5 курс / Госпитальная педиатрия / Кардиология_и_ревматология_детского_возраста_Самсыгина

поражением клапанов сердца, затяжном характере течения атаки целесообраз­ но назначение хинолиновых препартов (плаквенил, делагил).

При наличии симптомов недостаточности кровообращения назначение сер­ дечных гликозидов и диуретиков показано лишь при активном течении ревма­ тического процесса на фоне РПС.

Второй этап лечения больных ОРЛ осуществляется в специализированном ревматологическом санатории, где путем применения лечебно-оздоровитель­ ного режима с дозированной двигательной нагрузкой достигается восстанов­ ление функциональной способности сердечно-сосудистой системы.

На третьем этапе осуществляется диспансерное наблюдение больных и про­ водится вторичная профилактика РЛ.

Профилактика ОРЛ

Подразделяется на первичную и вторичную. Основу первичной профилак­ тики ОРЛ составляют своевременная диагностика и адекватная терапия актив­ ной А-стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тон­ зиллит). При возникновении острого А - стрептококкового тонзиллофарингита у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ (отягощен­ ная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и др.), показано 5-дневное парентеральное лечение бензилпенициллином с последу­ ющей однократной инъекцией бензатинбензилпенициллина. В иных ситуациях возможно применение оральных пенициллинов в течение 10 дней, среди кото­ рых наиболее предпочительно использование амоксициллина в дозе 1-1,5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 500 - 750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки. При непереносимости (3-лактамных антибиотиков возможно использо­ вание макролидов, цефалоспоринов (табл. 55).

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензилпенициллина, бензатин бензилпенициллина). Оптимальным режимом бицилинопрофилактики считается проведение круглогодичной профилактики с ежемесяч­ ным введением препарата. Она назначается всем лицам, перенесшим ОРЛ, в те­ чение последующих 5 лет. Применение пролонгированных пенициллинов, осо­ бенно бициллина-5, сыграло огромную роль в профилактике повторных атак ОРЛ, снизив их число в 4 - 17 раз. Однако в последнее время введение бицилли­ на теряет свою актуальность вследствие низкой концентрация пенициллина в сыворотке крови пациентов на отдаленных сроках после внутримышечного вве­ дения общепринятых профилактических доз бициллина-5 (1 500 000 ЕД). На сегодняшний день перспективным методом вторичной профилактики ОРЛ яв­ ляется использование нового бензатин бензилпенициллина (ретарпена и эк-

492

Таблица 55

Медикаментозная терапия острой ревматической лихорадки

ДЕТСКОГО РЕВМАТОЛОГИЯ И КАРДИОЛОГИЯ

ВОЗРАСТА Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

стенциллина), назначавшегося в дозе 2 400 ООО ЕД внутримышечно 1 раз в 3 недели с целью профилактики А-стрептококковых тонзиллофарингитов и пос­ ледующего возникновения повторных атак ОРЛ у больных с достоверным рев­ матическим анамнезом.

Разработка и внедрение комплексной программы первичной и вторичной профилактики ОРЛ способствовала снижению заболеваемости этим грозным недугом. На современном этапе развития науки большие надежды возлагают на создание вакцины, которая будет содержать эпитопы М-протеинов "ревматогенных" стрептококковых штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами сердца человека. Применение такой вакцины в рам­ ках первичной профилактики ОРЛ у лиц с генетическими маркерами, указыва­ ющими на предрасположенность к заболеванию, способствовало бы значитель­ ному снижению частоты ОРЛ.

Литература

1.Белов Б.С. Современные аспекты диагностики острой ревматической лихорадки

уподростков // Детская ревматология, 1996. № 2.

2.Белов Б.С. Современные аспекты острой ревматической лихорадки // Лекция для врачей. М., 1998.

3.Белов Б . С, Черняк А.В., Сидоренко С В . и соавт. Применение бензатин-пени- циллина для вторичной профилактики ревматизма: проблемы и подходы к их ре­ шению // Научно-практическая ревматология, 2000. №2. С. 30-36.

4.Долгополова А.В., Кузьмина Н.Н. Первичный ревмокардит у детей. М.: Медици­ на, 1978.

5.Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. М.: Медицина, 1989. С. 108-142.

6.Кузьмина Н.Н. Проблема ревматизма у детей на современном этапе // Детская ревматология, 1996. № 2.

7.Насонова В.А., Белов Б . С, Страчунский Л.С. и соавт. Антимикробная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита // Российская ревматология, 1999. №4. С. 20-27.

8.Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., Ревматизм // Ревматические болезни (руковод­ ство для врачей под ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В.). М.: Медицина, 1997.

9.Нестеров А.И. Ревматизм. М.: Медицина, 1973.

10.Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Под ред. Насоновой В.А., Насонова Е.Л. М.: Литтерра, 2003. С.70-79.

11.Dajani A.S.,Ayoub Е., Bierman F. Et al. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria, updated 1992. Circulation, 1993. №87(1). P. 302-307.

вание именовалось как болезнь Стилла-Шаффара. Симптомокомплекс заболе­ вания включал: симметричное поражение суставов, формирование в них де­ формаций, контрактур и анкилозов; развитие анемии, увеличение лимфатичес­ ких узлов, печени и селезенки, иногда наличие фебрильной лихорадки и пери­ кардита. В последующем в 30-40-е годы прошлого столетия многочисленные наблюдения и описания синдрома Стилла выявили много общего между ревма­ тоидным артритом у взрослых и у детей, как в клинических проявлениях, так и по характеру течения болезни. Однако ревматоидный артриту детей все же отличался от заболевания с тем же названием у взрослых. В связи с этим в 1946 году двумя американскими исследователями Koss и Boots был предложен термин "ювенильный (юношеский) ревматоидный артрит". Нозологическая обособленность ювенильного ревматоидного артрита и ревматоидного артрита взрослых впоследствии была подтверждена иммуногенетическими исследова­ ниями.

Этиология и патогенез ЮРА до настоящего времени изучены недостаточно. Однако известно, что ЮРА является аутоиммунным заболеванием с полигенным типом наследования. В его развитии принимаютучастие наследственные и средовые факторы, среди которых наибольшее значение имеет инфекция.

Существует множество факторов, запускающих механизм развития болезни. Наиболее частыми являются вирусная или смешанная бактериально-вирусная инфекция, травмы суставов, инсоляция или переохлаждение, профилактичес­ кие прививки, особенно проведенные на фоне или сразу после перенесенной ОРВИ или бактериальной инфекции.

Возможная роль инфекции в развитии ЮРА предполагается, однако она до сих пор окончательно не доказана. Артриты, вызываемые острой вирусной ин­ фекцией, как правило, полностью и самостоятельно излечиваются. Возможная роль инфекции косвенно может быть подтверждена тем, что хронический арт­ рит наиболее характерен для детей с различными вариантами иммунодефицитных состояний (с селективным дефицитом ИгА, гипогаммаглобулинемией, дефицитом С-2 компонента комплимента). При этом инфекция не является не­ посредственной причиной развития артрита, а имеет значение триггерного фактора аутоиммунного процесса. Выявлена связь начала заболевания с пере­ несенной ОРВИ, с проведенной профилактической прививкой против кори, крас­ нухи, паротита. Интересно, что дебют ЮРА после вакцинации против паротита чаще наблюдается у девочек. Известны случаи, когда ЮРА манифестировал после проведения вакцинации против гепатита В. Развитие ЮРА связывают так­ же с перенатальным инфицированием вирусом гриппа A2H2N2, а также инфи­ цированием парвовирусом В19.

Роль кишечных инфекций, микоплазмы, бета-гемолитического стрептококка в развитии ЮРА большинством ревматологов не признается. Однако известно.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/