5 курс / Госпитальная педиатрия / Осмотр_ребенка_просто_о_важном_Д_Гилл,_Н_О'Брайан_2021

9ИЗУЧАЕМ КАЛ И МОЧУ

Медицинское исследование стула

Медицинские сестры педиатрического отделения часто справедливо жалуются на отсутствие интереса, проявляемого младшим медицинским персоналом или студентами к стулу. Интересно, откуда некоторые врачи знают, что такое ненормальный стул, ведь совершенно не интересуются тем, что такое нормальный стул. Даже если кал приносят в соответствующих контейнерах, завернутых в прозрачную пленку и надушенных, они неохотно берутся его осматривать или смотрят на него поспешно и с отвращением.

Что такое нормальная частота стула, консистенция, цвет, запах? Это определяется содержанием питания и личными особенностями. Опытная медицинская сестра, конечно, знает, что для определенных состояний свойственны некоторые характеристики, которые можно различить по калу с первого взгляда. Ниже приведены «классические» примеры определенных состояний, узнаваемых по стулу и его проявлению у младенцев, которые помогут врачу встать на правильный

265

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

9Изучаем кал и мочу

диагностический путь. Когда речь заходит о медицинском осмотре детского стула, внимательно прислушивайтесь к описанию матери и к рассказу наблюдающей за ребенком медицинской сестры. Также помните, что стул может быть явно «нормальным» при доказанной целиакии или муковисцидозе.

Кал при грудном вскармливании. Мягкий, ярко-желтый (как яичница-болтунья) с выраженным кислым запахом. Частота может варьировать от 3 до 6 в сутки. Объем обычно меньше, чем при искусственном вскармливании.

Кал при искусственном вскармливании обычно более сформирован, чем при грудном, и варьирует от коричневого до желтоватого и мучнисто-зеленого цвета. От некоторых запатентованных смесей действительно получается характерный стул.

Голодные испражнения теперь нечасто встречаются

взападных странах. Они традиционно описываются как похожие на шпинат, зеленые, рыхлые.

Целиакия. Типично выделение большого количества фекалий, каловые массы, бледные, обильные, с неприятным запахом. Нормальный характер стула или наличие запора не исключает целиакии.

Муковисцидоз. Большой объем фекалий, стул жирный и исключительно неприятно пахнущий. Однако разве фекалии пахнут приятно? Конечно, нет. Однажды мать ребенка, у которого недавно диагностировали муковисцидоз, сказала нам, описывая стул: «Вам понадобится противогаз, чтобы сменить ему подгузник».

Диарея у малышей (раздражение кишечника в младенчестве, простая диспепсия). Стул частый (от 3 до 5

всутки), грязный («стекает по ногам, доктор»), коричневый, слизистый и содержит непереваренные частички пищи, чаще растительные (особенно горох, морковь, кукурузу и помидоры). Американцы метко называют это «синдромом гороха и моркови».

266

Изучаем кал и мочу 9

Непереносимость дисахаридов. Частый, водянистый, кислый («они жгут попу»), нередко связан с газообразованием.

Острый гастроэнтерит. Водянистый, зеленый, частый, неприятный, плохо сформированный стул.

Диарея с кровью может свидетельствовать об инфицировании кишечной палочкой, сальмонеллами или шигеллами.

Стул при ротавирусном гастроэнтерите, как говорят, пахнет «свежескошенным сеном». В нем могут быть частички, похожие на семена.

Заболевание печени. Стул может быть плохо окрашенным или обесцвеченным.

Инвагинация. Классический стул описывается как «желе из красной смородины» («малиновое желе»). Он появляется на поздних стадиях инвагинации кишечника. Важными ранними симптомами являются боль в животе, бледность и видимые признаки шока.

Железо. Может вызывать темное (иногда черное) прокрашивание кала.

Рифампицин. Может окрашивать кал в оранжевый цвет.

Черви. Нитевидных червей, круглых червей, ленточных червей и трихоцефалов можно увидеть только

всвежих экскрементах.

Взаключение надо сказать, что для определения причины возникновения острой и хронической диареи очень важно внимательно посмотреть на кал. Педиатрическая гастроэнтерология начинается с осмотра стула.

Взгляните на мочу

Студенты (на свой страх и риск) могут проигнорировать исследование мокроты, рвоты или стула, но исследование мочи они обязаны сделать (рис. 9.1).

267

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

9Изучаем кал и мочу

Рис. 9.1. Мочу нужно исследовать

Мочу нужно осматривать, изредка нюхать, исследовать с помощью тест-полосок и подвергать световой микроскопии. Обсуждение причин возникновения гематурии, или красной мочи (экспресс-тест на наличие крови в моче отрицательный), или лейкоцитурии выходит за рамки данной книги. Однако мы настаиваем на том, что студенты должны знать, как интерпретировать обычную индикаторную тест-полоску для определения белка в крови, кетонов и т.д., как распознать красные и белые клетки в нецентрифугированной, неокрашенной моче и как идентифицировать цилиндры. Методы сбора мочи приведены в табл. 9.1.

На боковой двери одной из лондонских детских клиник было размещено сообщение: «Ричард Брайт пренебрегал исследованием мочи под микроскопом — вы можете поступить лучше» (Английский врач, один

268

из основателей нефрологии Ричард Брайт описал гломерулонефрит в 1850 г., но отказался от микроскопа).

Можно проверить цвет и концентрацию мочи. Оранжевая моча вызывается желтухой и рифампицином. Первым признаком острого гломерулонефрита может быть выделение мочи красного, темного, «чайного» цвета или цвета «кока-колы». Разбавленная водянистая моча может наблюдаться при несахарном диабете

269

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

9Изучаем кал и мочу

Рис. 9.2. Ждем свежевыпущенную мочу

(центральном или нефрогенном) и при полидипсических состояниях. Пенистость мочи, содержащей альбумины, впервые была отмечена во времена Гиппократа.

Наличие гранулоцитарных или эритроцитарных цилиндров в моче является патогномоничным признаком острого гломерулонефрита. Такие следы следует искать у любого ребенка с острой гематурией. Немного подучившись, пытливые студенты смогут научиться распознавать красные, белые клетки и бактерии в неокрашенной моче. Время, потраченное на то, чтобы взглянуть на мочу в микроскоп, окупится на практике. Гиалиновые цилиндры — это норма.

Помутнение мочи является распространенным явлением и может отражать присутствие растворенных химических веществ (уратов, фосфатов) или лейкоцитов. Растворенные ураты выпадают в осадок при стоянии, осадок часто имеет розоватый оттенок; это нормально (табл. 9.2). Наличие лейкоцитурии свидетельствует об инфекции мочевыводящих путей.

Иногда в свежей моче можно увидеть яйца круглых червей.

270

Цвет мочи

●Красный — гематурия.

●Красный (тест Haemastix отрицательный) — гемоглобинурия, наличие красящих пигментов овощей, фенолфталеиновые красители.

●Пурпурный — порфирия (очень редко!).

●Оранжевый — желтуха или рифампицин.

●Белый — хилурия.

●Цвет «кока-колы» — гломерулонефрит (обычно).

●Синий — метиленовый синий; используется для лечения метгемоглобинемии.

●Водянистая — полидипсия либо психогенная, либо обусловленная несахарным диабетом.

●Розовый — наличие уратов.

●Черный — алкаптонурия (очень редко)

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

10 ВКЛЮЧАЕМ ИНТУИЦИЮ

Кaкофония плачей

Но кто я? Чьей мечте открыт Такой полет? Дитя во тьме! Один язык доступен мне — Мой плач. И плачу я навзрыд.

А. Teннисон, английский поэт

Наверное, самый главный, желанный, долгожданный крик ребенка в его жизни — это первый громкий плач, который он издает, с облегчением выходя из родовых путей.

Способность ребенка к самовыражению, особенно в первые дни и месяцы жизни, очень ограничена. Одни и те же симптомы — плохая прибавка массы тела, вялость, рвота, лихорадка — могут сигнализировать о множестве самых различных развивающихся инфекций или болез-

272

Включаем интуицию 10

ней. Поэтому плач имеет для ребенка огромное значение как средство коммуникации. Возможно, своим плачем ребенок пытается вам что-то сказать.

Вскоре после рождения ребенка матери знакомятся

снабором «нормальных» плачей, свидетельствующих о голоде, метеоризме, мокрых или испачканных подгузниках либо об одиночестве. Студенты тоже должны держать уши открытыми и внимательно слушать (рис. 10.1).

Выполнение сестринских обязанностей — кормление, переодевание, наблюдение за младенцами — очень важно для всех студентов в течение педиатрического цикла. Не устаем повторять: вы не сможете с легкостью распознать ненормальное, если не будете знакомы

снормальным.

Рис. 10.1. Плачущий ребенок пытается вам что-то рассказать

273

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/