5 курс / Госпитальная педиатрия / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология

Глава 22

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ

ВАКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Впроцессе эволюции на протяжении тысячелетий в организме человека сформировалась сложная и многоступенчатая система защиты и коррекции постоянства внутренней среды — гомеостаза. Она состоит из трех основных компонентов:

—микросомалъная монооксигеназная система детоксикации пе­ чени: здесь в результате окисления и ферментативных процессов вещества, поступившие по воротной вене из кишечника, а так­ же эндогенные токсичные соединения, образовавшиеся в про­ цессе метаболизма, превращаются в нетоксичные водораствори­ мые соединения, которые метаболизируются далее в других орга­ нах и тканях;

—иммунная система обеспечивает распознавание чужеродных веществ-антигенов, взаимодействие антитела с антигеном — об­ разование иммунного комплекса, который затем фагоцитируется

иподвергается деградации лизосомальными ферментами; опсониновая система способствует прилипанию микроорганизмов, кле­ точного детрита, продуктов коагуляции к плазматической мемб­ ране фагоцитов; иммунная система также отвечает за элимина­ цию собственных аномальных, в том числе и опухолевых, клеток;

—конечные продукты вышеуказанных процессов выводятся из организма посредством следующих систем: почек, желудочнокишечного тракта, легких и кожи.

Потребность в применении эфферентных методов (efferens — удаление) возникает тогда, когда собственные системы детокси­ кации нарушены (иммунодепрессия, почечная, печеночная не­ достаточность и другие состояния) или не справляются с возрос­ шей нагрузкой (при экзогенных и эндогенных интоксикациях).

453

Методы лечения, направленные на удаление из организма раз­ личных патологических продуктов, применялись с древнейших вре­ мен — использовались мочегонные, слабительные, рвотные, по­ тогонные средства. Наиболее близким по механизму действия эф­ ферентных методов было кровопускание, позволяющее выводить избыточное количество циркулирующей крови и токсические ве­ щества, растворенные в ней. Плазмаферез является более безо­ пасным способом, при котором удаляется не цельная кровь, а ее жидкая часть. Сорбпионные методики обладают еще большей из­ бирательностью.

В акушерстве и гинекологии, как и в других областях клини­ ческой медицины, методы эфферентной терапии или экстракор­ поральной гемокоррекции (ЭГК) применяются в тех случаях, когда традиционные методы лечения острого или хронического эндотоксикоза, аутоиммунного процесса или заболевания, связанно­ го с выраженными нарушениями гемореологии оказываются не­ эффективными. В этих ситуациях патогенетически обоснованным является проведение методов ЭГК.

Под экстракорпоральной гемокоррекцией понимают направленное количественное и качественное изменение клеточного, белкового, водноэлектролитного, ферментного, газового состава крови путем обработки крови вне организма (К. Я. Гуревич, А Л. Костюченко, 1995).

Основными лечебными эффектами ЭГК являются детоксикация, иммунокоррекция, реокоррекция, повышение чувстви­ тельности к эндогенным и медикаментозным веществам (табл. 22.1), основанные на следующих процессах: диффузии, фильт­ рации, сорбции, гравитации, фотомодификации крови.

Т а б л и ц а 22.1

Специфические эффекты экстракорпоральной гемокоррекции (по К. Я. Гуревичу, А. Л. Костюченко, 2000)

454

Кроме специфических эффектов методов ЭГК существуют не­ специфические, связанные с контактом крови с поверхностями магистралей, запускающие защитные реакции организма — гемодинамические эффекты, активация эндокринной системы (гипо- таламо-гипофизарно-надпочечниковой системы), перераспреде­ ление крови.

Нежелательными эффектами эфферентных методов являются реакции, связанные с введением инфузионных, трансфузионных сред, стабилизаторов крови.

Основным механизмом действия методов ЭГК считается эли­ минация — удаление каких-либо субстанций из плазмы крови, с поверхности клеток и т. д. Характер удаляемых веществ определяет предпочтительный метод ЭГК (табл. 22.2), поэтому в каждом кон­ кретном случае необходимо представлять, удаление каких субстан­ ций способно разорвать порочные круги, сформировавшиеся в ходе развития болезни.

Т а б л и ц а 22.2

Выбор экстракорпоральной операции в зависимости от типа удаляемых субстанций (А. Л. Костюченко, 2000)

455

Выбирая тот или иной метод ЭКГ, необходимо учитывать ме­ ханизм его воздействия на макроорганизм, индивидуальные осо­ бенности организма и характер течения патологического процес­ са, возможные неспецифические эффекты, проанализировать по­ казания и противопоказания к методу, сформулировать цель его применения. Кроме того, следует реально представлять, что мето­ ды экстракорпоральной гемокоррекции не являются самостоятель­ ными методами терапии, они эффективны только на фоне адек­ ватной базисной терапии.

Эфферентные методы в акушерстве применяют в следующих ситуациях:

—постреанимационный период у больных с массивными крово­ течениями;

—гнойно-септические осложнения;

—ранние токсикозы беременных;

—гестозы;

—резус-сенсибилизация и сенсибилизация по системе АВО;

—экстрагенитальная патология при беременности (сахарный диабет, бронхиты, бронхиальная астма, пиелонефрит, гепатит, холецистит, гипертензионный синдром, хронический неинфек­ ционный гепатит, миастения, аллергическая болезнь);

456

—невынашивание беременности на фоне хронического ДВСсиндрома или антифосфолипидного синдрома;

—инфекционные заболевания репродуктивной сферы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, хламидиоз и др.);

—заболевания крови (дисгаммаглобулинемия, гипервискоз­ ный синдром, иммунные и аутоиммунные заболевания);

—хроническая фето-плацентарная недостаточность инфекци­ онного и неинфекционного генеза;

—аутоплазмодонорство при подготовке к родоразрешению.

Показания к эфферентным методам в гинекологии:

—хронические воспалительные заболевания половой сферы;

—инфекционные заболевания репродуктивной сферы (синд­ ром скрытых секс-инфекций);

—предменструальный синдром;

—климактерический синдром;

—синдром гиперстимуляции яичников;

—профилактика послеоперационных осложнений и реабили­ тация больных в послеоперационном периоде.

Ниже мы приводим краткую характеристику основных опера­ ций ЭГК.

Гемодиализ — метод гемокоррекции, в основе которого лежат механизмы молекулярной диффузии и ультрафильтрации. При этом из циркулирующей экстракорпорально крови через полупроницае­ мую мембрану в диализирующий раствор происходит перенос низ­ комолекулярных веществ и воды.

Основными показаниями к применению гемодиализа являются:

—терминальная стадия хронической почечной недостаточ­

ности;

—острая почечная недостаточность любого генеза;

—гиперкалиемия вследствие нарушения функции почек, над­ почечников, избыточного применения растворов калия при не­ эффективности традиционной терапии;

—декомпенсированный метаболический ацидоз или алкалоз при неэффективности традиционной терапии;

—азотемия на фоне почечной недостаточности.

В основе изолированной ультрафильтрации и гемофильтрации

лежат процессы фильтрационного и конвекционного переноса воды, низко— и среднемолекулярных веществ через полупрони­ цаемую мембрану из циркулирующей экстракорпорально крови.

Показаниями к применению этих методов являются:

— органная дисфункция любого генеза с развитием отечных синдромов при заболеваниях сердца, печени, почек на фоне не­ стабильных гемодинамических показателей, гипотензии при не­ эффективности консервативных мероприятий;

457

—сепсис, септический шок, полиорганная недостаточность;

—гипергидратация при неправильном плазмозамещении, ос­ ложнения диализной терапии, не корректирующиеся с помощью стандартного гемодиализа.

Гемосорбция основана на выведении из крови больного токси­ ческих эндогенных и экзогенных субстанций путем экстракорпо­ ральной перфузии крови через сорбент. Недостатком этого относи­ тельно доступного метода является необходимость катетеризации центральных вен, травматизация форменных элементов и значи­ тельные сдвиги в свертывающей системе.

Необходимо отметить, что показания к этому методу в насто­ ящее время значительно сузились и предпочтение отдается менее травматичным операциям — плазмаферезу и энтеросорбпии. Ос­ новными показаниями для гемосорбции являются:

—острые отравления;

—абстинентные синдромы при наркомании, алкоголизме и токсикомании;

—тяжелые генерализованные формы инфекционных заболе­ ваний (брюшной тиф, вирусный гепатит и другие);

—тяжелая эндогенная интоксикация хирургического и тера­ певтического генеза.

При лимфосорбции дренируется грудной лимфатический про­ ток, проводится экстракорпоральная сорбционная обработка лим­ фы и реинфузия больному. Этот метод применяется при острых деструктивных процессах, септических очагах в брюшной полос­ ти, печеночной недостаточности.

Плазмаферез представляет собой операцию по избирательному удалению плазмы из крови больного и замене ее компонентами крови или кровезаменителями. Эта операция может проводиться как прерывистым (дискретным) способом, так и непрерывным — с использованием аппаратов фирм «Гемонетик», «Дидеко», «Бакстер», ПФ-10, основанных на использовании сил гравитации.

Одним из вариантов метода является мембранный плазмафе­ рез. Единственный отечественный производитель мембранных плазмофильтров — ЗАО «Плазмофильтр» в Санкт-Петербурге. Эта разновидность плазмафереза используется в детской практике, в выездных условиях, у больных с «плохими» венами. Причиной ограниченного применения данного метода является недостаточ­ ная производительность.

Показаниями к проведению плазмафереза в акушерстве являются:

—ранние токсикозы беременных;

—гестозы;

—резус-сенсибилизация и сенсибилизация по системе АВО;

—хроническая фето-плацентарная недостаточность;

458

—вирусоносительство (генитальный герпес, цитомегаловирус и др.);

—антифосфолипидный синдром;

—экстрагенитальная патология — заболевания почек и пече­ ни (пиелонефриты, гепатиты, холециститы), сахарный диабет, бронхиальная астма, хронические пневмонии, бронхиты, гипертензионный синдром, миастения, аллергические состояния;

—заболевания крови (дисгаммаглобулинемия, иммунные и аутоиммунные заболевания);

—эндогенные интоксикации (пельвиоперитониты, эндомет­ риты, пневмонии и т.д.);

—профилактика синдрома полиорганной недостаточности у больных с массивным кровотечением;

—аутоплазмодонорство при подготовке к родоразрешению.

Противопоказаниями к применению плазмафереза являются выра­

женные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, гипопротеинемия (белок < 55 г/л), анемия (Ht < 30%), гипокоагуляция. Относительными противопоказаниями являются отсутствие венозного доступа, аллергические реакции на коллоид­ ные и белковые препараты, исходная гипотония (АДсист. < 90 мм рт. ст.). Если гипотония поддается коррекции введением 200—400 мл полиглюкина, плазмаферез может быть проведен после нормализа­ ции гемодинамических показателей.

Учитывая большое количество показаний для этого метода в акушерстве, мы посчитали необходимым привести здесь тех­ нику и методику проведения наиболее распространенного спо­ соба — дискретного плазмафереза.

После пункции вены, предварительной гемодилюции и стаби­ лизации крови гепарином производится забор крови в пластико­ вые мешки с консервантом (цитратом натрия) дробно по 300— 400 мл 2—3 раза. Затем кровь центрифугируется при скорости вра­ щения ротора 2500—5000 об./мин согласно паспорту центрифуги. При этом происходит разделение цельной крови на эритроциты и плазму. Плазму удаляют, форменные элементы крови реинфузируют. Для нейтрализации цитрата натрия внутривенно вводится глюконат кальция. С целью возмещения дефицита объема цирку­ лирующей крови вводят инфузионные средства различной направ­ ленности в зависимости от исходного состояния больной (реополиглюкин, альбумин, кристаллоиды).

Расчет удаляемой плазмы производится по следующим фор­ мулам:

1. Определяется объем циркулирующей крови (ОЦК) у данного больного

ОЦК = М • Кк,

459