5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Оториноларингология,_пульмонология,_гематология

У детей первых лет жизни может сохраняться пониженная чувствительность к избытку СО2 и недостатку О2. Кроме того, высокое расположение диафрагмы, горизонтальный ход ребер уменьшают дыхательный объем и создают предпосылки для быстрого возникновения гипоксии. У детей младшего школьного возраста сохраняется пониженная чувствительность к избытку СО2 и недостатку О2. В период полового созревания наблюдается обратное явление. В процессе роста ребенка регуляция дыхания совершенствуется благодаря развитию периферических рецепторов и дыхательного центра. Кроме вегетативной регуляции дыхание подвергается волевому(осознанному)контролю,человекможетвопределенной степени контролировать дыхание, поэтому любые эмоции могут влиять на частоту и паттерн дыхания. Произвольная регуляция дыхания развивается вместе с развитием речи и совершенствуетсявпервыегодыжизни.Ритмдыханияявляетсянепроизвольным актом, однако он может меняться при произвольной задержке дыхания. Этот феномен, однако, может наблюдаться только у детей старше 3 лет.

Функциональные особенности легких у детей. Дети имеют малый дыхательный объем и поверхностный характер дыхания,втожевремяпотребностьвкислородена1кгмассы тела у них больше, чем у взрослых, вследствие более интенсивного и быстрого обмена веществ. Если взрослые потребляют 3–3,5 мл О2/кг/мин, то у новорожденных потребление кислорода примерно в 2 раза больше (7–9,5 мл О2/кг/мин). Большую потребность в кислороде ребенок компенсирует за счет большей частоты дыхания и большего минутного объема дыхания, который на 1 кг массы тела у детей первых 3-х лет жизни в 2 раза выше, чем у взрослых (табл. 4.4).

Поверхностный характер дыхания всегда энергетически более выгоден для организма. Проводимость по воздухопроводящимпутямсоответствуетвентиляции,несмотрянамалые дыхательные объемы и большое аэродинамическое сопротив-

40

ление из-за узости бронхов. Диффузионная способность легкихудетейгрудноговозрастаснижена,чтосвязаносбольшей толщиной альвеолярно-капиллярной мембраны. Особенности аппарата вентиляции, механики дыхания и диффузии газов соответствуют потребностям ребенка, хотя и имеют низкие адаптивные возможности системы дыхания, что предрасполагаеткболеебыстромуилегкомувозникновениюдыхательной недостаточности при тяжелых заболеваниях.

Таблица 4.4

Некоторые показатели функции внешнего дыхания у детей [по Воронцову И.М., Мазурину А.В., 2009; Юрьеву В.В. и др., 2012]

_______________________

Примечание: * У недоношенных и детей с массой тела при рождении менее 2500 грамм до достижения массы тела 4000 грамм нормальная частота дыхательных движений 40–70 в минуту.

Мукоцилиарный клиренс. Выведение из дыхательных путей слизи, инородных частиц, мокроты осуществляется мукоцилиарной системой, включающей слизь, реснитчатый (цилиарный)эпителий,атакжепродуцентыслизи–подслизи- стые железы и бокаловидные клетки. По своей структуре бронхиальный секрет состоит из двух фаз: нерастворимой (гель) и растворимой (золь). Более плотная и вязкая консистенция гелевого слоя определяется содержанием в нем гликопротеидов – муцинов. Золь-слой – жидкий, лежит перици-

41

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

лиарно под слоем геля, в него погружены реснички мерцательного эпителия, которые только касаются своими верхушкаминаружногогелевогослоя.Разделяетдвефазыбронхиального секрета прослойка из сурфактанта. В перицилиарном слое происходят движения ресничек. На поверхности одной реснитчатой клетки расположено около 200 ресничек, биения которых с частотой 9–15 Гцу детей способствуют передвижению слизи и мукоцилиарному клиренсу. Эффективный мукоцилиарный клиренс осуществляется при координированной работе ресничек и адекватной продукции слизи. Однако ряд особенностей детского организма могут снижать эффективность мукоцилиарного клиренса. Это относительно низкий уровень секреторного IgA на слизистой оболочке дыхательных путей, достигающий значений показателя у взрослых лишь к 12 годам жизни, а также повышенная способность у детей грудного и раннего возраста к гиперсекреции слизи бокаловидными клетками дыхательных путей.

Микробиом респираторного тракта. Длительное время считалось, что слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов и респираторных отделов легкого в состоянии здоровья сохраняется стерильной благодаря активности эпителия, макрофагов,атакжепродукциисекреторногоIgА.Однаковпоследниегодысиспользованиемнекультуральныхметодовидентификации микроорганизмов было продемонстрировано, что нижние дыхательные пути содержат разнообразные сообщества микробов, которые представляют собой микробиом легких. Плотность бактерий меняется от 105 бактерий на 1 мл в ротоглотке (Streptococcus spp., Haemophilus spp., Neisseria spp. и др.) до 103 в носоглотке (Corynebacterium spp., Staphylococcus spp.) и 101–102 в 1 мл бронхоальвеолярного лаважа. Верхние дыхательные пути – экологическая ниша для условно-патогенных бактерий (S. pneumoniae, H. influanzae, S. aureus).До 93 % детей первых 2 лет жизниколонизированы одним из данных патобионтов на уровне верхних дыхательных путей. С одной стороны, такая колонизация – фактор

42

рискаинфекции;сдругой–колонизацияпатобионтаминеобя- зательно приводит к инфекции, она даже может обеспечивать устойчивость к приобретению новых патогенных штаммов. Факт носительства патобионтов необходимо учитывать в клинической практике. Нарушение принципа минимальной достаточности при проведении антибиотикотерапии и применение антибиотиков с преимущественно грамотрицательным спектром активности (цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, карбапенемы) при внебольничных респираторных инфекциях может способствовать, например, селекции метициллин резистентных штаммов S. aureus, повышать риск деструктивной пневмонии.

Различные представители респираторной микробиоты находятся в антагонистических или мутуалистических взаимоотношениях. Состав микробиома нижних дыхательных путей значительно коррелирует с аналогичным составом верхних дыхательных путей, что необходимо учитывать при микробиологической диагностике муковисцидоза, затяжного бактериального бронхита. У детей вклад микробиома носоглотки в композицию микробиома легких выше. Важнейшей функцией микробиома является участие в формировании устойчивости к заселению патогенной микробиотой.

Кроме того, микробиом легких участвует в созревании иммунной системы (накопление NKT-лимфоцитов), в иммунологических реакциях и поддержании нормальной функции и целостности эпителиального барьера. Заселение микроорганизмамипроисходитприпрохожденииноворожденногочерез родовой канал, более быстрому становлению респираторной микробиоты способствуют раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание. Умладенцев, рожденных путем кесаревасечения,наблюдаетсязадержкавобщемразвитиипрофилей респираторной микробиоты и уменьшение колонизации здоровыми комменсалами, что, возможно, влияет на здоровье органов дыхания в дальнейшей жизни. Измененный микробиом легких может играть потенциальную роль в развитии острых и хронических заболеваний дыхательных путей.

43

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4.1.2. Основные респираторные симптомы

Респираторные симптомы верифицируют при тщательном сборе анамнеза или при осмотре. Кроме того, родители могут предоставить аудиоили видеозаписи кашля и других респираторных симптомов больных детей, что также необходимо учитывать в процессе диагностики.

Кашель. Кашель – это защитная рефлекторная реакция организма в виде внезапного взрывного выдоха, направленного на освобождение дыхательных путей от избыточного секретаиинородныхчастиц,развивающаясяпринеэффективности мукоцилиарного клиренса. Кашель – вторая после лихорадки причина обращений к педиатру. В норме здоровые дети кашляют 10–30 раз в течение дня (физиологический кашель). Примером физиологического кашля, не требующего лечения, является кашель у детей грудного возраста (в интервале 2–4 месяцев жизни), связанный с физиологической гиперсаливацией в этот период, предшествующей прорезыванию зубов. Кашель может иметь патологическое значение, сопровождаясь в тяжелых случаях развитием осложнений (разрыв субконъюнктивальных микрососудов, петехии, пневмоторакс, пневмомедиастинум, при снижении сердечного выброса – обморок).

Кашель возникает при раздражении афферентных сенсорныхинтраэпителиальныхрецепторовблуждающегоиряда другихнервов.Местомлокализациикашлевыхрецепторовявляются нос и придаточные пазухи, глотка, гортань, трахея, бронхи, плевра, желудок, перикард, диафрагма и у некоторых наружный слуховой проход. Локализацией кашлевых рецепторовобъясняютсявозможныепричиныкашля.Афферентные импульсы с чувствительных окончаний при участии сенсорных нейропептидов через ветви n. vagus, n. trigeminus, n. phrenicus передаются в кашлевой центр, локализованный в ядре солитарного тракта продолговатого мозга. Через эфферентные нервы, к которым кроме перечисленных относятся

44

такжеn. facialis, n. hypoglossus,происходитпередачанервного импульса на мышцы-эффекторы кашлевого рефлекса (гортани, трахеи, бронхов, живота, межреберные, диафрагма). Сначала при кашле происходит закрытие голосовой щели и смыканиеголосовыхсвязок,затемзасчетсокращенияуказанных мышц создается очень высокое внутригрудное давление, голосовая щель раскрывается, при этом воздух выходит из легких со скоростью 160 км/ч (у взрослых). Быстрый поток воздуха удаляет инородный материал из дыхательных путей.

Унекоторых детей кашлевой и рвотный центры расположены в головном мозге рядом и при кашле легко возникает рвота. Пациенты с нервно-мышечными заболеваниями имеют сниженный кашлевой рефлекс, для них опасна мукоактивная терапия.

Кашлевой рефлекс отсутствует у детей первых дней и недельжизни,егозащитнуюроль,возможно,выполняеткрик, способствующий элиминации секрета из дыхательных путей.

Удетей первых лет жизни нередко наблюдается снижение кашлевого рефлекса, что проявляется хрипом и булькающим звуком при дыхании, при накоплении большого количества мокроты в трахее. Дети младше 5–7 лет не откашливают, а проглатывают мокроту, у них кашель часто сопровождается рвотой. Причины и клинические особенности кашля у подростков сходны со взрослыми.

Критерии оценки кашля, диагностическое значение которых приведено в табл. 4.5, включают в себя:

–продуктивность–сухойилинепродуктивный,несопро- вождающийся отделением мокроты, и влажный или продуктивный кашель (о продуктивном кашле будет свидетельствовать откашливание мокроты, к чему дети способны обычно в возрасте старше 7 лет, до этого кашель характеризуют как влажный);

–продолжительность (острый – до 8 недель в случае сухого кашля, до 4 недель в случае влажного/продуктивного

45

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

кашля; хронический кашель – более 8 недель в случае сухого кашля и более 4 недель в случае влажного/продуктивного);

–характер (сравнительное описание кашля родителями больного ребенка или самим ребенком зависит от их интеллектуального уровня и наблюдательности);

–время появления в течение суток и в зависимости от воздействия причинных факторов.

46

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

______________________

* Реприза (франц. reprise – повторение, возобновление) – судорожный вдох, сопровождаемый свистом, возникающий вслед за быстро следующими друг за другом кашлевыми толчками во время приступа кашля; ** «Стаккато» (итал. staccato — оторванный, отделенный) – отрывистый кашель.

При продуктивном кашле необходимо уточнять характер мокроты, которая может быть:

–прозрачная или белая (слизистая или слизеподобная) – при остром бронхиолите, бронхиальной астме, коклюше;

–желтая или зеленая (гнойная) – при инфекционном процессе (обильная при бронхоэктазах), необязательно бактериальной этиологии (зеленуюокраскумокроте придает фермент миелопероксидаза, содержащийся в гранулоцитах);

–в виде слепков бронхов – при пластическом бронхите (ведущие причины – состояние после операции по Фонтену, бронхиальная астма).

48

Наибольшие диагностические сложности, требующие углубленного обследования, вызывает хронический кашель, в особенности влажный/продуктивный. Для запоминания частых причин кашля у младенцев предложено мнемоническое правило: CRADLE (англ. – колыбель), где:

C – cystic fibrosis (муковисцидоз);

R – respiratory tract infections (респираторные инфекции); A – aspiration (аспирация вследствие нарушений глотания – дисфагии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни,

трахеопищеводного свища);

D – dyskinetic cilia (цилиарная дискинезия);

L–lungandairwaymalformation(врожденныепорокираз-

вития легких и дыхательных путей);

E – edema (отек у детей с врожденными пороками сердца, сердечной недостаточностью).

Выделяют некоторые тревожные симптомы и признаки («красные флаги») кашля у детей:

‒внезапное начало с эпизода удушья (подозрение на аспирацию инородного тела);

‒стойкая осиплость голоса;

‒прогрессирование кашля;

‒наличие маркеров ХЗЛ, таких как снижение массы тела, ночная потливость (отмечается при туберкулезе), кровохарканье, замедление роста, изменения концевых фаланг пальцевввиде«барабанныхпалочек»,«часовыхстекол»,аномалии строения грудной клетки;

‒рецидивирующая пневмония в анамнезе;

‒начало кашля в неонатальном периоде;

‒затруднения при глотании (аномалии развития черепа

илица, нейромышечные заболевания);

‒одышка (хроническая или при физической нагрузке);

‒влажный/продуктивный кашель (более 3–4 недель). Муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, имму-

нодефициты – три «большие болезни», сопровождающиеся

49

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/