5 курс / Госпитальная педиатрия / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология

Внутреннюю яремную вену пунктируют только справа, так как пункция левой яремной вены несет в себе опасность повреж­ дения грудного лимфатического протока. Больного укладывают так же как и для пункции подключичной вены. Вкол иглы произво­ дят между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на 1—1,5 см выше грудинно-ключичного сочленения. Игла должна составлять угол с сагиттальной плоскостью 60°, а с поверхностью кожи - 30—45°.

Катетеризацию наружной яремной вены производят после ее хирургического выделения.

Для проведения инфузионной терапий используются системы ' разового пользования, в которых размер сопла выполнен таким образом, что объем капли составляет 0,05 мл. Следовательно, в 1 мл будет содержаться 20 капель. Для того, чтобы определить ско­ рость введения растворов в кап/мин, необходимо объем запла­ нированной инфузии разделить на утроенное время, в течение которого предполагается проведение инфузии:

n = V : 3 t.

где п — количество капель в минуту;

V — объем инфузии в мл;

3t — утроенное время, за которое вводится раствор.

Если предполагается, что инфузия будет проводиться в тече­ ние суток, то можно воспользоваться следующей формулой:

n = V F,

где п — число капель в минуту;

V — объем жидкости, переливаемой в течение суток в литрах; F — фактор, равный 14.

Работа в отделении должна быть поставлена таким образом, чтобы система для переливания жидкостей функционировала не более суток.

Физиологические потребности в воде и основных ионах.

Потребность в воде здорового или больного организма опреде­ ляется суммарной величиной ее выделения из организма с мо­ чой, через кожу, с поверхности легких, с фекалиями. Для взрос­ лых потребность в воде составляет 40 мл/кг в сутки (В. А. Неговский, А. М. Гурвич, Е. С. Золотокрылина, 1987), суточная потребность в натрии составляет 1,5 ммоль/кг, в кальции — примерно 9ммолъ (10 мл 10% раствора глюконата или хлорида кальция), а суточная потреб­ ность в магнии — 0,33 ммоль/кг. Количество 25% сульфата магния можно определить по формуле:

Общая суточная потребность (MgS04) в ммоль : 2 = мл/сут.

420

Хлорид калия желательно вводить в растворе глюкозы с инсу­ лином, но его концентрация не должна превышать 0,75%, а ско­ рость введения 0,5 ммольДкг • час). Общая калиевая нагрузка не должна превышать 2—3 ммольДкг • сут).

Физиологическая потребность в жидкости возмещается солевыми растворами и 5—10%раствором глюкозы в соотношении 1:2 или 1:1.

Следующим этапом осуществления инфузионной программы является возмещение дефицита жидкости и ионов и теку­ щих патологических потерь в организме больного. Следует от­ метить, что эта задача должна решаться в первую очередь, так как именно здесь заложен во многом успех лечения.

Различают физиологические и патологические потери. Так, пер­ спирация составляет у взрослых — 0,5 мл/кг • час. Потери с диуре­ зом составляют в норме 1 мл/кг • час.

Знание физиологических потерь особенно важны и необхо­ димы при проведении инфузионной терапии у больных с по­ чечной недостаточностью, поскольку приведенные цифры су­ точной потребности в жидкости уже включают в себя физиоло­ гические потери. Не менее важен учет патологических потерь, которые могут достигать значительных величин. Так, при гипер­ термии (более 37°) и повышении температуры тела на 1°, поте­ ри воды увеличиваются в среднем на 500 мл в сутки. Вода, вы­ деляемая с потом, содержит в себе 20—25 мосмоль/л Na+ и 15—35 мосмоль/л СГ. Потери могут увеличиться при лихорад­ ке, тиреотоксических кризах, лечении некоторыми лекарствен­ ными средствами (пилокарпин), высокой температуре окружа­ ющей среды.

Потери воды с калом у взрослого человека составляют в норме около 200 мл/сут. Пищеварение сопровождается выделением в просвет желудка и кишечника около 8—10 литров воды с раство­ ренными в ней ионами. В здоровом кишечнике почти весь этот объем реабсорбируется.

В патологических состояниях (понос, рвота, свищи, непрохо­ димость кишечника) организм теряет значительное количество воды и ионов. При нарушении процессов всасывания из кишеч­ ника, образуются трансцеллюлярные бассейны, секвестрирующие большое количество воды и электролитов. Для приблизительной коррекции рекомендуют при развитии пареза кишечника II степе­ ни увеличивать объем жидкости на 20 мл/(кг • сут), III степени — на 40 мл/(кг • сут). Корригирующие растворы должны содержать ионы натрия, калия, хлора и др.

Частая рвота вызывает дефицит воды в среднем 20 млДкг • сут), причем коррекцию лучше проводить растворами, содержащими хлориды и калий.

421

При умеренном поносе возмещение жидкости рекомендуется проводить из расчета 30—40 мл/(кг • сут), при сильном — 60—70 мл/(кг • сут), а при профузном — до 120—40 мл/(кг • сут) раствора­ ми, содержащими ионы натрия, калия, хлора, магния.

При гипервентиляции целесообразно на каждые 20 дыхатель­ ных движений свыше нормы вводить 15 мл/(кг • сут) раствора глю­ козы. При проведении ИВЛ без адекватного увлажнения теряется до 50 мл/час, т. е. вентиляция аппаратом типа РО-6 в течение су­ ток требует дополнительного введения от 1,5 до 2 л жидкости.

Самым идеальным и наиболее грамотным способом коррек­ ции патологических потерь является определение состава теряе­ мых сред и их количества. В этом случае, даже используя офици­ альные растворы, можно достаточно точно коррегировать суще­ ствующие нарушения.

Т а б л и ц а 21.1

Содержание электролитов в кристаллоидных растворах, используемых при инфузионной терапии (по Ю. Н. Шанину и соавт., 1976).

При расчетах и подборе различных инфузионных сред возни­ кают некоторые трудности при переводе количества вещества, со­ держащегося в растворе, в ммоль и наоборот. Поэтому ниже мы приводим такие соотношения для наиболее употребляемых веществ.

422

зы к солевым растворам. Это соотношение будет зависеть от преоб­ ладания потери воды или электролитов. При изотонической де­ гидратации целесообразно соотношение бессолевых растворов к солевым выдержать 1:1, при вододефицитной — 4:1, соледефицитной — 1:2.

Объем коллоидов зависит, во-первых, от степени выраженнос­ ти гемодинамических нарушений и состояния волемии; во-вто­ рых, от необходимости введения кровезаменителей по жизнен­ ный показаниям (к примеру, при наличии кровотечения — введе­ ния плазмы, крови).

Выбор так называемого «стартового раствора» также будет зависеть от степени дегидратации и ее формы. Поясним эту мысль. Третья степень дегидратации протекает с мощными гемодинамическими нарушениями и должна рассматриваться как гиповолемический шок. В связи с этим, несмотря на форму дегидратации, лечебные мероприятия следует начинать с препаратов, создаю­ щих волемический эффект (альбумин, реополиглюкин, гемодез), после чего необходимо перейти к введению жидкостей в зависи­ мости от формы дегидратации. Так, лечение внеклеточной дегид­ ратации (соледефицитного эксикоза) целесообразно начинать с введения изотонического раствора хлорида натрия. Введение 5% глюкозы противопоказано, так как ее быстрое перемещение во внутриклеточный сектор может вызвать отек мозга. Напротив, при

(общей) дегидратации рекомендуется начинать терапию с изото­ нического раствора глюкозы с последующим переходом на введе­ ние изотонических солевых растворов.

При проведении инфузионной терапии во время операции кесарева сечения или в родах необходимо помнить, что введение

423

растворов глюкозы до рождения ребенка показано только женщи­ нам с исходно низким уровнем сахара. Это продиктовано тем, что поступление глюкозы к плоду через маточно-плацентарный кро­ воток вызывает гиперинсулинемию, которая после извлечения плода и прекращения поступления глюкозы от матери может выз­ вать гипогликемию и ухудшение состояния новорожденного. Пос­ ле извлечения ребенка обычно вводятся глюкоза и физиологичес­ кий раствор в соотношении 1:1.

Общий объём жидкости, необходимый для коррекции дефици­ та и суточной потребности, зависит от степени дегидратации. Важ­ ным критерием для ее определения являются клинические и ла­ бораторные данные.

Следующей задачей, которую необходимо решить, является определение времени, в течение которого планируется провести коррекцию дегидратации. Целесообразно придерживаться того принципа, что общий объем вводимой жидкости (энтерально и внутривенно) должен быть в пределах 5—9% от массы тела и прирост массы не должен превышать этих цифр, ибо они обозна­ чают предел компенсаторных возможностей сердечно-сосудис­ той и мочевыделительной систем. По мнению В. М. Сидельникова (1983), дефицит воды и солей должен быть компенсирован за 24—36 часов, а 60% дефицита воды должно быть введено в тече­ ние первых 12 часов. У больных с сердечной недостаточностью этот срок может быть увеличен до 3 — 5 суток. Finberg (1980) рекомендует половину объема суточной потребности вводить за 6—8 часов, а остальной объем, плюс объем патологических по­ терь — оставшиеся до окончания суток часы.

Критериями адекватной инфузионной терапии являются:

/. Показатели гемодинамики:

Состояние периферического кровотока (микроциркуляции), наполнение подкожных вен; ортостатическая проба (при встава­ нии больного оценивается динамика пульса — его учащение, вы­ раженное в %, соответствует проценту дефицита волемии); арте­ риальное давление, пульс, ЦВД.

При проведении инфузионной терапии, особенно массивной, необходимо ориентироваться на показатели ЦВД. Следует напом­ нить, что нормальные показатели составляют для взрослых — 50— 120 мм вод. ст.

ЦВД отражает, в первую очередь, объем системы низкого дав­ ления, наполнение правых отделов сердца кровью. В какой-то сте­ пени, ЦВД косвенно характеризует ОЦК, в том случае, если у больного отсутствует сердечная недостаточность. Прямой зависи­ мости между ОЦК и ЦВД не выявлено.

424

Увеличение ЦВД может наблюдаться при повышении (или за­ купорке) давления в легочной артерии, проведении ИВЛ, особенно с положительным давлением в конце выдоха, подъеме нижних ко­ нечностей. Уменьшение показателей ЦВД может говорить о наруше­ нии притока крови в правые отделы сердца, например, при славле­ ний нижней полой вены беременной маткой, перерастяжением ниж­ ней полой вены после установления валика под спиной больного, применением эгщдуральной или ганглионарной блокады.

Если отсутствуют видимые причины повышения ЦВД, то ве­ роятнее всего это связано с двумя факторами: сердечной слабос­ тью или увеличением ОЦК. Следует отметить, что при сердечной недостаточности, протекающей на фоне гиповолемии, показате­ ли ЦВД могут быть нормальными. О венозной гипертензии гово­ рят тогда, когда ЦВД превышает 150 мм вод. ст.

Венозная гипотензия (ЦВД ниже 30 мм вод. ст. у взрослых) обычно связана с гиповолемией, возникшей вследствие дегидра­ тации, кровоили плазмопотери. При выраженном дефиците ОЦК, сочетающемся с увеличением объема сосудистого русла (анафи­ лактический шок, ганглионарная блокада) может наблюдаться резкое падение ЦВД до минус 50 мм вод. ст.

При развитии сердечной недостаточности затрудняется трак­ товка данных измерений ЦВД, однако в литературе имеются со­ общения о возможности использования данного показателя даже в качестве дифференциального теста.

Для оценки степени сердечной недостаточности и ОЦК мож­ но использовать «экспресс-индекс», предложенный Г. Г. Радзивилом и Н. И. Евдокимовым (1976). Авторы, используя многообраз­ ные гемодинамические показатели, установили зависимость меж­ ду общедоступными клиническими показателями (ЦВД, ЧСС, АД), позволяющие определить соотношение между объемом цир­ кулирующей крови и степенью сердечной недостаточности. Опре­ деляют этот индекс по формуле:

ЭИ = (ЧСС • *ЦВД) / АДсист,

АДсист. — систолическое артериальное давление в мм рт. ст.

—в норме у здоровых людей ЭИ составляет 60 — 75;

—при гиповолемии с сердечной недостаточностью ЭИ = 90 — 140;

—при «изолированной» гиповолемии ЭИ = 20 — 25;

—при сердечной слабости на фоне нормоволемии ЭИ колеб­ лется от 150 до 190;

—при сердечной недостаточности в сочетании с гиперволемией ЭИ достигает значений 200 — 300.

425

Использование предложенного индекса поможет практичес­ кому врачу в выборе тактики инфузионной терапии.

Вполне естественно, что показатель ЦВД надо интерпретиро­ вать с другими лабораторными и функциональными показателя­ ми, клиникой заболевания.

В. А. Чибуновский (1992) рекомендует проводить контрольные замеры после введения каждых 1000 мл жидкости и прекращать инфузионную терапию, если ЦВД становится выше 120—150 мм вод. ст. При быстром введении жидкости рекомендуется контроли­ ровать ЦВД после инфузии каждых 250 — 500 мл.

При истинной гиповолемии Weicker и Ploez (1986) рекомен­ дуют вводить следующие объемы жидкости:

. — при ЦВД менее 30 мм вод. ст. 1—2 л/ч;

—30—100 мм вод. ст. — 1л/ч;

—более 100 мм вод.ст. — 0,5 л/ч.

//. Выделительные признаки: влажность или сухость кожных по­ кровов, достаточность саливации, бронхорея и, конечно, диурез.

Функция почек, с одной стороны, является показателем адек­ ватности проводимой инфузионной терапии, а с другой, почеч­ ная недостаточность является тем ограничительным моментом, который существенно меняет тактику ведения больного. Чаще всего, критерием адекватности проводимой терапии является по­ казатель нормального почасового диуреза (1 мл/кг в час).

III. Концентрационные признаки: показатели Hb, Ht, общего белка, удельный вес мочи.

ГУ. Отсутствие клиники интерстициальной гипергидратации:

возрастания массы тела; изменения диска зрительного нерва, урежения пульса (признаки отека мозга); появления признаков отека легких (хрипы в нижних отделах и Rg-картина застоя в легких); периферических отеков.

21.2. Трансфузионная терапия

Трансфузия крови и ее компонентов в некоторых ситуациях в акушерстве (массивное кровотечение, ДВС-синдром, гемолити­ ческая болезнь новорожденных) является, безусловно, меропри­ ятием, сохраняющим жизнь матери и ребенка. Однако целый ряд осложнений, в том числе — синдром приобретенного иммуноде­ фицита — заставил пересмотреть устоявшиеся показания к при­ менению крови и ее препаратов.

В настоящее время переливание цельной крови показано только при острой массивной кровопотере. В этой ситуации раздельное применение плазмозамещающих растворов, компонентов крови и кристаллоидов не имеет преимуществ перед переливанием крови.

426

В остальных случаях в зависимости от недостаточности того или иного компонента крови (клеточных элементов, белков плаз­ мы, факторов свертывания), считается более целесообразным и безопасным восполнять имеющийся дефицит препаратами крови: эритроцитарной массой, концентратами тромбоцитов или лейко­ цитов, альбумином, свежезамороженной плазмой, криопреципитатом.

Данная концепция, основанная на углубленном изучении фун­ кционирования системы крови, гемостаза, положительном кли­ ническом опыте применения отдельных клеток крови и плазмы оформилась в новое направление в трансфузиологии — компо­ нентную гемотерапию.

Эритроцитарная масса — основной компонент консервиро­ ванной крови, по своему составу, функциональным свойствам и лечебной эффективности превосходящий переливание цельной крови. Эритроцитарная масса с Ht 75—80% содержит вдвое боль­ шее количество эритроцитов, чем цельная кровь такого же объе­ ма, что позволяет применять эритроцитарную массу больным, у которых имеется опасность циркуляторных перегрузок малого круга кровообращения (при сердечной недостаточности и заболеваниях легких). В эритроцитарной массе в 4—6 раз меньше, чем в цель­ ной крови цитрата натрия, калия, серотонина, гистамина и дру­ гих БАВ, меньше иммунологически активных компонентов плаз­ мы и иммунокомпетентных клеток, что снижает опасность разви­ тия синдрома массивных гемотрансфузий и иммунных реакций.

Основным показанием к применению эритроцитарной массы яв­ ляется значительное снижение числа эритроцитов и, вследствие этого, кислородной емкости крови при острой или хронической кровопотере, гемолизе или угнетении эритропоэза. В акушерстве трансфузии эритроцитарной массы показаны:

—при острых постгеморрагических анемиях (кровопотеря при кесаревом сечении, кровотечения в родах и другие);

—при тяжелых формах железодефицитных анемий в порядке подготовки к консервативному или оперативному родоразрешению;

—при тяжелых анемиях, обусловленных интоксикацией на фоне гнойно-септических осложнений;

—при апластических анемиях.

Известно, что адаптация к снижению числа эритроцитов и НЬ широко варьирует у разных больных. Молодые женщины без со­ путствующей патологии, как правило, легче переносят анемичес­ кий синдром. При назначении гемотрансфузий, наряду с показа­ телями НЬ, числа эритроцитов и Ht, следует ориентироваться на клиническую картину: циркуляторные нарушения, степень вос­ полнения сосудистого объема, размеры операции, длительность

427

анемии, вероятность массивного кровотечения. Появление одыш­ ки, тахикардии на фоне бледности кожи и слизистых является показателем гемической гипоксии. Однако при хронических кровопотерях в большинстве ситуаций не возникает необходимости в гемотрансфузии при показателях НЬ > 80 г/л, Ht > 0,25.

Согласно данным американских авторов, считается, что кон­ центрация НЬ 70 г/л достаточна для адекватного транспорта кислорода при условии восполнения сосудистого объема. Ис­ следования показали, что заживление раны а также развитие раневой инфекции не отличалось у больных с анемией (НЬ около 70 г/л) и пациентов с восполненным объемом циркулирующе­ го гемоглобина.

Относительными противопоказаниями являются острый и подострый септический миокардит, прогрессирующее течение диф­ фузного гломерулонефрита, хроническая почечная, хроничес­ кая и острая печеночная недостаточность, декомпенсация кро­ вообращения, п о р о к и сердца в стадиии декомпенсации, миокардит и миокардиосклерозы с нарушением кровообраще­ ния II—III степени, гипертоническая болезнь III стадии, крово­ излияния в мозг, тяжелые расстройства мозгового кровообраще­ ния, нефросклероз, тромбоэмболическая болезнь, отек легких, острый и диссеминированный туберкулез, острый ревматизм, ревматическая пурпура и другие.

При наличии жизненных показаний (массивная кровопотеря >30% ОЦК, снижение НЬ < 60 г/л, Ht < 0,25, коагулопати ческие кровотечения) эти заболевания не являются основанием для от­ каза от гемотрансфузии.

Отмытые эритроциты.

При наличии острой почечной и печеночной недостаточнос­ ти, тромбофилических и тромбоэмболических состояниях, при глубокой анемии и «синдроме массивных гемотрансфузии» целе­ сообразнее переливать отмытые эритроциты.

Отмытые эритроциты получают из цельной крови или эритроцитарной массы путем отмывания эритроцитов в изотоническом растворе или специальных средах. При этом удаляются белки плаз­ мы, лейкоциты, тромбоциты, клеточные микроагрегаты. В резуль­ тате получается ареактогенная трансфузионная среда, практичес­ ки не содержащая стабилизаторов крови и продуктов метаболиз­ ма клеточных компонентов, особенно показанная больным, в анамнезе у которых имелись посттрансфузионные реакции неге­ молитического типа и больным, сенсибилизированным к антиге­ нам белков плазмы, тканевым антигенам и антигенам лейкоцитов и тромбоцитов.

428

Переливание тромбоцитной массы.

Этот препарат крови назначается с заместительной целью при тромбоцитопениях, сопровождающихся спонтанными геморрагиями, или для их профилактики при оперативных вмешательствах у больных с глубокой тромбоцитопенией.

Основными показаниями к введению этого препарата крови являются проявления тромбоцитопенической кровоточивости, обусловленные:

—недостаточным образованием тромбоцитов при лейкозах, апластической анемии и других амегакариоцитарных тромбоцитопениях;

—повышенным потреблением тромбоцитов (ДВС-синдром — «коагулопатия потребления»);

—функциональной неполноценностью тромбоцитов (увели­ чение длительности кровотечения в два раза или сочетание нару­ шения функциональной активности тромбоцитов — любое увели­ чение длительности кровотечения — с коагуляционными нару­ шениями гемостаза).

Переливание тромбоцитной массы показано при количестве тромбоцитов в циркулирующей крови менее 50 • 109/л, при воз­ никновении геморрагии, локальных кровотечений, а также в пла­ не подготовки таких больных к оперативному или консервативно­

му родоразрешению.

Назначается по 0,5 — 0,7 • 1011 тромбоцитов на каждые 10 кг веса, что позволяет увеличить число тромбоцитов и добиться гемостатического эффекта.

Переливание тромбоцитной массы не показано больным с им­ мунными тромбоцитопениями (вследствие повышенного их раз­ рушения). В этих случаях назначается стероидная терапия.

Подбор пары «донор-реципиент» проводится по системе АВО

ирезус-фактору. Рекомендуется использовать кровь близких род­ ственников больного. Перед переливанием проверяется маркировка контейнера, идентичность групп донора и реципиента по систе­ мам АВО и резус-фактору. При переливании тромбоцитной массы биологическая проба не проводится.

Тромбоцитарная масса хранится при t° 20—24°С, желательно использовать ее в течение первых суток.

Необходимость в переливании лейкоцитарной массы в акушер­ стве может возникнуть у больных с септическими осложнениями

на фоне миелотоксического агранулоцитоза (количество гранулоцитов < 2,0 • 109/л) при отсутствии эффекта от интенсивной анти­ бактериальной терапии. Подбор пары «донор-реципиент» также проводится по системе АВО и резус-фактору, но эффективность заместительной терапии резко повышается при совпадении гистолейкоцитарных антигенов. Биологическая проба не проводится.

429