Упомянутые 5 типов гиперлипопротеидемий не исчерпывают всего разнооб разия нарушений липидного обмена. Прежде всего, это касается такой доволь но частой формы нарушений, для которой характерно снижение ХС ЛПВП . При этом гиперлипопротеидемия как таковая отсутствует, может даже наблюдаться снижение уровня общего холестерина, однако в липидном составе крови мо жет определяться атерогенный сдвиг.
Для характеристики атерогенной направленности липидного спектра рас считывают индекс атерогенности (ИА), который равен отношению содержа ния ХС в ЛПНП и ЛПОНП к его содержанию в ЛПВП:
ИА= (ХС ЛПНП+ХС ЛПОНП)/ ХС ЛПВП
В норме ИА < 4,0 у взрослых и ИА < 2,0 у детей и подростков.
Таким образом, термин гиперлипопротеидемия не является всеохватываю щим для характеристики сдвигов в липидном составе, поэтому более правиль но пользоваться термином дислипидемия (дислипопротеидемия).
Лечение
Многообразие типов дислипопротеидемий и их клинических проявлений показывает, что нарушение липидного гомеостаза может происходить на лю бом уровне обмена. Следовательно, не может быть и стандартного подхода к лечению этой категории больных. Необходимо индивидуализировать коррек цию дислипопротеидемий в зависимости от типа нарушения липидного обмена и клинического варианта течения.
Цель лечения - свести к минимуму риск развития атеросклероза сосудов, ишемической болезни сердца и панкреатита.
Диетотерапия
Лечение гиперлипидемии всегда основано на диете (табл. 48) . Основные требования гиполипидемической диеты следующие:
Таблица 48
Гиполипидемическа я диета
(из рекомендаций Европейского общества по изучению атеросклероза, 1982, 1990 гг.)
Рекомендуемые продукты
Продукты, потребление которых
Продукты, потребление которых
следует ограничить
следует исключить
Жиры
Все жиры следует ограничить
Масло или мягкие сорта маргарина, на
Сливочное масло, мясной жир, свиное
котором на писано "высокое содержание
сало, пальмовое, кокосовое масло,
полиненасыщенных жиров*. Подсолнечное,
искусственно насыщенные твердые жиры,
кукурузное, соевое, оливковое, хлопковое
в том числе кулинарное или растительное
масло.
масло, маргарины.
Мясо
Курица, индейка, телятина, кролик, дичь
Постная говядина, бекон, ветчина, свинина,
Видимый жир мяса, баранья грудинка,
баранина, фарш, котлеты, печень, почки
жирная свинина с брюшной части, колбаса
салями, паштет, яйца, утка, гусь, кожа
курицы,индейки
Молочные
Снятое молоко, нежирные сыры, творог,
Полуснятое молоко, сыры средней жирности,
Цельное молоко, сгущенное молоко,
продукты
белки яиц, нежирная простокваша
1-3 яйца в неделю
сметана, жирные сырь, жирная простоква
ша, жирный кефир
Рыба
Вся белая рыба: треска, пикша, камбала.
Рыба, поджаренная в растительном масле,
Жирная рыба: сельдь, макрель, сардина,
моллюски
Икра рыб
тунец, лосось
Фрукты
Все свежие и замороженные овощи. Горошек,
Картофель, поджаренный в растительном
Картофель, поджаренный на животном
и овощи
фасоль, кукуруза, все виды бобовых.
полиненасыщенном жире. Фрукты в сиропе,
жире
Картофель, сваренный в мундире,
кристаллизованные фрукты. Миндальные
по возможности есть все с кожурой. Свежие
орехи
фрукты, консервированные фрукты без сахара,
сухофрукты. Грецкие орехи, каштаны
Злаки
Мука грубого помола, хлеб из этой муки,
Белая мука, белый хлеб, сладкие каши,
Хлеб высшего качества, булки, пирожные,
блюда из овса, кукурузы, риса
несладкое печенье, кексы
кондитерские изделия
Готовые
Нежирные пудинги, желе, нежирная просто
Торты, кондитерские изделия, пудинги,
Торты, сладкие пудинги, печенье,
продукты
кваша, нежирные соусы
изготавливаемые на мягком ненасыщенном
изготавливаемые на насыщенных жирах,
маргарине или масле. Домашняя закуска на
масляные и сметанные соусы. Сильно
полиненасыщенном жире
зажаренные закуски. Мороженое
462
ВОЗРАСТА ДЕТСКОГО РЕВМАТОЛОГИЯ И КАРДИОЛОГИЯ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Таблица 48 (продолжение)
Гиполипилемическая диета
(из рекомендаций Европейского общества по изучению атеросклероза, 1982, 1990 гг.)
Рекомендуемые продукты
Продукты, потребление которых
Продукты, потребление которых
следует ограничить
следует исключить
Напитки
Чай, кофе, минеральная вода, напитки без
Сладкие напитки, нежирный шоколад, иногда
Крепкий кофе, жирные напитки, шоколад,
сахара, нессветленный фруктовый сок,
супы в пакетиках, мясные супы, спиртное
суп-пюре на жирных бульонах
бульоны, домашние вегетарианские супы,
пиво с пониженным содержанием алкоголя
Консервы,
Прозрачные маринады, сладости без сахара
Сладкие маринады, острые приправы, джем,
Шоколад, конфеты, помадка
сладости
(сахарин)
мармелад, мед, марципан, арахисовое масло,
пастила, сахар, жевательная резинка, сорбит,
глюкоза, фруктоза
Прочее
Травы, специи, горчица, перец, уксусный
Мясные и рыбные паштеты, низкокалорийная
Обычная сметана для салатов, майонез
соус, нежирные приправы с нежирной
сметана, майонез для салатов, готовый
или другие жирные приправы
простоквашей
соевый соус
Нарушени
46
464
КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
1)снижение веса пациента при его избытке; об избытке веса свидетельствует превышение индекса массы тела (ИМТ=вес/рост2 ) более 27;
2)общая калорийность диеты обеспечивается: - на 5 5% углеводами,
-на 1 0 - 1 5% - белками,
-на 30% жирами, включая по 10% насыщенных, мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот,
-содержание холестерина составляет менее 300 мг/день,
-содержание клетчатки, получаемой в основном в виде бобовых, ово щей и фруктов, - 35 мг/день.
Если стандартная диета не эффективна, то потребление жира следует сни зить до 2 0 - 2 5 %, а потребление холестерина до 150 мг/день и менее.
Следует помнить, что здоровая пища содержит, главным образом, раститель ные, а не животные жиры. В состав многих животных жиров входит большое количество холестерина. Так, например, желток куриного яйца содержит до 300 мг холестерина, т.е. суточная потребность в холестерине покрывается полнос тью после употребления в пищу одного яйца. Кроме того, животные жиры име ют в своем составе насыщенные жирные кислоты. В состав же растительных жиров входят преимущественно ненасыщенные жирные кислоты, которые в организме активно включаются в обмен холестерина. Поэтому, желательно упот реблять в пищу жиры, состоящие на 2/3 из растительных и лишь на 1/3 из жи вотных жиров. Свои полезные качества растительные жиры сохраняют в том случае, если они не подверглись термической обработке. Вообще жареную пищу в рационе питания следует ограничить.
Что касается белков, то целесообразно меньше использовать жирные сорта мяса (баранину и свинину), лучше блюда готовить из нежирной говядины, при чем отдавать предпочтение отвариванию. Особое место в рационе следует уде лять рыбе. Исследования, проведенные среди популяции канадских эскимо сов, показали практически полное отсутствие у них атеросклероза. Основу ра циона эскимосов составляют рыба и рыбий жир, богатый полиненасыщенными жирными кислотами.
Чаще следует включать в рацион растительные белки - грибы, орехи, бобо вые.
В отношении углеводов следует сказать, что употребление сахара, кондитер ских изделий, конфет, содержащих простые сахара необходимо ограничить, отдавая предпочтение таким продуктам, в которых содержатся полисахариды (черный хлеб, морковь, фрукты). Особенно это актуально среди лиц с повы шенной массой тела и нарушением толерантности к глюкозе.
Очень полезны обезжиренные молочные продукты, особенно кефир, про стокваша, йогурт, творог.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Нарушения обмена липидов
465
Растительная клетчатка, которая содержится в некоторых овощах (капуста, салат, морковь) и фруктах (яблоки, груши, грейпфруты) частично адсорбирует ХС и ТГ и препятствует всасыванию пищевых жиров. Поэтому оправдано вклю чение их в рацион больных гиперлипидемией.
Физическая нагрузка
Не менее важным компонентом терапии гиперлипопротеинемии является борьба с гиподинамией. Положительное влияние адекватной физической на грузки на состояние липидного обмена проявляется снижением уровня тригли церидов и повышением ЛПВП . При чрезмерной умственной нагрузке необхо димо 1,5-2 часа активных физических занятий в день для восстановления адек ватного тонуса сосудов и сохранения гомеостаза организма. Более предпочти тельными физическими упражнениями является плавание, велосипед, бегтрусцой, верховая езда.
Таким образом, основы рационального питания, здорового образа жизни должны формироваться уже в детском возрасте, возводиться в ранг семейных традиций, особенно при наличии предрасположенности к развитию сердечно сосудистых заболеваний.
Фармакотерапия
дислипопротеидемий
Некоторые пациенты с гиперлипидемией и некоторые варианты гиперлипи демии не реагируют должным образом на проведение диеты и коррекцию дру гих причинных факторов. В таких случаях требуется медикаментозное лече ние, но с обязательным соблюдением диеты.
Фармакотерапия дислипопротеидемий достаточно сложна и многообразна. По принципу действия все гиполипидемические препараты могут быть разде лены на следующие основные группы:
1)препараты, препятствующие всасыванию липидов в кишечнике - к ним относятся секвестранты желчных кислот (анионообменные смолы - холестирамин, колестипол; неспецифические энтеросорбенты, специфичес кие энтеросорбенты холестерина);
4)препараты, снижающие выработку ЛПНП и ЛПОНП - производные нико тиновой кислоты (никофураноза, аципимокс, эндурацин) и препараты на основе омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, максепа, эйконол, полиен);
5)препараты, улучшающие метаболизм липидов на клеточном уровне - антиоксиданты (пробукол, липоевая кислота, а-липоевая кислота);
466 КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
6) препараты, улучшающие транспортные свойства ЛПВП - липостабил. При неэффективности консервативной медикаментозной терапии пациен
там с высокой гиперхолестеринемией показаны хирургические методы коррек ции дислипопротеидемии, в частности ЛПНП-аферез через колонки с моно- и поликлональными антителами к ЛПНП и каскадная плазмофильтрация через колонки с гепарином.
В клинической практике удобнее использовать классификацию, согласно которой по механизму влияния на отдельные липиды лекарственные препара ты можно условно разделить на две большие группы:
1)препараты, снижающие уровень холестерина;
2)препараты, снижающие уровень триглицеридов.
В зависимости от типа нарушений обмена холестерина и степени выражен ности гиперхолестеринемии выбирается препарат с определенным механиз мом воздействия на липиды (табл. 49, 50).
Действие препаратов, снижающих уровень холестерина, направлено в ос новном на уменьшение холестерина ЛПНП. К ним относятся:
-анионнообменные смолы;
-антиоксиданты;
-статины.
Параллельно снижению уровня холестерина ЛПНП может происходить сни жение или повышение уровня холестерина ЛПВП и триглицеридов в зависимо сти от применяемого препарата. Показаниями для назначения этой группы ле карств являются Иа и Пб типы гиперлипопротеинемии, в первую очередь се мейная гиперхолестеринемия и семейная комбинированная гиперлипидемия.
Анионнообменные смолы представляют собой нерастворимые соединения, механизм действия которых заключается в связывании желчных кислот в про свете кишечника. Это препятствует реабсорбции и усиливает их фекальную экскрецию. При этом происходитактивация эндогенного синтеза желчных кис лот, и, как следствие, увеличивается потребность печеночных клеток в холес терине, что, в свою очередь, способствует возрастанию количества поверхнос тных рецепторов ЛПНП, и удалению атерогенных липопротеидов из кровотока. В результате уменьшается уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП.
Использование анионнообменных смол показано при гетерозиготной фор ме семейной гиперхолестеринемии, при которой отмечено снижение количе ства поверхностных рецепторов ЛПНП. Однако, широкое использование этих препаратов ограничено неприятными органолептическими свойствами.
Определенный интерес представляют препараты с антиоксидантной актив ностью. Применение пробукола у больных с гиперхолестеринемией способ ствовало снижению уровня сывороточного холестерина на 1 0 - 2 0% в зависи мости от типа гиперлипопротеидемий. Падение содержания холестерина обус-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Основные классы гнполипемическнх препаратов
Таблица 49
Нарушени
46
468
Таблица 50
Пищевые добавки с гиполипидемически м действием
ДЕТСКОГО РЕВМАТОЛОГИЯ И КАРДИОЛОГИЯ
ВОЗРАСТА Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Нарушения обмена липидов
469
ловливалось уменьшением не только холестерина ЛПНП, но и холестерина ЛПВП. Однако, несмотря на неблагоприятное снижение концентрации ЛПВП, у боль ных отмечалась регрессия ксантелазм.
Многочисленные исследования, посвященные воздействию а-липоевой кисло ты на организм человека, показали, что она обладает протективным антиоксидантным эффектом, являясь "ловушкой" свободных радикалов, а-липоевая кислота активизирует Na-K-АТФазу, образует заменитель ацетил-коэнзима А ацетил-липое- вую кислоту,тем самым, нормализуя окислительно-восстановительные процессы в клетке. Под действием а-липоевой кислоты значительно увеличивается АТФ в клетках, а, следовательно, возрастает энергия, а-липоевая кислота, являясь коэнзимом митохондриального комплекса ферментов, нормализует обмен липидов в клеточной мембране, противодействует энергетическим потерям в клетках и защи щает ткани от воздействия свободных радикалов. Применение а-липоевой кисло ты у детей с дислипопротеидемией способствует снижению атерогенной направ ленности липидного спектра за счет снижения уровня холестерина ЛПНП и повы шения содержания антиатерогенной фракции ЛПВП. Таким образом, использова ние препаратов с антиоксидантными свойствами предотвращает интенсификацию процессов перекисного окисления липидов, в результате чего уменьшается захват ЛПНП макрофагами и тормозится процесс атерогенеза.
В настоящее время препаратами выбора для лечения больных с гиперхолестеринемией считаются статины. В основе механизма их действия лежит ингибирование основного фермента синтеза холестерина ГМГ-КоА-редуктазы, что приводит к угнетению эндогенного синтеза холестерина, особенно клетками печени. Для компенсации "холестеринового" дефицита увеличивается эксп рессия рецепторов ЛПНП . Это усиливает захват холестерина ЛПНП из кровото ка и, тем самым, достигается снижение уровня, как общего сывороточного хо лестерина, так и холестерина ЛПНП . Хорошая переносимость и высокая эф фективность статинов делает их препаратами №1 для лечения гиперхолесте ринемии у взрослых. Но у детей использование статинов оправдано только в случае тяжелых гомозиготных форм семейной гиперхолестеринемии.
Ксредствам, снижающим уровень триглицеридов, относят:
-фибраты;
-производные никотиновой кислоты;
-препараты рыбьего жира.
Основное действие этих средств направлено на снижение содержания ЛПОНП. А используются они для лечения больных IIб, I I I , IV, V типов гиперли попротеидемий.
В основе фармакологического действия фибратов лежит стимуляция липолиза за счет активации липопротеинлипазы, содержащейся в жировой ткани. Одним из недостатков препаратов этой группы, ограничивающим их примене ние, является стимуляция образования желчных камней.
470
КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Снижение уровня
холестерина при применении производных никотиновой
кислоты обусловлено замедлением скорости синтеза ЛПОНП из-за уменьше ния содержания свободных жирных кислот, поступающих из жировой ткани, что и отражает липолитическое действие этих препаратов. Кроме того, никоти новая кислота способствует повышению количества холестерина ЛПВП. Серь езным недостатком никотиновой кислоты и ее производных является значи тельное расширение сосудов кожи и развитие эритемы, гиперурикемии, гипер гликемии и дисфункции печени.
Использование препаратов рыбьего жира, содержащих большое количе ство длинноцепочечных полиненасыщенных со-3-жирных кислот приводит к снижению уровня триглицеридов, за счет снижения скорости синтеза тригли церидов ЛПОНП, апо В ЛПОНП. Однако при применении этих препаратов отме чается дозозависимый эффект: высокие дозы препаратов способны снижать уровень триглицеридов, что является благоприятным моментом при лечении больных с гиперлипопротеинемии V типа, а при использовании умеренных доз может наблюдаться увеличение содержания ЛПНП, преимущественно за счет интенсификации превращения ЛПОНП в ЛПНП, что ограничивает их исполь зование при IV типе гиперлипопротеинемии.
Особое место в спектре препаратов для лечения и профилактики атероск лероза принадлежит эссенциальным фосфолипидам (ЭФ), при использова нии которых отмечается уменьшение уровня общего холестерина, холестери на ЛПНП при одновременном повышении количества Л П В П. Изучение актив ности фосфолипидзависимых ферментов показали, что ЭФ не только способ ствуют снижению общего холестерина, триглицеридов, увеличению ЛПВП, нормализации липопротеинового спектра сыворотки, но и приводят к сниже нию pCOj, за счет чего увеличивается активность липолитических гепаринзависимых ферментов (ЛХАТ,ЛПЛ), что рассматривается их важным антиатеросклеротическим эффектом.
Итак, лекарственную коррекцию гиперлипидемии всегда следует сочетать с диетотерапией. При умеренной гиперлипидемии возможно использование толь ко диетотерапии, в тяжелых случаях показано сочетанное применение дието терапии и лекарственной терапии. Как правило, препараты, снижающие уро вень липидов, назначаются при высоком риске развития ишемической болез ни сердца, тяжелой гиперхолестеринемии, резистентной к диетотерапии.
В рекомендациях ВОЗ по лечению дислипопротеидемии выделяются 5 групп наблюдения:
Группа А - включает лиц с умеренной гиперхолестеринемией: содержание холестерина в сыворотке крови 5,2-6,5 ммоль/л, содержание триглицеридов <2,3 ммоль/л. Показано проведение диетотерапии, медикаментозное лечение используется редко.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
