5 курс / Госпитальная педиатрия / Осмотр_ребенка_просто_о_важном_Д_Гилл,_Н_О'Брайан_2021

11Педиатрические подсказки и истории

♦PS — positive scan (ultrasound) — сканирование, подтверждающее диагноз (УЗИ).

♦PR — pyloromyotomy Ramstedt — пилоромиотомия Рамштедта.

8.Почему делают обрезание — 6 M

♦Моисей (иудеи).

♦Мухаммед (мусульмане).

♦Мать хочет.

♦Много денег.

♦Мифические причины.

♦Медицинские причины (фимоз, парафимоз).

9.Азбука (ABC) гематурии

♦Anatomy — анатомия (кисты и др.).

♦Bladder — мочевой пузырь (цистит).

♦Cancer — рак (опухоль Вильмса).

♦Drug-related — лекарственные препараты (циклофосфамид).

♦Exercise induced — физические упражнения.

♦Factitious — фиктивный (делегированный синдром Мюнхгаузена).

♦Glomerulonephritis—гломерулонефрит(цилиндры+).

♦Haematology — гематология (нарушение кровоточивости, серповидно-клеточная анемия).

♦Infection — инфекция (инфекция мочевыводящих путей).

♦InJury — повреждения (травма).

♦Kidney stones — камни в почках (гиперкальциурия).

♦В действительности и по рангу основными причинами у детей являются:

–инфекция (инфекция мочевыводящих путей);

–воспаление (гломерулонефрит);

–травма;

–гиперкальциурия и камни.

294

Педиатрические подсказки и истории 11

Другие случаи встречаются редко. Возраст, наличие или отсутствие боли, мочевые симптомы являются другими важными факторами.

10.Три главные буквы в педиатрии, по нашему мнению

♦Parenting — родительский уход.

♦Poverty — бедность.

♦Prevention — профилактика.

11.5A доказательной медицины

♦Ask — задавайте вопросы.

♦Access — получайте информацию.

♦Appraise — оценивайте доказательства.

♦Apply — найдите ответы.

♦Assess — оцените прогресс.

12.Диарея с кровью — CESSY (Campylobacter, E. coli Salmonella, Shigella, Yersinia)

♦Кампилобактер.

♦Кишечная палочка.

♦Сальмонелла.

♦Шигелла.

♦Иерсиния.

Хотя большинство ученых-интеллектуалов пренебрежительно относятся к зубрежке, вероятно, все они ее практиковали, когда были студентами. Нам кажется, что составление мнемоники может быть забавным, а если вы ее крепко выучите, то, может, и вспомните тогда, когда нужно будет быстро соображать.

Генетическая графика

Хорошее генеалогическое древо — это ключ к картированию генов. На рис. 11.1 показаны две основные родословные для рецессивного и доминантного типа наследования. Пожалуйста, обратитесь к вашим учебникам по педиатрии или генетике с более подроб-

295

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

11 Педиатрические подсказки и истории

ным изложением и объяснением. Хорошо составленная родословная дополнит заметки, при этом она более наглядна и доступна, чем письменная версия. Мы рекомендуем вам рисовать генеалогическое древо по ходу рутинного составления истории ребенка (см. рис. 11.1).

Рис. 11.1. Два примера генеалогического древа

«Перерастаем» нарушения/болезни

Одна из самых приятных особенностей педиатрии заключается в том, что дети, как правило, выздоравливают как вопреки, так и благодаря помощи врачей и лекарств. Часто работа врача заключается лишь в том, чтобы помочь детям и родителям справляться с болезнями и контролировать их, пока лечит природа. Вы столкнетесь с множеством таких ситуаций во время освоения курса педиатрии. Ниже приведены некоторые примеры:

●астма;

●атопический дерматит;

296

Педиатрические подсказки и истории 11

●энурез (около 15% ремиссии ежегодно с 5-летнего возраста);

●конституциональная низкорослость;

●непереносимость лактозы;

●идиопатическая эпилепсия;

●нефротический синдром с минимальными изменениями;

●гастроэзофагеальный рефлюкс;

●пузырно-мочеточниковый рефлюкс средней степени нуждается в проведении консервативной терапии;

●диарея у малышей («синдром гороха и моркови»);

●небольшие дефекты межжелудочковой перегородки.

Не стесняйтесь пополнять этот список. Мы будем рады, если вы внесете свой вклад в следующие издания этого учебника. Для размышлений можем предложить такие вопросы: попробуйте написать эссе о детских состояниях, которые имеют тенденцию со временем спонтанно исчезать. Для тех, кто копает глубже, предлагаем тему: каковы физиологические механизмы, управляющие спонтанной ремиссией астмы, эпилепсии, нефротического синдрома и др.?

«Мальчик — отец мужчины»

Уильям Вордсворт, английский поэт

Существует все больше свидетельств и признаний того, что многие дефекты здоровья у взрослых имеют свое происхождение в детстве. Многие факторы риска, ассоциированные с гипертонической болезнью: избыточное потребление соли, повышенный холестерин, ожирение, стресс, масса тела, физическая подготовка, — формируются и накапливаются с детского и под-

297

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

11 Педиатрические подсказки и истории

росткового возраста. Это идея не нова, об этом свидетельствуют следующие цитаты.

Мы роем себе могилу собственными зубами.

У человека лишь четыре стадии развития — младенчество, детство, юность и старость.

Aноним

Детство показывает человека, как утро показывает день.

Джон Mильтон, английский поэт

Рис. 11.2. Ребенок — отец мужчины

Взрослые — это постаревшие дети.

Доктор Сьюз, американский детский писатель и мультипликатор

Знаешь, кто такие взрослые? Дети, раздутые возрастом.

Симона де Бовуар, французская писательница

298

Педиатрические подсказки и истории 11

Не так-то просто распрямить кривую ветку дуба, выросшую на молодом деревце.

Старая шотландская пословица

Возраст человека измеряется его артериями.

Томас Сиденхем (Сиденгам) — английский врач

Судьба стран зависит от того, что они едят.

Антельм Брийя-Саварен, французский философ

Не знаю, нужны ли аргументы, чтобы доказать, что будущее страны под властью Господа заложено в характере и положении ее детей, если саженец кривой, он таким и вырастет.

Лорд Шефтсбери, английский философ

Дайте ребенку немного любви, взамен вы получите гораздо больше.

Джон Рескин, английский писатель

Мужчины — всего лишь дети более высокого роста.

Джон Драйден, английский поэт

Подсказки по педиатрическому осмотру

Оценка по педиатрии в настоящее время обычно состоит из оценок в течение курса и оценки за экзамен в конце курса. Сюда могут быть включены тематические исследования, презентации проектов, письменные работы, тесты, объективное структурированное клиническое обследование и устный опрос.

Следующие ниже замечания относятся к более традиционному виду экзамена с подготовленной длинной историей болезни и одним или несколькими короткими ситуационными задачами. Экзаменаторы хотят знать, насколько вы компетентны и уверены в обращении

299

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

11Педиатрические подсказки и истории

сдетьми. Они не ищут всеведения — если вы не знаете ответа на какой-то вопрос, так и скажите, вместо того чтобы строить догадки.

Нужно запомнить несколько простых правил, подсказанных здравым смыслом.

1.Извлеките из слов матери или опекуна всю информацию, которую вы можете получить. Помните, что дети с хроническими заболеваниями (болезни сердца, муковисцидоз) могут быть на удивление хорошо информированы. Не давайте ребенку еду или сласти, предварительно не посоветовавшись

смедицинской сестрой.

2.Понаблюдайте за ребенком в течение первых нескольких минут, прежде чем вступить с ним в физический контакт. Обратите внимание на любые наблюдаемые клинические признаки, связанные

ссимптомами в анамнезе. Оцените степень тяжести заболевания (чувствует себя хорошо, плохо, совсем плохо). Прокомментируйте состояние развития (активность, социальное взаимодействие и т.д.).

3.Прежде всего будьте мягким с ребенком, несмотря на ваше волнение.

4.Не забудьте взвесить и измерить ребенка и отметить результаты на соответствующих центильных диаграммах.

5.Проведите тщательный осмотр по системам, оставив самые неприятные для ребенка на конец.

6.Сначала представьте соответствующие факторы, которые не поддаются сомнению. Постарайтесь расположить доказанные клинические результаты в порядке их важности. Если вы пришли к выводу, в котором уверены, скажите так: «Это Джонни Мерфи, возраст 5 лет, имеет признаки синдрома Дауна, у него присутствует шум, характерный для дефекта межжелудочковой перегородки, он имеет

300

Педиатрические подсказки и истории 11

послеоперационный шрам на животе, возможно, из-за корригированной атрезии двенадцатиперстной кишки».

7.Предложите дифференциальный ряд заболеваний на основании выявленных клинических симптомов. Если экзаменатор настаивает на одном предварительном клиническом диагнозе, всегда «ставьте на фаворита», выбирайте наиболее часто встречаемые болезни, избегая редких состояний («шансы аутсайдера»), если только вы абсолютно в них не уверены.

8.Не заставляйте ваших экзаменаторов работать без необходимости — постарайтесь стать лидером дискуссии. Если вам представится возможность пересмотреть свои выводы, обязательно воспользуйтесь ею. Экзаменаторы обычно стараются помочь, а не завалить.

9.Успокойтесь, если это возможно. Вашим экзаменаторам нужны ваши уверенность и компетентность. Если вы хорошо подготовлены, то у вас есть оба эти

качества.

10.Самое главное: пожалуйста, не стройте догадки и не выдумывайте, если вы чего-то не знаете. Гораздо лучше признаться: «Боюсь, что не знаю».

Объективный структурированный клинический экзамен

Размеры этого учебника не позволяют давать подробные советы. Однако приведем основные правила, которые предпочтительнее для коротких вариантов:

●смотрите, наблюдайте и отмечайте, о чем вас спрашивают;

●изучите сыпь, диаграмму роста, направление в клинику, рентгенограмму, все, что вам дают;

●подумайте логически, прежде чем говорить;

●время очень важно, поэтому не тратьте его впустую.

301

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

11 Педиатрические подсказки и истории

Экзаменационный этап отбора проб включает в себя анализ мочи, демонстрацию ингаляционной техники, распознавание высыпаний, анализ биохимических результатов и т.д.

Необходимые клинические навыки

Мы составили этот перечень для наших собственных студентов-бакалавров. Мы надеемся, что они будут использовать его как памятку во время своего обучения на цикле педиатрии. Хотя по некоторым пунктам могут возникнуть разногласия, мы думаем, что большинство педиатрических кафедр согласятся с общим смыслом

исодержанием. Учащиеся должны различать то, что они «обязаны знать», и то, что им «хорошо бы знать».

Мы надеемся, что этот перечень будет полезным

ине собьет вас с толку. Мы подозреваем, что он гораздо короче и проще, чем список вопросов по контролю качества при проверке нового автомобиля, сходящего с конвейера заводской сборки. Требования к поступлению в медицинский институт очень высоки. Мы считаем, что педиатрические навыки на выходе должны быть такого же высокого уровня. Мы надеемся, что хорошо подготовленные и настроенные на победу студенты будут совершенствовать свои навыки и повышать опыт на протяжении всей трудовой жизни.

Необходимые клинические навыки для студентов выпускных курсов

●Умение качественно собрать анамнез у родителей и ребенка.

●Умение провести тщательный клинический осмотр ребенка раннего возраста, дошкольника и ребенка старшего возраста.

●Понимание широкого диапазона нормальных значений.

302

Педиатрические подсказки и истории 11

●Умение делать выводы из данных анамнеза и осмотра, с использованием их в проведении дифференциальной диагностики, составлении плана обследования и выбора методов лечения.

1.Сосудистая система.

♦Измерение АД.

♦Пальпация сердца и крупных артерий.

♦Обнаружение увеличения правого и левого желудочков.

♦Пальпация диастолического дрожания.

♦Аускультация сердечных тонов, включая дополнительные тоны.

♦Обнаружение и описание выраженных сердечных шумов.

♦Обнаружение цианоза, утолщения концевых фаланг пальцев, полицитемии.

♦Демонстрация симптомов застойной сердечной недостаточности.

♦Распознавание функционального шума.

2.Дыхательная система.

♦Выявление признаков дыхательной недостаточности.

♦Перкуссия грудной клетки.

♦Выявление деформации грудной клетки.

♦Аускультация легких для выявления нормальных дыхательных шумов и хрипов.

♦Способность обнаруживать и описывать выраженные эмфизему/уплотнение, плевральный выпот, пневмоторакс.

3.Брюшная полость.

♦Пальпация печени, селезенки.

♦Перкуссия краев печени.

♦Обнаружение опухолей в брюшной полости.

♦Выявление асцита.

303

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/