5 курс / Госпитальная педиатрия / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология

Глава 25

О Б Е З Б О Л И В А Н И Е Р О Д О В

25.1. Анестезиологические проблемы обезболивания родов

Роды — физиологический процесс, во время которого происхо­ дит изгнание из матки через родовые пути плода, плаценты с обо­ лочками и околоплодными водами. Физиологические роды насту­ пают в среднем через 10 акушерских месяцев (280 дней, или 40 недель) после наступления беременности, когда плод становится зрелым и вполне способным к внутриутробному существованию.

Механизм родов обеспечивается совокупностью факторов, о п ­ ределяющих возбудимость и сократимость матки. С одной стороны, увеличению возбудимости матки к веществам, вызывающим ее со­ кращения, и сократимости матки способствуют изменения в не­ рвной системе: происходит усиление рефлекторной активности матки. С другой стороны, изменяется гормональный фон в организме: умень­ шается количество прогестерона и увеличивается — эстрогена; п о ­ вышается содержание ацетилхолина, адреналина, C V , а также гликогена, фосфокреатина в мускулатуре матки. На фоне повышен­ ной возбудимости выраженный сократительный эффект вызывают окситоцин, простагландины, ацетилхолин, механические раздра­ жения, связанные с движениями плода и соприкосновениями пред­ лежащей части с н и ж н и м сегментом и шейкой матки.

С началом родов появляются регулярные сокращения мускула­

Д р у г и м моментом, определяющим продолжительность родов, является скорость открытия ш е й к и матки . М н о г и е методы обезбо­ ливания оказывают влияние на этот фактор.

510

Продолжительность родов составляет от 15 до 24 ч у перворо­ дящих и 10—12 ч у повторнородящих.

I период родов — раскрытия — 13—18 ч у первородящих и 6— 9 ч у повторнородящих;

II период — изгнание (потужной) длится 1—2 часа у перворо­ дящих и от 5 мин до 1 часа у повторнородящих;

III период (последовый) продолжается от 15 до 60 мин. Для того чтобы правильно выбрать и применить какой-либо

метод обезболивания родов, конечно, необходимо иметь пред­ ставление о происхождении родовой боли, уметь оценить динами­ ку этого физиологического процесса и учесть все возможные по­ бочные эффекты анестезии.

Понятие о нейрофизиологических механизмах боли.

В настоящее время существует две теории физиологических ме­ ханизмов боли. Теория специфических болевых рецепторов (М. Фрей, 1894) предполагает наличие специфических болевых рецепторов. Их окончания обладают высокой хемочувствительностью. При лю­ бом повреждении тканей происходит высвобождение ряда хими­ ческих веществ: тканевых (серотонин, гистамин, ацетилхолин); плазменных (брадикинин, каллидин) и вьщеляющихся из нервных окончаний (субстанция Р). Кроме того, эти нервные окончания активируются продуктами разрушения тканей, образующимися при воспалении, травме, гипоксии.

Согласно теории интенсивности (А. Гольдшейдер, 1984) боль возникает при избыточной активации всех типов рецепторов. Тон­ кие миелиновые A-8-волокна являются проводниками термичес­ ких (холодовых и тепловых) воздействий; безмиелиновые С-во- локна активируются механическими (прикосновение, сдавление) воздействиями. Эти же волокна служат основными проводниками кожной и висцеральной болевой чувствительности.

После входа в спинной мозг А-б- и С-волокна в составе тракта Лиссауэра идут в каудальном и ростральном направлениях, окан­ чиваясь в дорзальной части заднего рога, где имеются три группы нейронов. Первая группа (I слой серого вещества спинного мозга) активируется только ноцицептивными стимулами. Нейроны второй группы (IV, V, VI слои) реагируют как на ноцицептивные, так и на неболевые раздражители Третья группа нейронов (желатинозная субстанция) образует систему контроля афферентного входа в спин­ ной мозг и участвует в формировании ноцицептивного потока им­ пульсов на сегментарном уровне на основе центрального взаимо­ действия быстропроводящей миелиновой (неноцицептивной) и медленнопроводящей безмиелиновой систем.

В желатинозной субстанции расположены опиатные рецепторы различного типа (см. таблицу 25.1.1).

511

В желатинозной субстанции выявлено также значительное ко­ личество адренорецепторов, причем установлено, что болевые ре­ цепторы на сегментарном уровне контролируются адренергической системой через a-2-адренорецепторы. Таким образом, было выявлено, что адреномиметики, как и опиаты, также оказывают анальгетический эффект. Это позволило обосновать совместное применение агонистов адрено- и опиатных рецепторов при прове­ дении региональной анестезии.

Интеграция боли осуществляется на различных уровнях ЦНС на основе сложных взаимодействий лемнисковых и экстралемнисковых путей.

Родовая боль (по Crawford, 1984) вызывается следующими факторами:

Т а б л и ц а 25.1.2 Родовая боль (Crawford, 1984, по В. А. Чибуновскому, 1997)

512

Кроме того, причинами возникновения родовой боли являют­ ся раскрытие шейки матки; раздражение периоста внутренней по­ верхности крестца вследствие натяжения маточных связок и меха­ нического сдавления; сжатие и растяжение кровеносных сосудов матки во время схватки; накопление недоокисленных продуктов обмена (лактата) в периоды ишемии матки. Химическое раздраже­ ние рецепторов болевой чувствительности происходит при учас­ тии ряда биологически активных веществ — брадикинина, гистамина, серотонина, простагландинов.

Иннервация родовых путей осуществляется как вегетативной нервной системой (симпатикус иннервирует тело матки, парасимпатикус — шейку матки и верхнюю часть вагины), так и сомати­ ческой нервной системой — п. pudendus иннервирует нижнюю часть вагины, наружние половые органы и промежность. Мы считаем уместным привести схему иннервации родовых путей, описанную В. А. Чибуновским (1997):

Важным моментом является то, что двигательные нервы берут начало в торакальных сегментах спинного мозга (Th5—ThI0), а чув­ ствительные волокна тела матки заканчиваются в нижележащих сегментах — Thjj—Lr Поэтому при проведении региональной ане-

513

стезии при блокаде «маточного» компонента боли не происходит угнетения моторики матки. Кроме того, сократимость матки под­ держивается в основном гуморальными факторами (окситоцином), а не нервными механизмами.

Последние достижения в области фармакологии — создание новых, более совершенных анальгетиков как общего действия, так и местных анестетиков, а также совершенствование техноло­ гии проведения региональных блокад позволяет надеяться, что со временем нам удастся приблизиться к идеалу — каждые болезнен­ ные роды должны быть обезболены. Это диктуется не только гу­ манными соображениями, но и пониманием нежелательных эф­ фектов родовой боли, Рассмотрим некоторые из них.

В результате реакции организма на острые боли происходит выброс катехоламинов, повышающих общее периферическое со­ противление сосудов, минутный объем сердца и артериальное дав­ ление (синдром гиперкинетического кровообращения). Увеличение в плазме концентрации, с одной стороны, биологических аминов, ответственных за гипертензивную реакцию (адреналин, альдосте­ рон, кортизол, ренин) и, с другой стороны, веществ с депрессорными свойствами (прогестерон, калликреин-кининовая система крови) способствуют возрастанию объема внеклеточной жидкости на фоне снижения сократительной способности миокарда. У роже­ ниц с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, артериаль­ ной гипертензией на фоне гестоза это может привести к неконтро­ лируемому подъему АД, декомпенсации кровообращения.

С другой стороны, повышение ОПСС вызывает заметное сни­ жение маточного кровотока, обуславливая развитие нарушений со стороны плода — фетальной брадикардии и ацидоза. Маточно-пла- центарный кровоток снижается на фоне следующих факторов: по­ вышенного тонуса матки и роста внутрибрюшного давления, уве­ личении потребности в кровоснабжении матки, автономной стрессорной вазоконстрикции . На фоне гипоксии развивается недостаточность сосудистой сети плаценты с увеличением транс­ плацентарной проницаемости, повреждением эндотелия. Наруше-

514

ния в фетоплацентарной системе приводят к необратимым изме­ нениям в высокодифференцированных тканях плода и могут слу­ жить причиной его гибели.

Повышенная концентрация катехоламинов ведет к стимуля­ ции липолиза, повышению уровня глицерина и жирных кислот, ускоренному распаду гликогена и глюконеогенезу, при которых развиваются нарушения утилизации глюкозы. Увеличение содер­ жания лактата и кетогенез на фоне дефицита кислорода, энерге­ тических субстратов и жидкости завершается развитием метаболи­ ческого ацидоза в организме матери.

Гипервентиляция, имеющая место при беременности, еще более усиливается на фоне боли, что может привести к разви­ тию дыхательного алкалоза и гипокапнии. По мнению ряда ав­ торов, это может служить причиной снижения маточного кро­ вотока за счет вазоконстрикции маточных и пупочных сосудов. Кроме того, дыхательный алкалоз смещает в крови матери кри­ вую диссоциации оксигемоглобина влево, затрудняя снабжение кислородом плода с одновременным увеличением потребления кислорода, что становится причиной развития гипоксии и ас­ фиксии плода.

Угнетение моторики желудка, обусловленное повышенным со­ держанием прогестерона во время беременности, еще в большей степени проявляется при родовом акте, что увеличивает риск ас­ пирации желудочного содержимого.

Повышенный выброс катехоламинов, в частности, адрена­ лина, через P-2-адренорецепторы может уменьшать частоту и силу схваток и, тем самым, замедлить процесс родов. Адекват­ ное обезболивание при дискоорднации родовой деятельности может ускорить раскрытие шейки матки в 1,5—3 раза путем умень­ шения выброса катехоламинов и нормализации маточного кро­ вотока.

Таким образом, необходимость проведения анальгезии или ане­ стезии при болезненных родах достаточно очевидна. Однако слож­ ность ситуации заключается в том, что для обеспечения гуманного течения физиологического процесса у здоровой женщины порой необходимо применение потенциально опасной инвазивной про­ цедуры. В данном случае безопасность выбранного метода должна быть на первом месте. Решающее значение в этом плане имеет квалификация анестезиолога, владение им тем или иным мето­ дом, способность предвидеть и устранить развившееся осложне­ ние, возможность осуществлять постоянное наблюдение за роже­ ницей и, конечно, наличие соответствующего технического осна­ щения (дыхательной и следящей аппаратуры, одноразовых наборов для проведения региональной анестезии и т. д.).

515

В идеале анестезия или аналгезия во время родов должна удов­ летворять следующим требованиям:

—обеспечивать адекватное устранение боли;

—поддерживать нормальный маточно-плацентарный крово­ ток, не вызывать выраженной депрессии плода и новорожденного;

—предпочтительнее использовать быстро элиминирующиеся препараты с расчетом, что их действие закончится к моменту окон­ чания родов;

—анестезия должна соответствовать потребностям родовспо­ можения, допускается только минимальное вмешательство в ме­ ханизмы родового процесса;

—выбранный метод анестезии не должен представлять нео­ правданный риск для матери и, по возможности, не препятство­ вать раннему общению матери и ее новорожденного.

По механизму воздействия на разные звенья патогенетической системы болевых синдромов А. П. Зильбер (1984) выделяет следу­ ющие виды обезболивания:

—центральные наркотические анальгетики, которые связы­ ваясь с опиатными рецепторами, блокируют восходящую болевую информацию;

—ненаркотические противовоспалительные средства оказы­ вают анальгетический эффект, блокируя синтез простагландинов;

—региональные блокады прерывают периферическую боле­ вую импульсацию;

—методы рефлексотерапии основаны на механизме выработ­ ки эндогенных опиоидных пептидов.

Показаниями к обезболиванию неосложненных родов является выраженная боль, беспокойное поведение роженицы, развитие регулярных схваток при открытии шейки матки не менее чем на 3—4 см, отсутствие противопоказаний (внутриутробная асфиксия плода, поперечное положение плода, предлежание плаценты, угроза разрыва матки).

Кроме того, обезболивание показано при таких аномалиях ро­ довой деятельности, как утомление, слабость, дискоординация родовой деятельности.

Объективными критериями, позволяющими оценить индиви­ дуальный болевой порог роженицы, является отношение между схватками и родовой болью (по Doughty, 1978):

1.При очень высоком болевом пороге боль во время схватки не ощущается и обезболивания не требуется.

2.При высоком болевом пороге боль ощущается на высоте схват­ ки и длится до 20 с: в I периоде родов рекомендуется применение анальгетиков, во II — прерывистая ингаляция закиси азота с кис­ лородом (50% :50¾).

516

3.При нормальном болевом пороге родовая боль длится 30 с, первые 15 с схватки проходят без боли: I период родов обезболи­ вается также анальгетиками, II — постоянной подачей закиси азо­ та с кислородом (50%:50%);

4.Низкий болевой порог — при длительности боли на протя­ жении всей схватки (50 с) — требует проведения эпидуральной анестезии или «альтернативного варианта»: в I периоде — внутри­ венное введение анальгетиков и транквилизаторов, во II периоде

—постоянная подача закиси азота с кислородом (70%:30%).

В последнем случае необходимо помнить о возможности неже­ лательного углубления наркоза и развития гипоксии плода.

Для оценки эффективности проводимого обезболивания пред­ ложена балльная система (Н. Н. Расстригин, Б. В. Шнайдер, 1974).

вмин

*Полученные баллы по каждому признаку суммируются. Оценку эффективности обезболи­ вания производят следующим образом:

—10—8 баллов — эффект полный,

—7—4 балла — эффект удовлетворительный,

—3 балла и ниже — обезболивание неэффективно.

517

Различают следующие методы обезболивания родов:

I.Немедикаментозные:

1.Общая электроанестезия;

2.Чрескожная эдектронейростимуляция:

3.Акупунктура, электроакупунктура;

4.Гипно-сугтестивные методы (психопрофилактическая под­ готовка к родам, аутогенная тренировка, гипноз).

И. Медикаментозные:

1.Общее обезболивание

—с использованием ингаляционных анестетиков;

—с использованием неингаляционных препаратов (анестети­ ков, анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов).

2. Региональное обезболивание

—эпидуральная, эпидурально-сакральная анестезия;

—спинномозговая анестезия;

—пудендальная анестезия;

—поясничная симпатическая блокада;

—пресакральная анестезия.

В соответствии с задачами данного пособия мы остановимся подробнее на медикаментозных методах обезболивания.

Конкретный выбор анестетика проводится с учетом его фармакокинетических свойств (см. таблицу 25.1.5).

Т а б л и ца 25.1.5

Особенности действия препаратов, применяемых с целью обезболивания родов (Р. И. Новикова с соавт., 1994)

напряжения мышц рта, шеи, глотки, жевательных мышц.

518

* Концентрации препаратов в крови новорожденного зависят не только от скорости перехо­ да через плацентерный барьер, но и от дозы, введенной матери, скорости метаболизма препа­ ратов у матери и плода.

519