5 курс / Госпитальная педиатрия / Кардиология_и_ревматология_детского_возраста_Самсыгина

Эхоэнцефалография проводится при частых жалобах на головные боли, клинических признаках гипертензионного синдрома с целью оценки внутриче­ репной гипертензии.

Реознцефалография позволяет выявить нарушение сосудистого тонуса в церебральных сосудах, затрудненный венозный отток. У детей с гипер- и гипо­ кинетическим типами гемодинамики часто отмечается уменьшение сосудисто­ го кровенаполнения. Полученные данные являются показанием к назначению препаратов для улучшения микроциркуляции.

Ультрозвуковое исследование почек в сочетании с анализами мочи долж­ но быть скринингом для исключения почечного генеза артериальной гипертен­ зии, при необходимости проводится экскреторная урография.

Биохимическое обследование включает:

-определение липидного спектра крови: холестерина, триглицеридов;

-сахарной кривой (при ожирении);

-определение уровня катехоламинов (адреналин, норадреналин, при по­ дозрении на феохромоцитому - ванилилминдальная кислота);

-оценка активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (опре­ деление уровня ренина, ангиотензина и альдостерона).

Вотделе кардиологии НИИ педиатрии и детской хирургии разработаны со­ временные высокоинформативные методы диагностики артериальной гипер­ тензии, изложенные в этом разделе.

Метод суточного мониторирования артериального давления

Суточное мониторирование артериального давления позволяет верифици­ ровать начальные отклонения в суточном ритме и величине артериального дав­ ления, проводить дифференциальную диагностику различных форм артериаль­ ной гипертензии.

При суточном мониторировании АД рассчитываются следующие параметры: средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) за сутки, день и ночь; индексы времени гипертезнии в разные периоды суток (день и ночь); вариабельность АД в виде стандартного отклонения, коэффициента вариации и суточного индекса.

Средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) дают главное представление об уровне АД у больно­ го, наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии, чем однократные измерения. В 1997 году Soergel М. et al. были определены должные средние значения АД у детей и подростков по данным 24-часового мониторирования в результате мультицентрового исследования, включающего 1141 ребенка. Учи­ тывая, что показатели АД лучше коррелируют с длиной тела, чем с возрастом 50 и 95 центили АД даны с учетом роста ребенка (таблица 44).

Индекс времени гипертензии позволяет оценить время повышения АД в те­ чение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превы-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 44

50и 95 перцентиль АД по д а н н ы м суточного монигорировантя у детей

иподростков в зависимости от роста (по д а н н ы м Soergel et al., 1997)

шающих нормальные показатели АД за 24 часа или отдельно для каждого вре­ мени суток. Индекс времени, превышающий 2 5 % для САД, однозначно рассмат­ ривается как патологический. При лабильной форме артериальной гипертен­ зии индекс времени колеблется от 25 до 50%, при стабильной форме превыша­ ет 50%.

Суточный индекс дает представление о циркадной организации суточного профиля АД. Рассчитывается как разность между средними дневными и ноч­ ными значениями АД в процентах от дневной средней величины.

Для большинства здоровых детей в 8 5 % случаев характерно ночное сниже­ ние АД на 10 - 20 % по сравнению с дневными показателями. По величине су­ точного индекса выделяют четыре группы пациентов:

-нормальное снижение АД в ночное время суточный индекс АД колеблет­ ся от 10 до 20%, в англоязычной литературе такие лица относятся к кате­ гории "dippers",

-отсутствие снижения АД в ночное время, суточный индекс менее 10%, та­ кие лица обозначаются как "non-dippers"

-повышенное снижения АД в ночное время, суточный индекс более 20% - "over-dippers",

-подъем АД в ночное время, суточный индекс менее 0% - "night-peakers".

бильной форме. Суточное мониторирование АД позволяет оценить эффектив­ ность гипотензивной терапии, установить правильные промежутки между при­ емами препарата в течение суток, избежать неоправдано высоких доз гипотен­ зивных препаратов.

Проба с дозированной физической нагрузкой - велоэргометрия в диагностике артериальной гипертензии

Проба с дозированной физической нагрузкой дает важную информацию для диагностики артериальной гипертензии у детей и подростков. Она позволяет:

-определить толерантность к физической нагрузке;

-выявить дезадаптивные гемодинамические сдвиги, возникающие при вы­ полнении физической нагрузки - гипертензивный тип гемодинамики.

Для подростков с артериальной гипертензией характерны более низкие по­ казатели мощности выполненной нагрузки и объема выполненной работы. В большей степени снижение физической работоспособности характерно для подростков со стабильной артериальной гипертензией

Дети с артериальной гипертензией во время проведения пробы с дозиро­ ванной физической нагрузкой имеют более высокий уровень диастолического и систолического АД по сравнению с детьми с нормальными показателями АД. Частота гипертензивной реакция АД на физическую нагрузку {уровень АД бо­ лее 170/95 мм рт. cm) составляет при лабильной форме 42%, при стабиль­ ной - 80%. Важным фактором является неадекватное гемодинамическое и энер­ гетическое обеспечения физической нагрузки при артериальной гипертензии. Так, показатель двойного произведения (систолическое АД х на ЧСС) и индекса эффективности работы сердца, косвенно отражающие потребление кислорода миокардом значительно снижены у подростков с артериальной гипертензией. Показатель энергозатрат сердца напротив значительно повышен, что свидетель­ ствует о высокой "цене" энергетического обеспечения работоспособности, именно высокая "кислородная цена" и лимитирует физическую работоспособ­ ность при артериальной гипертензии.

Симптоматическая артериальная гипертензия

При выявлении артериальной гипертензии обязателен дифференциальнодиагностический поиск для выявления симптоматической артериальной гипер­ тензии. Наиболее частые причины вторичной (симптоматической) артериаль­ ной гипертензии: болезни почек, патология почечных сосудов, болезни коры и мозгового слоя надпочечников, гемодинамические (коарктация аорты патоло­ гия почечных сосудов), системные васкулиты (узелковый периартериит, болезнь Такаясу)

Первое место среди симптоматических артериальных гипертензии занимает почечная гипертензия, связанная с врожденной или приобретенной патологи-

Инструментальное исследование для верификации диагноза должно вклю­ чать: экскреторную урографию, сцинтиграфию почек, ангиографию почек и почечных сосудов.

Характерно повышение уровня ренина в месте снижения почечного крово­ тока.

Реноваскулярная гипертония у детей чаще всего обусловлена врожденным стенозом почечных артерий. Характерно высокое, стойкое повышение АД, пре­ имущественно диастолического характера. Артериальная гипертензия рефрак­ терна к проводимой гипотензивной терапии. Физикально часто прослушивает­ ся систолический шум в области пупка, а также в эпигастральной области, со­ ответствующей месту отхождения почечной артерии от брюшной аорты. Рано развиваются изменения в органах мишенях:

- Гипертрофия левого желудочка; Выраженные изменения на глазном дне.

Фибромышечная дисплазия почечных артерий более редкая причина ва-

зоренальной гипертензии. Чаще встречается у лиц женского пола. По данным ангиограмм стеноз локализуется в средней части почечной артерии. Артерия имеет вид четок, коллатеральная сеть не выражена

Основной вид лечения - хирургическая коррекция стеноза почечных артерий.

Панартериит аорты и ее ветвей - болезнь отсутствия пульса или бо­

лезнь Такаясу является относительно редкой патологией у детей. Клинические проявления заболевания характеризуются выраженным поли­

морфизмом. На начальной стадии заболевания преобладают обще-воспалитель­ ные симптомы, проявляющиеся повышением температуры, миалгиями, артралгиями, узловатой эритемой. Эти изменения соответствуют начальной стадии сосудистого воспаления. Дальнейшие клинические проявления связаны с раз­ витием стенозирования артерий. В этот период клинические проявления свя­ заны с ишемией соответствующего органа и характеризуются сердечно-сосу­ дистыми, неврологическими и общевоспалительными проявлениями.

Симптоматическая артериальная гипертензия имеет злокачественный харак­ тер и связана со стенотической и тромботической окклюзией почечных арте­ рий. Развитию артериальной гипертензии способствует аортальная регургита­ ция с повреждением барорецепторов каротидного и аортального синусов, сни­ жение эластичности аорты. Возникающая ишемия каротидных синусов при су­ жении сонных артерий через барорецепторы синокаротидной зоны вызывает возбуждение прессорных центров мозга и механизмов, способствующих реф­ лекторному повышению АД. Сужение сонных артерий, ишемия мозга ведет к раздражению хеморецепторов и вазомоторных центров продолговатого мозга. Кроме того, сужение сонных артерий способствует увеличению канальцевой реабсорбции и уменьшению выделения почками натрия и воды.

Другими клиническими симптомами болезни Такаясу, позволяющими своевре­ менно поставить диагноз, являются асимметрия или отсутствие пульса на лучевых артериях; отсутствие артериального давления на лучевых артериях; систоличес­ кий шум над пораженными артериями; поражение аортального клапана с призна­ ками аортальной регургитации вследствие воспаления аорты и кольца аортально­ го клапана (гранулематозное воспаление); поражение митрального клапана с при­ знаками митральной регургитации связанной с миокардиальной дисфункцией на фоне активного воспалительного процесса; явления миокардита с последующей трансформацией в дилатационную кардиомиопатию; признаки недостаточности кровообращения. Также часто развивается легочная гипертензия, связанная с по­ ражением легочных артерий, возможно развитие тромбоэмболии в легочную арте­ рию, что является угрозой для возникновения внезапной смерти.

Неврологическими проявлениями болезни являются обмороки; нарушения мозгового кровообращения. Характерны общевоспалительные проявления: лихорадка; артралгии; повышение СОЭ.

Лечебная тактика состоит в назначении глюкокортикоидных препараты, в со­ четании с дезагрегантами и активной гипотензивной терапией. Наиболее хоро­ ший эффект оказывают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Узелковый периартериит. Заболевание характеризуется злокачественной артериальной гипертензией, специфическими изменениями со стороны кожи в сочетании с абдоминальными и коронарными болями, полиневритами, гипер­ термией, выраженными воспалительными изменениями со стороны крови. В основе заболевания лежит васкулит мелких и средних артерий, в частности приводящий к поражению почечных артерий. Верифицируется - диагноз с по­ мощью биопсии кожи.

Лечение включает сочетание противовоспалительных, гипотензивных препа­ ратов - ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и дезагрегантов.

Коарктация аорты

Встречается у 8% больных с пороками сердца. Клиническая картина зависит от места, степени сужения и развития коллатералей, что обуславливает воз­ никновение специфического симптома для коарктации аорты - появления пуль­ сирующих межреберных артерий. При рентгенографии выявляется узурация ребер в местах коллатералей межреберных артерий. Часто встречается дисп­ ропорция развития туловища: верхняя часть туловища развита хорошо, ниж­ няя значительно отстает. Розовая окраска кожи лица и груди сочетается с блед­ ной холодной кожей на нижних конечностях. АД значительно повышено на руках, при этом на ногах оно нормально, или снижено, преимущественное уве­ личение систолического АД. Часто имеется пульсация в яремной ямке и облас­ ти сонных артерий. На коже грудной клетки образуется обширная сеть колла­ тералей. Пульс на верхних конечностях усилен, на нижних - ослаблен. Выслу-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/