сдать анализ крови из пальца на уровень глюкозы в крови?

Грамотно определить пиковую скорость выдоха? Помочь собрать суточную мочу?

Понять концепцию клинического исследования? Согласиться на лечение?

Поставить себе мочевой катетер?

Задержать дыхание для рентгенографии грудной клетки?

Пройти магнитно-резонансную томографию без седативных препаратов?

Сотрудничать с врачом при выполнении формального тестирования дыхательной функции (функция внешнего дыхания, спирометрия и т.д.)?

Ответ, конечно, заключается в том, что правильных ответов нет. Дети приобретают навыки в разном возрасте, взрослеют на разных стадиях и овладевают умениями, более связанными с взрослением, чем с хронологическим возрастом (рис. 11.5).

Перевод с латыни

Erythema multiform — покраснение разных форм. Icterus — желтуха.

Morbilliform — кореподобная.

Pectus carinatum — килевидная грудь. Pectus excavatum — воронкообразная грудь.

Pediculosis capitis — педикулез (гниды).

Purpura fulminans — молниеносная пурпура.

Status asthmaticus — астматический статус: тяжелый, некупирующийся приступ бронхиальной астмы.

313

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/