5 курс / Госпитальная педиатрия / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология

Глава 28

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ МАЛЫХ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЙ

При ситуациях, связанных с прерыванием беременности или при таких акушерских операциях, как ручное обследование поло­ сти матки, отделение и вьщеление последа, восстановление про­ межности при разрывах, перинео- и эпизиотомии, когда не стоит задача исключить вредные влияния на плод, для обезболивания манипуляций пригодны практически все виды анестезии.

Операция выскабливания полости матки при самопроизволь­ ном аборте чаще всего выполняется в условиях в/в наркоза. Пред­ посылками к более широкому использованию в/в анестетиков — тотальной внутривенной анестезии (ТВА) — стали следующие моменты (А. А. Бунатян, 1998):

1. Цитогенетические эффекты ингаляционных анестетиков на анестезиологов и другой персонал операционных.

2.Повышение заболеваемости среди анестезиологов, включая онкологические, по сравнению с другими медицинскими специ­ альностями.

3.Отрицательные эффекты ингаляционных анестетиков на фун­ кции жизненно важных органов: депрессия миокарда, поврежде­ ние почек (энфлюран, изофлюран), повышение эпилептогенного потенциала (энфлюран), коронарный steal-феномен (изофлюран), гематологические изменения (N20) и др.

4.Быстрое избирательное действие и управляемость новых гипнотиков, анальгетиков, антагонистов.

5.Появление новых технических средств-дозаторов, поддержи­ вающих стабильную концентрацию внутривенных средств в крови.

6.Работы по созданию приборов, контролирующих глубину и степень анестезии по принципу обратной связи с использованием фармакокинетических моделей.

571

Премедикация перед введением анестетиков проводится обычно 0,3—0,6 мг атропина, 5—10 мг диазепама.

В настоящее время наиболее безопасной и доступной является

анестезия с использованием кетамина. Выбор данного анестетика обусловлен следующими его свойствами:

—введение кетамина сопровождается стимуляцией а-адрено- рецепторов и высвобождением норадреналина из периферических органов; со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются следующие изменения — увеличение АД и в большом и в малом круге кровообращения на 15—40 мм рт. ст., увеличение ЧСС на 15—35 ударов в мин. МОК возрастает на 0,5—2 л/мин; эти явления носят транзиторный характер (не более 5—10 мин) и не требуют специальной терапии;

—при хирургической стадии кетаминового наркоза чаще всего сохраняются световые, роговичные и, что очень важно, глоточные

игортанные рефлексы; это позволяет больному кашлять и глотать во время операции и существенно снижает опасность аспирации; не наблюдается значительного расслабления жевательных мышц и интраоральной мускулатуры, в результате чего сохраняется прохо­ димость дыхательных путей;

—при использовании клинических доз препарата сохраняется эффективное спонтанное дыхание; депрессия дыхания возможна лишь при значительной (в 3—7 раз) передозировке препарата; кратковременное апноэ (не более 30—40 с) может наступить при быстром в/в введении препарата и обычно не требует специальной терапии;

—индукция в наркоз происходит быстро, без возбуждения; в/в дозы 1—3 мг/кг, как правило, достаточно для проведения нар­ коза в течение 8—15 мин; при в/м введении начальная доза состав­ ляет 4—8 мг/кг, при этом хирургическое обезболивание достига­ ется через 3—7 мин и длится от 12 до 25 мин.

Поддерживающая анестезия осуществляется повторным вве­ дением кетамина в дозе 1—3 мг/кг через 10—15 мин или в/в ка­ пельным введением препарата в дозе 0,1—0,3 мг/кг/мин.

Кетамин хорошо сочетается с другими средствами для нар­ коза (наркотическими анальгетиками и ингаляционными сред­ ствами).

Неблагоприятные последствия кетамина (галлюцинации и воз­ буждение в раннем послеоперационном периоде, тошнота, рво­ та, пространственная дезориентация) возникает в 20 — 45 % случаев. Назначение в премедикации сибазона (5—10 мг) или дроперидола (2,5—5 мг) практически всегда предупреждает по­ явление этих реакций.

572

Противопоказаниями к применению кетамина является гестоз, артериальная гипертензия различной этиологии в большом и малом кругах кровообращения; психические заболевания в анамнезе.

Другим широко применяемым в амбулаторных условиях ане­ стетиком стал диприван (пропофол), по химической структуре пред­ ставляющий собой 2,6-диизопропилфенол. По механизму действия препарат сходен с бензодиазепинами — происходит ингибирование ГАМК-медиаторной трансмиссии.

Способность препарата вызывать хорошую миорелаксацию используется для введения «ларингеальной маски» — совре­ менного средства поддержания проходимости дыхательных пу­ тей. Диприван может угнетать самостоятельное дыхание при пре­ вышении дозировки или рекомендуемого темпа введения. За счет снижения общего периферического сопротивления возможно развитие гипотензии: АД снижается на 10—35 % от исходного. Ваготонические эффекты дипривана (способность вызывать брадикардию) обуславливают необходимость включения в премедикацию атропина или метацина. Диприван не обладает выра­ женной анальгетической активностью, а только способен сни­ жать порог болевой чувствительности. Таким образом, препарат является гипнотиком короткого действия и для достижения дру­ гих компонентов анестезии (анальгезии, нейро-вегетативной бло­ кады, миорелаксации) необходимо использование специаль­ ных средств.

Диприван рекомендуется вводить по 4 мл (40 мг) каждые 10 с до появления клинических признаков анестезии. В среднем доза составляет 2—2,5 мг/кг. Индукционные характеристики препарата приведены в таблице.

Нежелательным эффектом дипривана является его раздражаю­ щее действие на интиму сосудов. Предупредить это явление можно введением лидокаина (1:20 по отношению к объему дипривана) или перед применением дипривана, или в смеси с ним.

Тератогенных эффектов дипривана в эксперименте не выяв­ лено, но фирма-производитель не рекомендует применять препа­ рат в I и III триместрах беременности и при родоразрешающих операциях.

По быстроте наступления гипнотического эффекта диприван сходен с сомбревином. Однако способность последнего вызывать тяжелые анафилактические реакции за счет высвобождения гистамина привела к запрещению использования этого препарата в большинстве стран. Исходя из этого, мы не можем рекомендовать применение сомбревина.

573

Т а б л и ц а 28.1

Фармакокинетические параметры некоторых в/в седативно-гипнотических в (по J.Hemelrijck and F.White, 1996)

0 — отсутствует; + — минимальная; ++ — средняя; + + + — сильная; і — понижение; Т — повышение; * — обладает противосудорожным действием.

Недостатки ТВА:

—трудность контроля достаточности анестезии, особенно в условиях миорелаксации, нередко ведушая к пробуждению боль­ ных на операционном столе (avareness);

—вероятность послеоперационной депрессии дыхания, обус­ ловленной введением различных наркотических синергистов;

—необходимость раздельного введения лекарственных средств, потребность в инфузионных насосах, точных расчетов концентра­ ции и скорости введения;

574

— трудность контроля за глубиной анестезии, в отличие от ингаляционных анестетиков (Sear, 1991).

Обязательным условием для проведения наркоза является 6-часовое голодание.

Кроме общей анестезии для проведения операции выскабливания полости матки предложен метод гипоэстезии (Crawford, 1984), заклю­ чающийся во в/в введении смеси, содержащей наркотический аналь­ гетик (петидин 100 мг или морфин 10 мг) и транквилизатор (диазепам 10 мг). Эти препараты разводятся до 20 мл и вводятся в/в медленно. Можно усилить анальгезию предварительной ингаляцией N20.

Для обеспечения релаксации шейки матки рекомендуется ис­ пользовать ингаляцию салбутамола — p-2-адреностимулятора при помощи стандартного аэрозольного баллона. Достаточно 2 глубо­ ких вдохов. Гипоэстезию нельзя применять у пациенток с гипотензией или гиповолемией.

При прерывании беременности во II триместре идеальным ме­ тодом является эпидуральная анестезия. Техника выполнения бло­ кады аналогична методике при обезболивании родов. Дополни­ тельно можно проводить седацию сибазоном или другими гипнотиками (см. таблицу):

Обезболивание при операции наложения акушерских щипцов.

Методом выбора при данной операции является калипсоловый наркоз (см. выше). Калипсол вводится из расчета 1—1,5 мг/кг. Методика и техника проведения наркоза аналогична вводному наркозу при операции кесарево сечение. Особенностью обезболи­ вания малых акушерских операций является поверхностный уро­ вень анестезии, минимальная дозировка наркотических препара­ тов при достаточной оксигенации и сохранении компенсаторных возможностей роженицы и плода.

575

У рожениц с преэклампсией и эклампсией акушерские щипцы накладываются под в/в наркозом тиопенталом или масочным за- кисно-фторотановым наркозом. Необходимым условием является контроль за адекватным спонтанным дыханием, гемодинамикой и полная готовность наркозной и дыхательной аппаратуры к переводу больной на ИВЛ и проведению коррегирующей терапии.

Ингаляционная анестезия при операции наложения акушерских щипцов, поворота плода с последующим извлечением предпочти­ тельна в ситуациях, когда требуется полная релаксация матки.

Фторотан дозируется в постепенно возрастающей концентра­

Если во время родов осуществляется эпидуральная анестезия, то наложение акушерских щипцов не представляет затруднений. Методом выбора является также спинальная блокада (Crawford, 1984), охватывающая сегменты Th10-S5. Наступает полная анесте­ зия и релаксация дна таза, но роженица сохраняет способность сотрудничать во время потуг.

Кратковременную релаксацию матки можно вызвать, исполь­ зуя нитроглицерин (в/в дробно по 50—100—250 мкг в виде 0,01% раствора). Обязательное условие — устранение гиповолемии. Сни­ жение АД можно купировать в/в введением 10 мг эфедрина.

Восстановление промежности при разрывах или после эпизиотомии может выполняться в условиях эпидуральной или спинальной анестезии, если в целях обезболивания родов был уста­ новлен катетер в эпидуральное пространство.

Может применяться метод гипоэстезии в комбинации с местной инфильтрационной анестезией или проводиться общий в/в наркоз.

При гипотоническом маточном кровотечении для обезболива­ ния ручного обследования полости матки, массажа и клеммирования параметрия методом выбора является в/в наркоз кетамином (1,5—2 мг/кг) в сочетании с оксибутиратом натрия (2 г) или реланиумом (10 мг). Наркоз должен проводиться на фоне инфузион- но-трансфузионной терапии.

Обезболивание при плодоразрушающих операциях может прово­ диться в условиях ТВА, при длительных операциях целесообразно проведение эндотрахеального наркоза с применением мышечных релаксантов и кратковременной ингаляцией фторотана в целях управляемой гипотонии матки.

При проведении таких операций необходимо иметь запасы ин- фузионно-трансфузионных сред и надежный венозный доступ для своевременного возмещения кровопотери. При имеющемся риске инфицирования и развития септических осложнений рекоменду­ ется в премедикацию включать глюкокортикоиды.

576

Глава 29

ОСЛОЖНЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ В АКУШЕРСТВЕ

Акушеры и анестезиологи, работающие в акушерстве, несут груз двойной ответственности: за мать и дитя. Причем, во время проведения общей анестезии при родоразрешении мать должна находиться в состоянии сна, а плод — бодрствовать. Кроме того, особенностью ситуации является то, что анестезиолог, как прави­ ло, имеет дело с практически здоровыми молодыми женщинами, у которых не предполагается развития каких-либо осложнений. Однако ситуации, связанные с проведением анестезии в акушер­ стве, связаны с определенным риском.

В первую очередь, развитию осложнений в значительной мере способствуют физиологические изменения, происходящие в орга­ низме беременной женщины. Подробно они описаны в отдельной главе, здесь в виде таблицы представлены те из них, которые мо­ гут стать причиной осложнений во время наркоза.

Т а б л и ц а 29.1

Изменения в конце беременности, имеющие отношение к анестезии (X. Вульф, С. Шульцек, 2000)

577

Необходимо отметить, что в последнее десятилетие отмечается значительное снижение материнской смертности, связанной с про­ ведением анестезии. Это произошло благодаря совершенствова­ нию стандартов анестезии в целом, более широкому внедрению региональных методов обезболивания и интубационного наркоза в ситуациях, где обычно использовался масочный наркоз.

Рассматривая осложнения анестезии в акушерстве, мы останови­ лись на тех проблемах, которые являются специфичными для данно­ го контингента пациентов. Они включают следующие аспекты:

—тератогенность ингаляционных и местных анестетиков;

—нейро- и кардиотоксичность препаратов, применяемых для анестезии;

—влияние анестетиков на сократительную способность матки;

—депрессивное влияние на плод;

—синдром Мендельсона.

В данном руководстве мы более подробно рассмотрим две про­ блемы: синдром Мендельсона (аспирационный синдром) и зло­ качественную гипертермию, как осложнение анестезии.

Синдром Мендельсона.

Аспирационна я пневмони я была описана в 1946 году C.L. Mendelson как особое осложнение общей анестезии в акушер­ стве. При этом указывалось на два варианта аспирационного синдро­ ма: 1 — обструкция дыхательных путей пищевыми массами — с воз­ никновением механического препятствия дыханию, 2 — кислотноаспирационньш гиперергический пневмонит, протекающий в форме астмоподобной реакции.

Профессор А. П. Зильбер (1997) в III томе своих «Этюдов», широко известных в анестезиологических кругах, характеризуя это осложнение, указывает, что его развитию у беременных способ­ ствует, кроме вышеназванных факторов, следующие: увеличение объема внесосудистой воды в легких и иммунологический фон в

578

виде гиперчувствительности при беременности, увеличивающие вероятность и тяжесть РДС.

Тяжесть аспирационного пневмонита зависит, во-первых, от кислотности желудочного сока — так, при рН < 1,2 отек легких выявляется в 90% случаев, если рН > 2,5, аспирация во время анестезии может пройти бесследно. Во-вторых, играет роль коли­ чество попавшего в легкие желудочного содержимого: аспирация до 0,6 мл/кг с рН = 1 , 0 чаще всего даже не требует лечения. При попадании 0,8 мл/кг развивается тяжелый РДС с высоким уровнем летальности.

При попадании кислого желудочного содержимого в легкие раз­ вивается ларинго- и бронхиолоспазм. В ответ на раздражение дыха­ тельных путей возникает брадиаритмия, обусловленная вагальными рефлексами. В этой ситуации алгоритм неотложных мероприятий должен включать применение М-холинолитика — атропина, р-ад- реномиметика — алупента, миорелаксантов, интубации и ИВЛ. При необходимости начинают сердечно-легочную реанимацию.

Дальнейшие мероприятия должны преследовать цель — ограни­ чение распространения желудочного содержимого. Если консис­ тенция аспирата относительно твердая, больную поворачивают на левый бок и пытаются очистить дыхательные пути с возможным применением бронхоскопии. Не следует поднимать головной ко­ нец, так как это облегчит попадание аспирированного содержимо­ го в альвеолы, наоборот, после интубации и раздувания манжетки женщину переводят в положение Тренделенбурга. Для нейтрализа­ ции кислотного аспирата применяют аэрозольное введение и ин­ сталляции гидрокарбоната натрия. По мнению А. П. Зильбера, при­ менение лаважа с целью удаления аспирированного желудочного содержимого малоэффективно. При необходимости сразу же начи­ нают ИВЛ под контролем пульсоксиметрии.

Эффективным считается введение с противовоспалительной целью глюкокортикоидов путем ингаляций или внутривенно. Не­ обходимо раннее начало антибактериальной терапии.

После короткого бессимптомного периода следует развитие ре­ спираторного дистресс-синдрома или синдрома острого легочного повреждения. Патогенез, клиника и лечение этого состояния под­ робно описаны нами в соответствующей главе.

Профилактика аспирационного синдрома включает следующие мероприятия:

1.В первую очередь — более широкое применение региональ­ ных методов анестезии там, где это возможно.

2.В роддоме должно иметься необходимое оборудование — на­ клоняющийся стол, отсос, ларингоскоп, бронхоскоп; должны использоваться только интубационные трубки с манжеткой.

579