5 курс / Госпитальная педиатрия / Метелица_В_И_Справочник_кардиолога_по_клинической_фармакологии_1987

Пр и м е н е н и е . По 1 таблетке 2—3 раза в день за 1 ч До еды или через 4 ч после еды.

П р о т и в о п о к а з а н и я не уточнены.

Инозин (Inosinum) (Ин.). Патентованные названия: Inosie- F, Ribonosine, рибоксин и др. Химическое название: 9-P-D- рибофуранозилгипоксантин, или гипоксантин-рибозид. Препа­ рат является производным пурина. Ампулы по 10 и 20 мл 2% раствора; таблетки по 0,2 и 0,3 г.

Ф- динамика . Ин. повышает активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулирует синтез нуклеотидов, улучшает коро­ нарное кровообращение. Как нуклеотид проникает в миофибрил­ лы, повышая их энергетический потенциал. В эксперименте положительно влиял на периинфарктную зону.

Приме не ние . Внутрь по 0,4—0,6 г 3 раза в день. Можно вводить в/в медленно капельно по 10—20 мл 2% раствора.

П о к а з а н и я . Острый инфаркт миокарда, гепатит, невриты. Достаточных оснований для назначения при хронической ИБС нет.

СРЕДСТВА АНТИБРАДИКИНИНОВОГО ДЕЙСТВИЯ

Лекарства этой группы не обладают ни сосудорасширяющим, ни р-адреноблокирующим свойством. Они действуют на кининовую систему, в частности брадикинин, который, по-видимому, участвует как одно из звеньев в сложном патогенезе приступа стенокардйи. Например, брадикинин— естественный стимулятор для возбуждения сенсорных рецепторов, сигнализирующих об ишемии миокарда и индуцирующих рефлекторные сердечно­ сосудистые реакции, сопровождающие ангинальный приступ. В частности, он вызывает рефлекторную гипертонию, тахикардию, положительный инотропный эффект; после начального уменьше­ ния периферического сопротивления сосудов —вторичное увели­ чение его, т. е. в конечном итоге прессорный эффект. Значи­ тельное увеличение концентрации брадикинина в миокарде мо­ жет вызвать ангинозный приступ. Искусственное возбуждение синусового узла и возникновение тахикардга с развитием при­ ступа стенокардии и ишемических изменений на ЭКГ сопровож­ дается увеличением образования брадикинина в миокарде. Антибрадикининовые препараты способны тормозить эти реакции на брадикинин. Кроме того, они предотвращают острый отек сосудистой стенки под влиянием химических и травматических стрессовых воздействий на нее, улучшают микроциркуляцию благодаря уменьшению повышенной проницаемости сосудистой стенки. Антибрадикининовые препараты замедляют агрегацию тромбоцитов и лейкоцитов, вызывают генерацию мышечных и эластичных волокон в местах отложения холестерина в сосуди­ стой стенке, активируют гликолитические ферменты, особенно глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу в артериальной стенке, повыша­ ют активность АТФазы и нуклеотидаз при атероматозных пов­ реждениях сосудов, что имеет значение в течении атеросклеро­ тического процесса. Они предотвращают фибриноидную дегене­ рацию мелких артериол. Однако механизм действия этой группы препаратов во многом остается неясным.

Пармидин (Parmidmum), пиридинолкарбамат (Pyridinolcarba^

80

mate) (Пк.). Патентованные названия: ангинин (Anginin), продектин (Prodectin) и др. Химическое название: бис-N- метилкарбаминовый эфир 2,6-бис-оксиметилпиридина. Таблетки по 0,25 г.

затем в течение 16— 24 ч снижается до 10 мкг/мл. Пк. экскретируется в основном с мочой (за 48 ч около 30—51% принятой дозы) и калом.

П р и м е н е н и е . По 1— 2 таблетки (250— 500 мг) 3—4 раза в

образом в сочетании с перемежающейся хромотой на почве атеросклероза периферических артерий, сопутствующей атеро­ склеротической диабетической ретинопатией, трофическими яз­ вами конечности на почве облитерирующего эндартериита и др. При частой стенокардии, особенно стенокардии напряжения и покоя, Пк. неэффективен.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Относительным противопоказанием является АГ со склонностью к гипертоническим кризам.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Правильный выбор лекарственного средства для индивидуаль­ ного лечения на I стадии невозможен без дифференцированного

подхода. Это означает,что 'Постановка диагноза в общей форме (ИБС, стенокардия) еще не определяет выбор антиангинального средства. Дифференцированный подход к назначению лекарства больным ИБС со стенокардией подразумевает, во-первых, отне­ сение больного к той или иной группе; во-вторых, уточнение стадии заболевания, ее тяжести, сопутствующих заболеваний, факторов риска; в-третьих, определение целесообразности назна­ чения антиангинальных средств; в-четвертых, выбор группы лекарственных средств с наиболее вероятным эффектом; в-пя- тых, индивидуальный выбор конкретного препарата из данной группы, в адекватной дозе, назначение схемы его применения; в-шестых, при необходимости подбор оптимальной комбинации

но на основании различных принципов. Очевидно, что классифи­ кация атеросклероза коронарных артерий по А. Л. Мясникову (ишемически-дистрофическая, тромбонекротическая и фиброз­ ная) не дает оснований для выбора антиангинальных средств. Классификация Л. И. Фогельсона коронарной недостаточности по трем стадиям в какой-то мере близка Канадской классифика­ ции стенокардии по 4 функциональным классам. Стенокардия возникает при I классе во время очень больших нагрузок,

81

выполняемых быстро или длительно; при II классе — при ходьбе и подъеме по лестнице после еды, в морозную погоду, на холодном ветру, во время эмоционального стресса; при III классе — при ходьбе по ровному месту и в нормальном темпе, при подъеме по лестнице на один этаж; при IV классе — при малых нагрузках, часто в покое. Такая классификация указыва­ ет на тяжесть стенокардии, напряжения, но ее недостаточно для выбора антиангинальных средств.

Принципиальное значение для выбора терапии имеет выделе­ ние следующих форм стенокардии: а) стабильная, б) впервые возникшая; в) прогрессирующая (нестабильная); г) вариантная форма (покоя, стенокардия Принцметала).

Вместе с тем больные со стабильной стенокардией представ­ ляют собой неоднородную группу, а между указанными форма­ ми (б, в) существует определенная эволюция как в сторону стабильной стенокардии, так и в сторону грозных осложнений стенокардии (инфаркт миокарда, внезапная смерть, сердечная недостаточность, смерть от ИБС).

Дифференцированный подход в отношении главным образом больных со стабильной стенокардией, предложенный JI. А. Мясниковым и В. И. Метелицей (1969, 1970) и основанный на патофизиологических и клинических характеристиках, позво­ ляет отнести больного к одной из трех групп: с коронарно­ метаболической дезадаптацией (I), локальными коронарными стенозами (II) и с коронарной несостоятельностью вследствие распространенного стенозирующего атеросклероза во всех трех основных ветвях (III) (табл. 5). В зависимости от возможностей обследования больного врач ориентируется на имеющуюся в его распоряжении информацию.

Важно учитывать характер стеноза в коронарных артериях. Фиксированный стеноз— атеросклеротическое сужение (^=75%) коронарной ветви приводит к стабильной стенокардии в тот момент, когда сердце выполняет объем работы выше определен­ ного резерва коронарного кровотока. У таких больных более или менее четко воспроизводятся тесты с физической нагрузкой. Динамический стеноз— временная ишемия миокарда вследствие преходящей неадекватной вазодилатации* например, в момент физической нагрузки, преходящей агрегации тромбоцитов, воз­ никающих либо в неизмененных сегментах артерий, либо чаще всего в месте той или иной выраженности атеросклеротических поражений коронарных артерий. При этом могут развиться приступы стенокардии при неожиданно небольшой физической нагрузке (ниже обычной) либо такой стеноз протекает бессим­ птомно в виде безболевых депрессий или подъема сегмента ST (по данным суточного ЭКГ-мониторирования), а также в виде внезапных и необъяснимых приступов левожелудочковой недо­ статочности либо пароксизмов аритмии. Не только при стабиль­ ной стенокардии, но почти у 10% больных с так называемой нестабильной (прогрессирующей) стенокардией может иметь место динамический стеноз. Таким больным при отсутствии фиксированного стеноза не показано аортокоронарное шунтиро­ вание или транслюминальная коронарная ангиопластика. Сме­ шанная форма— физические нагрузки фиксированной величины вызывают ишемию миокарда, но, кроме этого, имеют место

82

«

ЕГ

S

ч

о

«3

Н

83

84

проходящие эпизоды ишемии миокарда без видимой причины либо при значительно меньших физических нагрузках, которые ранее хорошо переносились. Здесь в первую очередь необходимо проводить дифференциальную диагностику' со случаями неста­ бильной (прогрессирующей) стенокардии лучше всего в палате интенсивного наблюдения. Тонкая дифференциация локализации характера выраженности и продолжительности стеноза в коро­ нарных артериях невозможна без проведения .селективной коронароангиографии.

У т о ч н е н и е с т а д и и и т я ж е с т и з а б о л е в а н и я . Необ­ ходимо иметь в виду, что установленные морфологические изменения в коронарных артериях d даже перенесенный в прошлом инфаркт миокарда не только не определяют выбора лекарственного средства, но и вообще не могут явиться доста­ точным основанием для обязательного назначения медикамен­ тозной терапии. ИБС протекает волнообразно — с периодами обострений и ремиссий. Потенциальные возможности антианги­ нальных средств в большинстве случаев делают нецелесообраз­ ным их назначение в период ремиссии, т. е. когда нет приступов стенокардии и ее эквивалентов. Большинство антиангинальных средств следует назначать только при наличии приступов стено­ кардии с целью добиться ремиссии, которая может быть продолжительной, в том числе у больных III группы. По достижении ремиссии желательно постепенно прекратить прием антиангинальных средств либо свести их количество и дозы к минимуму. Тяжесть заболевания, обусловливающая выбор ле­ карства и его дозу, определяется не столько анамнестическими данными (перенесенный инфаркт миокарда или повторные очаго­ вые изменения и т. п.), сколько на основании частоты типичных или атипичных (но достоверных) приступов стенокардии в течение суток, последней недели, последнего месяца, переноси­ мости физических нагрузок (желательно подтвержденной пробой с велоэргометрией, тредмилом, если нет противопоказаний), потребностью применения нитроглицерина для купирования при­ ступов в последнее время. Если по данным селективной коронарографии или других методов исследования (например, при ультразвуковой локации проксимального отдела левой корональной артерии) основной ствол левой коронарной артерии не поражен, то почти у 90% больных в течение 3 лет может оказаться эффективным адекватно подобранное консервативное (медикаментозное) лечение антиангинальными препаратами, нес­ мотря даже на множественные поражения других ветвей коро­ нарных артерий.

Принципиальное значение для последующего выбора медика­ ментозной терапии имеет учет сопутствующих заболеваний — АГ либо гипотонии, нарушений ритма сердца, сердечной недостаточ­ ности, заболеваний бронхолегочной системы (бронхиальная астма), заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, почек, сахарного диабета и т. д. Для назначения наряду с антиангинальной терапией других лекарственных средств важно также выявле­ ние факторов риска ИБС (гиперхолестеринемия, гипертриглицери­

85

паратов прежде всего необходимо установить, действительно ли у больного ИБС имеется стенокардия, а не часто встречающиеся кардиалгии другого генеза, требующие другого лечения; доста­ точно ли уделено внимание мероприятиям общего характера— урегулированию режима труда и отдыха, прекращению курения, физическим тренировкам, начиная с лечебной физкультуры, в определённых случаях устранению возможных стрессовых ситу­ аций дома и на работе. Затем надо решить вопрос о возможности лечения только седативными средствами, транквилизаторами, другими психотропными средствами или только путем психотера­ пии. Все эти средства без назначения специальных антиангиналь­ ных препаратов могут дать положительные результаты в амбула­ торной практике у /з больных стенокардией.

Вы бо р п р е д п о л о ж и т е л ь н о н а и б о л е е э ф ф е к т и в ­ ной г ру пп ы а н т и а н г и н а л ь н ы х с р е д с т в и к о н к р е т н о ­ го п р е п а р а т а должен быть основан на дифференцированном подходе. При этом исходят из потенциальных возможностей лекарственных средств с учетом трех групп больных, имея в виду: а) данные о предшествующем медикаментозном лечении и его эффективности с уточнением дозировки и схемы лечения; б) переносимость больным различных лекарств, в том числе предполагаемых к назначению, а также указания в анамнезе на аллергические заболевания, лекарственную и пищевую аллер­ гию; в) наличие сопутствующих заболеваний. При правильно подобранной дозе эффект избранного лекарства обычно должен проявиться в течение 1— 2-й недели лечения. Специальные фармакодинамические пробы позволяют сделать индивидуаль­ ный выбор конкретного препарата, необходимой разовой дозы и определить частоту приема лекарства в течение суток. Такие пробы можно провести в стационаре в течение нескольких дней. Для этого используют такие методы, как электрокардиографиче­ ское мониторирование с регулярно повторяющимися индивиду­ ально подобранными стандартными нагрузками на тредмиле (о выраженности и продолжительности эффекта судят по измене­ нию величины снижения сегмента ST), нагрузочные пробы с велоэргометрией, тетраполярную реографию с конечностей, им- педанс-кардиографию, спироэргометрию и т. д.

Больным I группы могут помочь любые сосудорасширяющие средства, а еще раньше и в большей степени— мероприятия общего характера, седативные препараты и транквилизаторы. При редких приступах стенокардии следует применять таблетки нитроглицерина, спорадически перед большими нагрузками три­ нитролонг или изосорбида дишпрат. В периоды обострения заболевания— см. лечение больных П группы.

Больным П группы на фоне мероприятий общего характера антиангинальное лечение можно начинать препаратами одной из трех основных групп: 1) нитратами, в частности умеренно пролонгированными формами нитроглицерина—сустаком, нитронгом, тринитролонгом; либо изосорбида динитратом (нитросорбидом), пролонгированной формой—динитросорбилонгом; 2) антагонистами кальция— верапамилом, нифедипином, дилтиаземом; 3) р -адреноблокаторами— пропранололом, пиндололом, окспренололом, а также пролонгированными препаратами— надололом, атенололом. Выбор препаратов из этих трех групп

86

индивидуален. Больным с преобладанием «фиксированного» ха­ рактера стеноза иногда условно рекомендуют средства, уменьша­ ющие потребность миокарда в кислороде—p-адрёноблокаторы из антагонистов кальция— верапамил. При так называемом динами­ ческом стенозе иногда условно рекомендуют нитраты, антагони­ сты кальция, теоретически показаны антиагрегационные препа­ раты. При смешанной форме индивидуально выбирают препарат из 3 основных групп. У больных этой группы при относительно нетяжелой и редкой стенокардии могут оказаться полезными также такие препараты, как амиодарон, ряд вазодилататоров (лидофлазин, но-шпа). В случаях сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензии— p-адреноблокаторы, антагонисты кальция; при аритмиях— амиодарон, 0-блокаторы, иногда верапа­ мил; при явлениях климакса анаболические средства (в комплексе с основными препаратами), при перемежающейся хромоте (ред­ ких приступах стенокардии)— антибрадикининовое средство пиридинолкарбамат. Значение p-адреноактиваторов остается неясным.

Больным III группы следует с особой тщательностью начи­ нать терапию, основываясь только на наиболее эффективных препаратах из 3 основных групп. Из нитратов здесь применяют препараты умеренно пролонгированного действия— препараты нитроглицерина — сустак, нитронг (в больших дозах, так как формы «митте» не дают надежной терапевтической концентра­ ции в крови), тринитролонг, мази нитроглицерина, очень пролон­ гированные формы нитроглицерина в виде пластырей (типа нитродерм); препараты изосорбида динитрата— нитросорбид, динитросорбилонг, мази. Из антагонистов кальция назначают верапамил, нифедипин, однако в больших дозах и лечение про­ водят более продолжительное. Из Э-адреноблокаторов пред­ почтение отдается пропранололу, пролонгированным препаратам надололу, атенололу. У таких больных анаболические средства имеют значение, но чаще всего как дополнительный препарат в комплексной терапии. С целью активации анаэробного гликолиза для увеличения переносимости хронической гипоксии именно таким больным назначают пиридоксинил-глиоксилат (глиосиз) в комбинации с другими антиангинальными средствами. При выбо­ ре препаратов, конечно, следует учитывать характер сопутству­ ющих заболеваний, а также показания и противопоказания для отдельных препаратов.

В ы б о р н а и б о л е е э ф ф е к т и в н о г о п р е п а р а т а и с х е ­ м ы е го п р и м е н е н и я . Для антиангинальной терапии желатель­ но выбрать не просто эффективный, а наиболее эффективный препарат. Наряду с субъективными методами (по изменению количества приступов стенокардии, количества потребляемых таблеток), результаты которых зависят от изменения физиче­ ской активности больного, его привычек, образа жизни, памяти, внимания к своему здоровью, важное значение имеют объектив­ ные методы. Например, можно использовать метод парных велоэргометрий (ВЭМ): две нагрузки на ВЭМ проводят в один и тот же день до и после приема разовой дозы исследуемого препарата. На основании величины прироста продолжительности нагрузки после приема препарата в период ожидаемого максиму­ ма его действия с учетом идентичных критериев прекращения

87

или внутрикоронарно фибринолитические средства (см. Стрептокиназа, Стрептодеказа), либо проводят чрескожную транслюминальную ангиопластику (баллонирование коронарных арте­ рий), либо аортокоронарное шунтирование.

ясь преходящими электрокардиографическими признаками, из которых наиболее характерен подъем (а не депрессия) сегмента ST. Возможны также безболевые подъемы ST в течение суток. У таких больных доказана высокая наклонность к ангиоспазму в коронарной артерии. Возможности суточного ЭКГмониторирования повысили выявляемость этой формы, а также смешанной (наряду с приступами стенокардии напряжения). Прогноз при этой форме может быть тяжелым; ее иногда относят к нестабильной стенокардии наряду с впервые возник­ шей и прогрессирующей формами стенокардии напряжения. У больных могут отмечаться при ЭКГ-мониторировании различные нарушения ритма (желудочковые и суправентрикулярные). Учи­ тывая склонность к коронарным спазмам, таким больным пред­ почитают назначать антагонисты кальция (особенно нифедипин) и нитраты, которые могут оказать наряду с антиангинальным, возможно, и антиаритмический эффект.

Начиная с догоспитального периода при соответствующих пока­ заниях с учетом возможных противопоказаний проводят: 1) ку­ пирование тяжелого ангинозного приступа с помощью наркоти­ ческих анальгетиков, так как нитроглицерин чаще всего неэф­ фективен. Назначают морфин, промедол чаще всего в комбина­ ции с атропином, димедролом, аминазином. Однако морфин и морфиноподобные препараты усиливают ацидоз и склонность к тромбообразованию, а аминазин может вызвать гипотензию и тахикардию. Часто назначают наркотические анальгетики с нейролептиками (фентанил с дроперидолом), но они могут вызвать угнетение дыхания и гипотензию. Иногда прибегают к ингаляции смесью закиси азота с кислородом в сочетании с нейролептиками. При остаточных не очень интенсивных болевых ощущениях можно ввести анальгин вместе с антигистаминными и нейролептическими средствами. В последнее время прибегают к в/в введению нитроглицерина. Однако ввиду опасности передози­ ровки следует иметь наготове симпатомиметические средства (норадреналин, допамин, мезатон и др.). Можно применять и гепарин либо гепарин с фибринолизином в/в, проводить в отдельных случаях спинномозговую анестезию; 2) лизис тромба с помощью тромболитических средств в ранние сроки — 2—4 ч от начала острого инфаркта миокарда, но обычно не позже 6 ч. Можно вводить стрептокиназу внутрикоронарно или в/в, стрептодеказу в/в (однократно); 3) ограничение размера инфаркта в первые 18 ч (по Braunwald, 1976): а) уменьшение потребности миокарда в кислороде с помощью 3-адреноблокаторов, нитратов (в частности, в/в нитроглицерин); уменьшение посленагрузки, торможение липолиза, а в случаях сердечной недостаточности — препараты дигиталиса; б) увеличение снабжения миокарда кисло­ родом путем повышения артериального напряжения кислорода,

89