5 курс / Госпитальная педиатрия / Кардиология_и_ревматология_детского_возраста_Самсыгина

При наличии клиники феохромоцитомы и отсутствии опухоли в мозговом слое надпочечников по данным УЗИ и компьютерной томографии целесооб­ разно проведение грудной и брюшной аортографии. Наиболее трудно диагносцируются феохромоцитомы при локализации в мочевом пузыре, в этом слу­ чае необходима цистоскопия или тазовая флебография.

Для купирования гипертонического криза при феохромоцитоме необходи­ мо применение альфа-адреноблокаторов (внутривенно капельно или мед­ ленно струйно 10 мг фентоламина в 20 мл физ. раствора). Необходимость на­ значения альфа-адреноблокаторов определяется выраженной вазоконстрикцией на фоне повышенного выброса катехоламинов. Бета-адреноблокаторы применяются с целью устранения выраженной тахикардии и аритмии. Следует подчеркнуть, что при феохромоцитоме бета-адреноблокаторы вводят только после введения альфа-адреноблокаторов. Изолированное назначение бетаадреноблкаторов может вызвать парадоксальное повышение АД вследствие блокады бета2-адреноблокаторов, обладающих "вазодилатирующими" свойства­ ми, что будет усугубляться раздражением вазоконстрикторных альфа-адрено- рецепторов, на фоне стимуляции циркулирующими катехоламинами. Предпоч­ тение следует отдавать селективным бета-адреноблокаторам, воздействующим только на бета^адренорецепторы.

Хирургическое удаление опухоли приводит к нормализации АД.

Профилактика артериальной гипертензии

Существует несколько подходов к профилактике сердечно-сосудистых за­ болеваний: популяционная стратегия, профилактика в группах повышенного риска, семейная профилактика.

Профилактические мероприятия при популяционной стратегии должны быть направлены на все детское население с целью принятия здорового образа жизни и предупреждения вредных привычек: употребления алкоголя, наркотиков, ку­ рения. Профилактическая программа должна быть сориентирована не только на школу, но и семью. При этом важно распространение знаний относительно стиля жизни и здоровья, обеспечение необходимой социальной поддержки для побуждения к действию в желательном направлении. Детей надо учить здоро­ вому образу жизни также, как их учат читать, писать, считать.

Правильное питание может устранить либо предупредить развитие гиперхолестеринемии, ожирения, артериальной гипертензии. Большое значение име­ ет обучение с детства "культуре" питания. Диета должна быть сбалансирован­ ной по калорийности, с тем чтобы не допустить избыточного образования адипоцитов и поддерживать идеальный вес. Рекомендуется ограничение жира до 30% суточного каллоража. Растительные жиры богатые ненасыщенными жир­ ными кислотами обязательно должны входить в суточный рацион. Режим пита-

сочетание ожирения и артериальной гипертензии в одной семье, в связи с чем, необходимо воздействие на семью. Целесообразно создание благоприятной психологической обстановки в семье, обеспечивающей взаимную поддержку в отказе от нерациональных семейных традиций - привычки к перееданию.

Профилактика нарушений липидного обмена также должна входить в комплекс вмешательств, при артериальной гипертензии. Отклонения в показа­ телях липидного обмена наиболее часто выявляются у детей с сочетанием ар­ териальной гипертензии и ожирения. Эти дети должны обследоваться для вы­ явления гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии. Необходимо повтор­ ное - лучше трехкратное обследование на гиперхолестеринемию. При уровне холестерина выше 75 перцентили (для школьников это 175 мг%), необходимо провести определение содержания холестерина липопротеидов высокой плот­ ности. Дети с высоким уровнем холестерина высокой плотности более 50 мг% повторно не обследуются и не нуждаются в коррекции уровня холестерина плазмы.

Для коррекции гиперхолестеринемии у детей школьного возраста, со­ ставляющих группу повышенного риска назначается диета, которая предусмат­ ривает: ограничение жиров до уровня менее 2 0 - 3 0 % общей калорийности; соблюдение соотношения насыщенных и ненасыщенных жирных кислот 1:1; ограничение поступления холестерина от 200 до 300 мг% в сутки. У детей с артериальной гипертензией чаще выявляется повышенный уровень триглицеридов. Для коррекции гипертриглицеридемии рекомендуется устранение из­ быточной массы тела, ограничение легко усвояемых углеводов, периодическое назначение вегетарианской диеты.

Лечение артериальной гипертензии

Немедикаментозное лечение артериальной гипертензии

До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о необходимости регулярного медикаментозного лечения при лабильном течении заболевания, наиболее характерного в детском и подростковом возрасте. По заключению экспертов ВОЗ немедикаментозные методы лечения лабильной формы артери­ альной гипертензии у детей и подростков могут рекомендоваться в качестве основного и даже единственного метода лечения артериальной гипертонии у детей и подростков.

Немедикаментозное лечение следует начинать с нормализации режима дня: утренняя гимнастика, чередование умственной нагрузки с физическими упраж­ нениями, прогулки не менее 2 - 3 часов в день, ночной сон не менее 8 - 10 часов, ограничение просмотра телепередач и занятий на компьютере (до 3 0 - 4 0 ми­ нут в день), расширение двигательного режима: занятия плаванием, катание на лыжах, коньках, велосипед, подвижные игры.

Аминалон устраняет нарушения мозгового кровообращения, улучшает ди­ намику нервных процессов в головном мозге, улучшает мышление, память, ока­ зывает мягкое психостимулирующее действие.

Фенибуш обладает траквилизирующей активностью, уменьшает напряжен­ ность, тревогу, улучшает сон.

Паншогам улучшает обменные процессы, повышает устойчивость к гипок­ сии, оказывает гипотензивное действие, уменьшает моторную возбудимость, активирует умственную деятельность, физическую работоспособность.

Препараты назначаются курсами как монотерапия не менее 1 месяца, воз­ можно чередование препаратов по 1 месяцу, более эффективным является ком­ бинация с сосудистыми средствами. Курсы проводятся 2 раза в год.

При неэффективности немедикаментозных методов лечения в сочетании с базисной терапией, сохранении стабильной артериальной гипертензии назна­ чаются гипотензивные препараты.

Важным в лечении больных с артериальной гипертензией является выбор оптимального препарата для конкретного больного.

Диуретики. Гипотензивное действие диуретиков обусловлено снижением общего периферического сосудистого сопротивления, сосудистой реактивнос­ ти к вазоактивным веществам.

Тиазидные диуретики применяются для лечения артериальной гипертензии в качестве монотерапии, а также для усиления гипотензивного эффекта с дру­ гими антигипертензивными препаратами. Наибольшую эффективность оказы­ вает гидрохлортиазид (таблетка 25 мг) назначается за 2 приема 12,5-25 мг в сутки. Также может применяться препарат замедленного действия индапамид (таблетка 1,5 мг) 1 раз в сутки.

Бета-адреноблокаторы

Бета-блокаторы обладают отрицательным хроно-, дромо-, батмо- и инотропными эффектами, повышают чувствительность барорефлекса, снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, ингибируют активность симпатической нервной системы, уменьшают секрецию ренина почками, ин­ гибируют образование ангиотензина II в сосудистой стенке, усиливают сек-

Нарушения обмена липидов

Значение липидов в организме велико. Они составляют основу центральной нервной системы, образуют липидную матрицу клеточных мембран и органелл клеток, играют большую роль в энергетическом обмене. Некоторые липиды представляют собой сложные ферментные комплексы, принимающие участие в иммунологических реакциях, пищеварении, свертывании крови. Обмен липи­ дов представляет собой сложнейший биохимический процесс.

Липиды

Под липидами понимают вещества, общим свойством которых является их способность растворяться в органических растворителях (эфир, бензин) и не растворяться в воде, хотя некоторые из липидов (лизолецитин, лизокефалин, сфинголипиды, желчные кислоты) одинаково хорошо растворяются как в орга­ нических растворителях, так и в воде.

Это определение привело к тому, что в группу липидов вошли химические вещества, во многом различающиеся между собой по строению и физико-хи­ мическим свойствам.

Основными липидами плазмы крови человека являются триглицериды, фосфолипиды, эфиры холестерина. Все эти соединения представляют собой эфиры длинноцепочных жирных кислот, входящих в состав липопротеидов в каче­ стве липидного компонента.

Триглицериды. Триглицериды - это эфиры жирных кислот и глицерина. Син­ тез триглицеридов осуществляется в тонкой кишке - за счет этерификации всасываемых из пищи моноглицеридов. Синтезированные "пищевые" тригли­ цериды выходят в лимфатические сосуды кишечника в виде хиломикрон, а за­ тем поступают в кровоток. Однако основным источником триглицеридов явля­ ется печень. Здесь они секретируются в липопротеиды очень низкой плотнос­ ти (ЛПОНП).

Время пребывания триглицеридов в плазме относительно невелико - они быстро гидролизируются и захватываются различными органами, главным об­ разом жировой тканью.

После приема жирной пищи уровень триглицеридов в крови заметно повы­ шается и остается таковым в течение нескольких часов. В норме все триглице­ риды удаляются из кровотока в течение 12 часов после их синтеза. Скорость мобилизации триглицеридов определяется работой гормончувствительной ли­ пазы, активность которой возрастает под действием некоторых гормонов, та­ ких как норадреналин и глюкокортикоиды.

Нормальное содержание триглицеридов у взрослых мужчин 0,5-2,0 ммоль/л, у женщин и детей - 0,5-1,5 ммоль/л.

448 КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Фосфолипиды. Основными представителями широкого спектра фосфолипидов являются фосфатидилхолин (лецитин) и сфингомиелин. Синтез фосфолипидов происходит почти во всех тканях организма человека, но главным ис­ точником служит печень.

Фосфолипиды являются неотъемлемым компонентом всех клеточных мемб­ ран. Между плазмой и эритроцитами постоянно происходит обмен фосфолипидами - фосфотидилхолином и сфингомиелином. Оба эти фосфолипида при­ сутствуют в плазме в качестве составных компонентов липопротеидов, где они играют ключевую роль, поддерживая в растворимом состоянии неполярные эфиры (триглицериды и эфиры холестерина).

Уровень сывороточных фосфолипидов у здорового человека составляет 2- 3 ммоль/л.

Холестерин. Холестерин присутствует в организме как в виде свободного стерина, так и в форме сложного эфира с одной из длинноцепочечных жирных кислот.

Свободный холестерин - компонент всех клеточных мембран и та основная форма, в которой холестерин присутствует в большинстве тканей. Эфиры холе­ стерина можно найти в коре надпочечников, плазме, кишечной лимфе, печени и атероматозных бляшках.

Большинство тканей организма обладают способностью к синтезу холесте­ рина, но в норме практически весь холестерин синтезируется в печени и дистальной части тонкого кишечника. Синтез холестерина - это сложный процесс, происходящий под влиянием огромного количества ферментов, важнейшим из которых является бета-гидрокси-бета-метилглутарил-коэнзимА-редуктаза (ГМГ-КоА- редуктаза). Активность синтеза регулируется по принципу обратной связи с помощью конечного продукта реакции - холестерина. Основные метаболиты холестерина синтезируются в печени под действием специфических фермен­ тов (холестерол-7-а-гидроксилазы).

Более 2/3 всего холестерина этерифицируются линолевой и олеиновой кис­ лотами. Процесс образования эфиров также происходит под воздействием ряда специфических ферментов - лецитинхолестерол-ацилтрансферазы (ЛХАТ) и ацилхолестерол-ацилтрансферазы (АХАТ).

Всасывание холестерина из пищи и его эндогенный синтез представляет собой взаиморегулирующую систему холестеринового обмена организма. По­ ступление синтезируемого и всасываемого холестерина сбалансировано выве­ дением его путем фекальной экскреции. Обычно содержание холестерина в фекалиях составляет около 1 г, причем 60% его представлены нейтральными стеринами, а остаток - желчными кислотами.

В норме уровень холестерина составляет 4,0-5,2 ммоль/л.

Все липиды попадают в плазму в виде макромолекулярных комплексов - липопротеидов, которые содержат специфические белки - апопротеины.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/