5 курс / Госпитальная педиатрия / Кардиология_и_ревматология_детского_возраста_Самсыгина

риантов заболевания отмечается снижение активности натуральных киллерных клеток (NK), а также цитотоксическая активность CD8+лимфоцитов, что связано со значительным снижением экспрессии в них перфорина. Перфорин - это бе­ лок, через который опосредуется цитотоксическая активность натуральных кил­ леров и Т-лимфоцитов и их способность убивать клетки, пораженные вирусом и некоторые опухолевые клетки. Нарушение перфорин-зависимой аткивности на­ туральных киллеров и Т-лимфоцитов приводит к снижению их антивирусной активности и постоянной клеточной активации. Также наблюдается нарушение апоптоза антигенпрезентирующих клеток и/или активированных Т-клеток даже после элиминации вируса из организма. Активированные макрофаги, развиваю­ щие гемофагоцитарную активность, инфильтрируют различные органы, что при­ водит к развитию массивного, часто фатального воспалительного ответа макро­ организма. Считается, что синдром активации макрофагов является следствием длительной продукции цитокинов и хемокинов активированными Т лимфоцита­ ми и макрофагами. Основная роль в развитии этого синдрома отводится актив­ ности интерферона-гамма, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, итерлейкинов б и 1, а также фактора некроза опухоли - альфа.

Основные клинические проявления синдрома активации макрофагов: ост­ рое начало, постоянная лихорадка, выраженная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, геморрагические высыпания на коже, кровотечение из слизистых оболочек, дисфункция центральной нервной системы, вплоь до развития комы. Лабораторные показатели синдрома: резкое снижение колическтва лейкоци­ тов, тромбоцитов, уровня гемоглобина; резкое снижение СОЭ; повышение со­ держания продуктов деградации фибрина; снижение уровня фибриногена; повышение уровня аминотрансфераз,гиперглицеридемия, гиперферритинемия, гипоальбуминемия, гипонатриемия. Исследование пунктата костного мозга по­ казывает наличие огромного количества хорошо дифференцированных мак­ рофагов, активно фагоцитирующих гемопоэтические клетки.

Синдром активции макрофагов отличается острым течением. Он может раз­ виться на любой стадии системного ювенильного ревматоидного артрита, ре­ цидивировать у одного и того же больного и закончиться летальным исходом.

б) Системный варианте полиартритом. Он характеризуется подострым на­ чалом, преобладанием лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, субфебрильной, фебрильной лихорадки, реже с наличием аллергической сыпи и полисерозита. Уже с самого начала болезни у ребенка формируется полиартикулярный или генерализованный суставной синдром с поражением шейного отдела позво­ ночника, преобладанием пролиферативно-экссудативных изменений в суста­ вах, быстрым развитием стойких деформаций и контрактур, амиотрофии, об­ щей дистрофии. Ребенок может обездвижиться в первые месяцы болезни (рис. 81). Для этого варианта характерно быстрое, уже через б месяцев после

дебюта, появление структурных изменений в суставах в виде единичных эро­ зий, сужения щелей, разволокнения суставной поверхности костей, образую­ щих сустав. В анализе периферической крови отмечается повышение СОЭ до 4 0 - 50 мм/ч, умеренный лейкоцитоз с незначительным нейтрофильным сдви­ гом влево, выраженная гипохромная анемия, тромбоцитоз. Наблюдается также повышение концентрации СРБ, IgM и IgG в сыворотке крови. Этот вариант со­ ответствует варианту Стилла по отечественной классификации.

Пик заболеваемости системным вариантом ЮРА приходится на возраст от 1 до 5 лет. Он встречается с одинаковой частотой, как у мальчиков, так и у дево­ чек. Течение с непредсказуемыми обострениями, может быть развитие ремис­ сии длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. У 50% больных суставной синдром носит тяжелый прогрессирующий характер. Основными ос­ ложнениями являются выраженная задержка роста и развитие вторичного амилоидоза. Прогноз через 1 0 - 15 лет течения болезни в большинстве случаев тя­ желый и неблагоприятный. Абсолютно специфических иммуногенетических маркеров для системного варианта не выявлено.

Мы считаем, что необходимо остановиться еще на одном варианте заболева­ ния. В отечественной литературе его называют аллеросепсис или субсепсис Висслера-Фанкони, по именам авторов, котороые его описали.

Аллергосепсис Висслера-Фанкони как отдельная самостоятельная единица выделяется далеко не всеми ревматологами. Наиболее часто в зарубежной ли­ тературе как эквивалент данного синдрома встречается термин системной фор-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мы ЮРА с отсрочным суставным синдромом или ревматоидоподобного заболе­ вания.

Клиническая характеристика аллергосептического синдрома включает на­ личие гектической лихорадки, пятнисто-папулезных высыпаний на коже, поли­ серозита, кардита, пневмонита. Поражение суставов ограничиваются атралгиями или ограниченным преходящим экссудативный артритом. Характерны из­ менения лабораторных показателей в виде гиперлейкоцитоза, нейтрофилеза, со сдвигом влево, повышения СОЭ до 6 0 - 8 0 мм/час.

Аллергосептический синдром угрожает не только здоровью, но и жизни ре­ бенка, в связи с развитием тяжелых поражений внутренних органов и требует проведения экстренной терапии.

В то же время этот симптомокомплекс присущ не только ревматоидным, но и другим заболеваниям. Аллергосептический синдром может иметь место при сепсисе, инфекциях, таких как иерсинеоз, токсоплазмоз, бруцеллез, мононуклеоз и некоторых других заболеваний вирусной и бактериальнрой этиологии. Аллергосептический сиптомокомплекс может быть проявлением онкологичес­ ких и гематологических заболеваний. Диффузные болезни соединительной ткани, в том числе, системная красная волчанка, ювенильный дерматомиозит, системные васкулиты могут дебютировать аллергосептическим синдромом. Периодическая болезнь и хронические воспалительные заболевания кишеч­ ника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) также могут иметь клинические проявления аллергосептического синдрома.

Суставной синдром в дебюте характеризуется артралгиями, преходящим экс­ судативный артритом. Стойкие прогрессирующие изменения со стороны суста­ вов, котрые позволяют верифицировать аллергосептический вариант ЮРА появ­ ляются у 40% больных в первые шесть месяцев заболевания, а к концу года - у 80% больных. У 10% больных стойкий суставной синдром появляется только на 2-3 году наблюдения. Однако, примерно у 10% детей с аллергосептическим син­ дромом стойкие изменения в суставах отсутствуют при длительном наблюдении (до 10 лет), даже в случае повторных рецидивов заболевания.

Учитывая выше изложенное прежде, чем поставить диагноз аллергосепсиса Висслера-Фанкони у больного необходимо исключить все заболевания, кото­ рые могут сопровождаться этой клинической симптоматикой. В ряде случаев это необходимо делать неоднократно.

2. Полиартикулярный вариант. Выделяют два субтипа - серопозитивный по ревматоидному фактору (РФ+) и серонегативный по ревматоидному факто­ ру (РФ-). Для обоих субтипов заболевания характерно симметричное пораже­ ние мелких и крупных суставов конечностей (рис. 82), шейного отдела позво­ ночника, кроме поясничного отдела позвоночника и илеосакральных сочлене­ ний. Несмотря на сходство в клинической картине два полиартикулярных ва­ рианта ЮРА имеют ряд отличающих их особенностей.

а) Субтип с наличием РФ характеризуется развитием симметричного полиар­ трита преимущественно у девочек в возрасте после 10 лет с положительным ревматоидным фактором. При этом варианте чаще всего поражаются суставы кистей и стоп (рис. 83), однако реже, чем у взрослых формируются причудли­ вые деформации мелких суставов пальцев рук. Этот вариант ЮРА фактически соотвествует ревматоидному артриту (РА) взрослых с ранним началом. Он име­ ет одинаковый со взрослым вариантом прогноз с риском развития деструктив­ ного артрита у 50% пациентов. У детей этот вариант имеет более доброкаче­ ственное течение, однако, считают, что РФ-позитивный ЮРА полностью соот­ ветствует классическому серопозитивному РА взрослых с преобладанием HLADR4. Особенностью этого варианта заболевания у детей является раннее раз­ витие (уже в течение первых б месяцев болезни) структурных изменений в су­ ставах с формированием анкилозов в мелких костях запястья уже к концу пер­ вого года болезни особенно при не адекватной терапии (рис. 83).

б) Субтип с отсутствием РФ характеризуется развитием симметричного по­ лиартрита чаще у маленьких девочек (средний возраст дебюта 3 года). Течение артрита у большинства - относительно доброкачественное, однако у 10% па­ циентов развиваются тяжелые деструктивные изменения в основном со сторо­ ны тазобедренных и челюстно-височных суставов. У этих больных нередко вы­ является положительный АНФ, имеется риск развития увеита. Раннее начало болезни, полиартикулярное поражение суставов негативно сказывается на ро­ сте больных. Большинство ревматологов считает, что РФ-негативный полиарт­ риту детей соответствует РФ-негативному РА взрослых.

3.Олигоартикулярный вариант.

а) Субтип, который встречается преимущественно у девочек, но бывает и у мальчиков. Он характеризуется началом болезни в раннем возрасте (от 1 года до б лет), поражением чаще одного сустава (рис. 84), наличием АНФ, отсутстви­ ем РФ, отсутствием HLA-B27 и высоким риском развития иридоциклита и сле­ поты у 3 0 - 5 0 % . Этот субтип чаще всего ассоциируется с HLA-DR5 и -DR8. Стой­ кий артрит не характерен, суставное прогрессирование может отсутствовать. Однако у 2 5 % детей инвалидизация связана с поражением опорно-двигатель­ ного аппарата. По мнению A.M. Prieur, олигоартрит первого типа очень специ­ фичен для детей и не имеет аналогов у взрослых.

б) Субтип, встречающийся чаще у мальчиков. Он характеризуется началом бо­ лезни в возрасте 8-12 лет. Поражаются, как правило, суставы нижних конечностей, крупные суставы, пяточные области, суставы стоп, тазобедренные суставы, илеосакральные сочленения, поясничный отдел позвоночника (рис. 85, 86). Развиваются энтезопатии - спонтанные боли или боли, появляющиеся при пальпации в местах прикрепления связок и сухожилий к костям. У 80% выявляется положительный HLAВ27, РФ-отрицательный, АНФ может быть положительным. У 5-10% развивается ос-

Рис. 86. Вальгусиая деформация первого пальца стопы при олигоартрите второго типа

в) Субтип, встречающийся среди всех возрастных групп, с отсутствием РФ, АНФ и HLA-B27. Протекает, как правило, доброкачественно, с нетяжелыми энтезопатиями, без деструктивных изменений в суставах.

Диагноз ЮРА устанавливается на основании критериев Американской рев­ матологической ассоциации. Они включают:

1.Начало заболевания до 16-летнего возраста.

2.Поражение одного или более суставов, характеризующееся припухлос­ тью/выпотом, либо имеющиеся как минимум два из следующих призна­ ков: ограничение функции, болезненность при пальпации, повышение местной температуры.

3.Длительность суставных изменений от б недель до 3 месяцев.

4.Исключение всех других ревматических заболеваний.

В 1994 году постоянным комитетом по педиатрической ревматологии под эгидой Всемирной организации здравоохранения и Интернациональной ассо­ циации ревматологов были предложены новые терминологические и класси­ фикационные критерии для хронических воспалительных заболеваний суста­ вов у детей.

Согласно новой классификации, термины ЮРА и ЮХА устраняются, а все хро­ нические воспалительные заболевания суставов объединяются под названием ювенильный идиопатический артрит (ЮИА). В 1997 году в городе Дурбан (Юж-

518 КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ная Африка) были обсуждены и модифицированы классификационные крите­ рии ЮИА и предложены для их оценки. Эти критерии также обсуждались и на других ревматологических форумах.

Ювенильный идиопатический артрит определяется как артрит неустановлен­ ной причины, присутствующий в течение б недель, возникший до 16-летнего возраста, при исключении других заболеваний.

Классификация и номенклатура ювенильных идиопатических артритов (Durban, 1997).

1. Системный артрит.

1 . 1. Определение. Артрит, сопровождающийся или с предшествующей до­ кументированной лихорадкой в течение минимум 2 недель в сочетании с двумя или более нижеперечисленными признаками:

1)перемежающаяся, летучая, эритематозная сыпь;

2)серозит;

3)генерализованная лимфаденопатия;

4)гепатомегалия и/или спленомегалия.

1.2.Основные характеристики:

1)возраст начала от 1 до 5 лет;

2)характеристика артрита в начальном периоде (в течение первых 6 ме­ сяцев болезни):

а) олигоартрит; б) полиартрит;

с) наличие артрита только после 6 месяцев системного заболевания;

3)характеристика артрита в течение болезни (после первых 6 месяцев болезни):

а) олигоартрит; б) полиартрит;

с) отсутствие артрита после первых 6 месяцев системной формы бо­ лезни;

4)черты системного заболевания после 6 месяцев болезни;

5)наличие ревматоидного фактора (РФ+);

6)уровень С-реактивного белка.

2.Олигоартрит.

2 . 1 . Определение. Артрит с поражением 1-4 суставов в течение первых б месяцев болезни.

Имеются 2 субварианта:

2.2. Персистирующий олигоартрит: артрите поражением 1-4 суставов в те­ чение всей болезни.

2.3. Распространяющийся олигоартрит: поражение 5 и более суставов после 6 месяцев болезни.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.4.Исключение:

1)семейный псориаз, подтвержденный дерматологом по крайней мере у лиц первой или второй степени родства;

2)семейный анамнез, подтверждающий наличие Н1_А-В27-ассоциирован-

ных болезней у л и ц 1-й или 2-й степени родства;

3)наличие положительного РФ;

4)наличие HLA-B27 у мальчика с началом артрита в возрасте после 8 лет;

5)наличие системного артрита.

2.5.Проявления артритов-исключений:

1)возраст начала артрита и псориаза;

2)характеристика артрита в первые б месяцев и во время последнего ви­ зита в клинику:

а) поражены только большие суставы; б) поражены только мелкие суставы;

в) преимущественное поражение суставов конечностей: верхних, ниж­ них, не преобладают ни верхние, ни нижние конечности;

г) специфическое вовлечение суставов (тазобедренных, шейного от­ дела позвоночника);

д) симметричность артрита;

3)наличие увеита (острого, хронического);

4)наличие антинуклеарных антител;

5)антигены HLA класса 1 или предрасполагающих аллелей.

3.Полиартрит (РФ-негативный).

3 . 1 . Определение. Артрите поражением 5 или более суставов в течение пер­ вых б месяцев болезни, РФ-отрицательный.

3.2.Основные характеристики:

1)средний возраст начала - 3 года;

2)чаще болеют девочки;

3)симметричный полиартрит;

4)наличие антинуклеарного фактора;

5)наличие увеита (острого или хронического).

4.Полиартрит (РФ-положительный).

4 . 1 . Определение. Артрите поражением 5 или более суставов в течение пер­ вых б месяцев болезни, ассоциированный с положительным РФ в двух тестах в течение 3 месяцев.

4.2. Основные характеристики:

1)возраст начала - после 10 лет;

2)чаще болеют девочки;

3)симметричный полиартрит;

4)наличие антинуклеарного фактора;

5)иммуногенетическая характеристика аналогична ревматоидному арт­ риту взрослых.

4.3. Исключение:

1)отсутствие положительного теста на РФ в двух исследованиях по край­ ней мере в течение 3 месяцев;

2)присутствие системного артрита.

5.Псориатический артрит.

5 . 1. Определение. Поражение,характеризующееся артритом и псориазом или артритом и двумя из нижеперечисленных симптомов:

а) дактилит; 6) изменение ногтей (синдром "наперстка", онихолизис);

в) семейный псориаз, подтвержденный дерматологом у лиц первой сте­ пени родства.

5.2. Основные характеристики:

1)возраст начала артрита или псориаза;

2)характеристика артрита в течение первых б месяцев от начала болезни и во время последнего визита):

а) поражены только большие суставы; б) поражены только мелкие суставы;

в) преобладает поражение суставов конечностей: верхних, нижних, не преобладают ни верхние, ни нижние;

г) поражение позвоночника; д) поражение илеосакральных сочленений;

е) поражение плечеакромиального сочленения; ж) поражение тазобедренных суставов; з) поражение грудино-ключичных сочленений; и) симметричный артрит;

3)характер суставного синдрома: а) олигоартрит; б) полиартрит;

4)наличие антинуклеарного фактора;

5)передний увеит (специфический): а) хронический передний увеит;

б) увеит, который характеризуется болью, покраснением, фоточувстви­ тельностью;

в) данные HLA-типирования (HLA-B13). 5.3. Исключение:

1)положительный РФ;

2)наличие системного артрита.

6.Энтезитный артрит.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/