5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Оториноларингология,_пульмонология,_гематология
.pdf
|
|
Окончание табл. 4.62 |
|
Этапы и методы |
Диагностические критерии и признаки |
||
диагностики |
|||
|
|||
Пальпация |
|
Усиление голосового дрожания – при инфильтрации |
|
|
|
легочной ткани |
|
|
|
Ослабление голосового дрожания – при наличии |
|
|
|
плеврального выпота, эмпиеме плевры |
|
Перкуссия |
|
Укорочение перкуторного звука |
|
Аускультация |
Локальное ослабление дыхания или бронхиальное |
||
|
|
дыхание |
|
|
|
Локальные влажные мелкопузырчатые хрипы, крепи- |
|
|
|
тация |
|
|
|
Асимметрия влажных хрипов (характерна для |
|
|
|
микоплазменной пневмонии) |
|
|
|
Отсутствие диффузных свистящих и влажных мелко- |
|
|
|
пузырчатых хрипов |
|
|
|
Шум трения плевры |
|
|
|
Тахикардия |
|
Пульсоксиметрия |
SpO2 < 96 % (в особенности – < 93 %) |
||
Общий |
анализ |
Лейкоцитоз ( 109/л) в зависимости от возраста: |
|
крови |
|
– 0–7 дней > 34, |
|
|
|
– 7 дней – 1 месяц > 19,5, |
|
|
|
– 1 месяц – 1 год > 17,5, |
|
|
|
– 2–5 лет – > 15,5, |
|
|
|
– 6–12 лет – > 13,5, |
|
|
|
– 13–18 лет – > 11 |
|
|
|
Нейтрофилез |
|
Биохимический |
С-реактивный белок > 30 мг/л |
||
анализ крови |
Прокальцитонин > 0,5 нг/мл |
||
Обзорная |
рентге- |
Инфильтрация легочной ткани (консолидация в соче- |
|
нография |
органов |
тании с симптомом «воздушной бронхограммы») |
|
грудной клетки* |
Плевральный выпот |
||
|
|
Полости (признак абсцесса легкого) |
Примечание: *проводится в прямой проекции и в боковой проекции со стороны поражения, при неясной стороне поражения – в правой боковой проекции.
282
Особенности клинических проявлений пневмонии в зависимости
от клинико-морфологической формы
Втабл.4.63приведенасравнительнаяхарактеристика данных объективного осмотра при очаговой пневмонии (бронхопневмонии) и долевой пневмонии (плевропневмонии).
Таблица 4.63
Сравнительная характеристика данных объективного осмотра у пациентов с очаговой и долевой пневмонией [по Ройтбергу Г.Е., Струтынскому А.В., 2015]
Признак |
Очаговая пневмония |
Долевая пневмония |
|
(бронхопневмония) |
(плевропневмония) |
||
|
|||
|
Осмотр |
|
|
Положение |
Активное, |
Вынужденное на спине |
|
в постели |
реже вынужденное |
или на больном боку |
|
Отставание |
|
Характерно, |
|
больной стороны |
Нехарактерно |
при сохранении |
|
грудной клетки |
симметричности грудной |
||
|
|||
в акте дыхания |
|
клетки |
|
|
Пальпация |
|
|
Локальная |
|
Характерна, связана |
|
болезненность |
Нехарактерна |
с воспалением |
|
грудной клетки |
|
париетальной плевры |
|
Усиление голосо- |
Нехарактерно |
Характерно |
|
вого дрожания |
|||
|
|
||
|
Перкуссия |
|
|
Притупление |
Выражено в меньшей |
Выраженное притупление |
|
перкуторного |
степени, иногда |
звука с тимпаническим |
|
звука |
отсутствует |
оттенком |
|
|
Аускультация |
|
|
Тип дыхания при |
Чаще ослабленное |
Ослабленное |
|
везикулярное, |
|||
аускультации |
дыхание |
||
бронхиальное |
|||
|
|
||
|
Мелкопузырчатые |
|
|
Побочные |
влажные хрипы, |
Крепитация, возникает |
|
выслушиваются |
на высоте глубокого |
||
дыхательные |
|||
преимущественно |
вдоха и не изменяется |
||
шумы |
|||
на протяжении всего |
при кашле |
||
|
|||
|
вдоха |
|
|
|
283 |
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
|
Окончание табл. 4.63 |
|
Признак |
Очаговая пневмония |
Долевая пневмония |
|
(бронхопневмония) |
(плевропневмония) |
||
|
|||
Усиление |
Нехарактерно |
Характерно |
|
бронхофонии |
|||
|
|
||
Шум трения |
Нехарактерен |
При вовлечении плевры |
|
плевры |
|||
|
|
Особенности микоплазменной пневмонии
С клинической точки зрения важно выделять пневмонии, которые вызываются Mycoplasma pneumoniae. Их терапия отличается от терапии других пневмоний, вызванных внеклеточными бактериями (пневмококком, стафилококком, гемофильной палочкой и др.), так как на микоплазм не действуют β-лактамные антибиотики из-за отсутствия у данных мембранных патогенов клеточной стенки. Микоплазменные пневмонии поражают вновь организованные коллективы детейилиподростков,находящихсявтесномконтакте;длязаболеваний данной этиологии характерен эпидемический подъем заболеваемости в среднем раз в 4 года. Примерно в четверти случаев возможна смешанная инфекция с пневмококком, что требует проведения антибактериальной терапии одновременно β-лактамами и макролидами. Для респираторного микоплазмоза чрезвычайно характерен синдром первичногоинфицированияввидесиндромакрупа(острогообструк- тивноголарингита),через10–14днейпослекоторогоразвива- ется обструктивный бронхит, а затем пневмония. Различия между типичными бактериальными и микоплазменными пневмониями представлены в табл. 4.64.
284
Таблица 4.64
Симптомы типичных и микоплазменных пневмоний [по Таточенко В.К., 2018, с изменениями и дополнениями]
Симптомы |
|
Типичные |
Пневмонии, вызванные |
||
и признаки |
|
пневмонии |
Mycoplasma pneumoniae |
||
Возраст |
|
Все возраста |
В основном старше 5 лет |
||
Начало болезни |
Острое, возможно по- |
Постепенное, |
после об- |
||
|
|
сле ОРВИ |
структивного |
ларингита, |
|
|
|
|
|
обструктивного бронхита |
|
Лихорадка |
|
Часто с ознобом |
Чаще без озноба, субфеб- |
||
|
|
|
|
рилитет |
|
Кашель |
|
Влажный, продуктив- |
Сухой |
|
|
|
|
ный |
|
Состояние нетяжелое, не- |
|
Признаки тяжести со- |
Обычны |
||||
стояния пациента |
|
|
смотря на возможно стой- |
||
|
|
|
|
кую лихорадку |
|
Конъюнктивы |
|
Не гиперемированы |
Сухие красные, как при |
||
|
|
|
|
ОРВИ |
|
Данные при перкуссии |
Локальное притупле- |
Коробочный перкуторный |
|||
легких |
|
ние |
перкуторного |
звук |
|
|
|
звук |
|
Диффузные, |
асимметрич- |
Хрипы при аускульта- |
Непостоянные, влаж- |
||||
ции легких |
|
ные |
мелкопузырча- |
ные влажные мелкокопу- |
|
|
|
тые, локальные |
зырчатые, возможные су- |
||
|
|
|
|
хие свистящие |
|
Маркеры бактериаль- |
Повышены |
Не повышены |
|||
ной инфекции (лейко- |
|
|
|
|
|
цитоз, нейтрофилез, |
|
|
|
|
|
С-реактивный белок, |
|
|
|
|
|
прокальцитонин) |
|
|
Обычно негомогенный, |
||
Инфильтрат на рентге- |
Обычно гомогенный, |
||||
нограмме |
органов |
плотный |
неплотный, |
перисциссу- |
|
грудной клетки |
|
|
|
рит (рис. 4.25 на вклейке) |
|
Ответ на β-лактамные |
Быстрый |
Отсутствует |
|
||
антибиотики |
|
|
|
|
|
285
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Значение эпидемиологических, клинических и лабораторных данных для предположения об этиологии пневмонии
Определенную помощь для прогнозирования этиологии пневмонии может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза, результатов осмотра, общего и биохимического анализа крови (табл. 4.65).
Таблица 4.65
Данные эпидемиологического анамнеза, клинические симптомы, результаты лабораторно-инструментальных исследований
и вероятная этиология пневмонии
Признак |
Вероятный возбудитель |
Данные эпидемиологического анамнеза |
|
и сопутствующие заболевания |
|
Вспышка заболевания в закрытом |
Streptococcus pneumoniae |
организованном коллективе |
Mycoplasma pneumoniae |
Вспышка заболевания пневмонией во |
Staphylococcus aureus |
время эпидемии гриппа |
Streptococcus pneumoniae |
|
Haemophilus influenzae |
|
Вирусно-бактериальные ассоциа- |
|
ции |
Вспышка заболевания пневмонией в |
Streptococcus pneumoniae |
приютах, домах ребенка |
|
Контакт с кондиционерами, увлажни- |
Legionella pneumophila |
телями воздуха, системами охлажде- |
|
ния воды |
|
Муковисцидоз |
Pseudomonas aeruginosa |
|
Burkholderia cepacia |
Предшествующие госпитализации |
Pseudomonas aeruginosa |
в ОРИТ |
|
Первичная цилиарная дискинезия |
Haemophilus influenzae |
Недавний контакт с птицами |
Chlamydia psittaci |
Контакт с грызунами |
Francisella tularensis |
|
Хантавирусы (хантавирусный |
|
легочный синдром) |
Недавний контакт с кошками, круп- |
Coxiella burnetii (лихорадка Q) |
ным рогатым скотом, овцами, козами |
|
Контакт с экскрементами летучих |
Histoplasma capsulatum |
мышей |
|
286
|
Продолжение табл. 4.65 |
Признак |
Вероятный возбудитель |
Сахарный диабет, диабетический |
Streptococcus pneumoniae |
кетоацидоз |
Staphylococcus aureus |
Ветряная оспа |
Streptococcus pyogenes |
Внутривенное употребление |
Staphylococcus aureus |
наркотиков |
|
Гастроэзофагеальная рефлюксная |
Бактерии семейства |
болезнь |
Enterobacteriacaea |
Дисфагия, аспирация |
Анаэробы |
Недоношенность |
Pneumocystis jirovecii |
|
РСВ |
ВИЧ-инфицирование (ранние стадии) |
Streptococcus pneumoniae |
|
Haemophilus influenzae |
|
Mycobacterium tuberculosis |
ВИЧ-инфицирование |
Возбудители, характерные для |
(поздние стадии) |
ранних стадий |
|
Pneumocystis jirovecii |
|
Cryptococcus spp. |
|
Histoplasma spp. |
|
Aspergillus spp. |
|
Атипичные микобактерии |
|
(особенно Mycobacterium kansasii) |
|
Pseudomonas aeruginosa |
|
Haemophilus influenzae |
Клинические |
признаки |
Апноэ у недоношенного младенца |
РСВ |
Сухой, навязчивый, коклюшеподоб- |
Mycoplasma pneumoniae |
ный кашель |
Chlamydophila pneumoniae |
|
РСВ |
|
Pneumocystis jirovecii |
Кашель с гиперемией лица, рвотой |
Bordetella pertussis |
после кашлевых пароксизмов |
Bordetella parapertussiis |
Кашель «стаккато» (итал. – быстро, |
Chlamydia trachomatis |
отрывисто) |
|
Фарингит |
Mycoplasma pneumoniae |
|
Streptococcus pyogenes |
Конъюнктивит |
Chlamydia trachomatis |
Артериальная гипотензия |
Streptococcus pneumoniae (крупоз- |
|
ная пневмония) |
287
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
Окончание табл. 4.65 |
Признак |
Вероятный возбудитель |
Бронхиальная обструкция |
РСВ, риновирус и другие респира- |
|
торные вирусы |
|
Mycoplasma pneumoniae |
|
Chlamydophila pneumoniae |
|
Haemophilus influenzae |
Герпетические высыпания на губах |
Streptococcus pneumoniae (крупоз- |
(на стороне пневмонии) |
ная пневмония) |
Многоморфная экссудативная |
Mycoplasma pneumoniae |
эритема |
|
Изменения в общем |
анализе крови |
Лейкоцитоз > 20–30 ×109/л (у детей в |
Staphylococcus aureus |
возрасте старше 1 месяца) |
|
|
|
Нормальное содержание лейкоцитов |
Mycoplasma pneumoniae |
Лейкопения, лимфоцитоз |
Chlamydophila pneumoniae |
|
Chlamydophila psittaci |
|
Респираторные вирусы |
Лимфопения |
Legionella spp. |
|
SARS-CoV-2 (COVID-19) |
Эозинофилия |
Chlamydia trachomatis |
|
Pneumocystis jirovecii |
Гемолитическая анемия |
Mycoplasma pneumoniae |
ДВС-синдром |
Streptococcus pneumoniae |
|
Mycoplasma pneumoniae |
Изменения в биохимическом анализе крови |
|
Гипонатриемия, гипербилирубине- |
Legionella pneumophila |
мия, повышение уровня аланинами- |
|
нотрансферазы, аспартатаминотранс- |
|
феразы, азотемия, гипоальбуминемия |
|
Гипоальбуминемия, повышение |
Pneumocystis jirovecii |
уровня ЛДГ |
|
Лабораторные методы исследования
Общийклиническийанализкровиявляетсяобязательным методом исследования при подозрении на пневмонию. При бактериальной пневмонии выявляются лейкоцитоз (показатель зависит от возраста, см. табл. 4.62), нейтрофилез, ускорение СОЭ. Чем более выражен лейкоцитоз, тем выше
288
риск развития деструкции легких. Для микоплазменной, хламидийной и вирусной этиологии ВП лейкоцитоз обычно не характерен. Вместе с тем изменения в общем клиническом анализе крови при ВП обладают низкой диагностическойценностью, как для установления диагноза, так и уточнения этиологиизаболевания.Кромелейкоцитовинейтрофиловпри бактериальной пневмонии, особенно с бактериемией, повышается уровень биохимических маркеров бактериальной инфекции – С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина (ПКТ), ИЛ-6 (см. параграф 3.3). Уровень СРБ, ПКТ коррелирует с тяжестью заболевания, распространенностью воспалительной инфильтрации, прогнозом.
В связи с этим данные лабораторные маркеры могут использоваться для подтверждения диагноза пневмонии, особенно при неотчетливой инфильтрации на обзорных рентгенограммах органов грудной клетки, а также как предиктор развития осложнений. Так, при концентрации СРБ > 100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза ВП превышает 90%, в то время как при концентрации СРБ < 20 мг/л диагноз пневмонии маловероятен. Кроме того, определение СРБ, ПКТ в динамике может быть использовано для оценки эффективноститерапии.Примикоплазменной,хламидийной,вирусной пневмонии уровни СРБ, ПКТ невысокие.
Исследование плеврального выпота проводится при его наличии и условиях безопасного проведения плевральной пункции (визуализация свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя > 1 см, подробнее см. параграф 4.1.5). При наличии острой дыхательной недостаточности с SрO2 < 90 % по данным пульсоксиметрии рекомендуется исследование газов крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.
Этиологическая диагностика пневмоний имеет ряд ограничений. Сбор мокроты не всегда удается провести, особенно у детей младшего возраста. В случае удачного сбора мокроты результат посевов придется ожидать несколько суток. Для
289
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
установления этиологии пневмонии показательны результаты посевабактерийизстерильныхвнормелокусов(плевральный экссудат, кровь). Полимеразная цепная реакция (ПЦР) и посевы из зева не информативны из-за высокой частоты носительства.
До 25 % пневмоний у детей протекает с бактериемией, поэтому чувствительность посева крови не велика. Исследование гемокультуры целесообразно проводить у госпитализированных детей с тяжелой пневмонией, а также при развитии осложнений и в случае неэффективности антибиотикотерапии. При пневмококковой бактериемии в случае улучшения состояния пациента на фоне антибактериальной терапии повторное исследование гемокультуры нецелесообразно. Напротив, при выявлении S. aureus повторное исследование должно проводиться независимо от результатов лечения. Даже из плеврального экссудата не всегда выявляется возбудитель.
Методы ПЦР позволяют выявлять и идентифицировать бактерии без выделения чистых культур. Их недостаток состоит в невозможности отличить живого возбудителя от погибшего, поэтому контроль эффективности терапии данным методом диагностики не проводят. Определение антигенов пневмококка в моче у детей не проводится в связи с высокой частотой ложноположительных результатов, что объясняется высоким уровнем носоглоточного носительства
S. pneumoniae.
Выявление антител класса IgM против M. pneumoniae, C. pneumoniae с помощью иммуноферментного анализа – методвысокочувствительный,однакоданныйвидантителпоявляется спустя некоторое время после начала заболевания. В связи с этим высок риск получения ложноотрицательных результатов в начале заболевания, а ретроспективное выявление данных антител (спустя 10–14 дней от начала заболевания) не всегда несет в себе практическое применение. Определение антител к Pneumocystis jirovecii, а также
290
к герпесвирусамбессмысленнов связи с повсеместным инфицированиемвпопуляции,возможностьюопределитьантитела у большинства обследуемых. Для обнаружения Pneumocystis jirovecii может быть использована свободно отделяемая или индуцированная (после ингаляции 3 % раствора NaCl) мокрота, жидкость бронхоальвеолярного лаважа, биоптат. Для подтверждения диагноза обычно используется непосредственная визуализация микроорганизма с помощью различных окрасок, включая иммунофлюоресценцию, а также ПЦР.
Рентгенологические и другие визуализирующие методы
исследования
Рентгенография органов грудной клетки – это «золотой стандарт» в диагностике пневмоний, надежный метод для своевременного подтверждения диагноза, который позволяет определитьобъемпоражения,формуболезни,наличиеосложнений, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, имеющими сходные рентгенологические проявления. Основным методом рентгенологического исследования органов дыхания является рентгенография в двух проекциях – прямой и боковой. Для формирования рентгенологического диагноза пневмонии необходимо исследовать легочные поля. При этом требуется оценить наличие распространенного или ограниченного затенения легочных полей (уплотнение легочной ткани), особенности легочного рисунка, состояние корней легких, наличие распространенного или ограниченного просветления легочных полей (повышениевоздушности).Рентгенологическаякартинапневмонии определяетсятипоминфильтрациилегочнойткани,еераспространенностью и стадией воспалительного процесса.
Альвеолярный тип инфильтрации (консолидация) при пневмониинаблюдаетсяпризаполнениивоспалительнымэкссудатом воздухосодержащих альвеол, альвеолярных ходов и
291
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/