5 курс / Госпитальная педиатрия / Кардиология_и_ревматология_детского_возраста_Самсыгина

При СВД может отмечаться артериальная гипотония - состояние, при ко­ тором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех от­ дельных измерений, равен или ниже 5 процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Распространенность артериальной гипотонии у детей младшего возраста от 3 , 1 % до 6,3% случаев, у детей старшего школьного возраста в 9,6-20,3%, у девочек этот симптом встре­ чается чаще, чем у мальчиков. Существует мнение, что артериальная гипотония при СВД может предшествовать развитию гипотонической болезни.

При изолированном снижении АД при отсутствии жалоб и без ухудшения работоспособности, говорят о физиологической гипотонии. Она возникает у спортсменов при адаптации организма к условиям высокогорья, тропическому климату. Физиологическая гипотония может быть лабильной или транзиторной.

Нужно помнить, что артериальная гипотония может встречаться не только при СВД, но и у больных с эндокринной патологией, некоторыми врожденными пороками сердца. Симптоматическая гипотония может возникать остро, напри­ мер, при шоке, сердечной недостаточности, а также может возникать на фоне приема лекарств.

На практике можно пользоваться следующими показателями АД, свидетель­ ствующими о выраженной гипотонии у детей (5 процентиль): 7 - 10 лет - 8 5 - 90/45 - 50 мм рт. ст., 11 - 14 лет - 9 0 - 9 5 / 5 0 - 5 5 мм рт. ст., 15 - 17 лет - 9 5 - 1 0 0 / 50 - 55 мм рт. ст.

У большинства детей с СВД обнаруживаются различные стереотипные про­ явления органического поражения ЦНС: мышечная дистония, тремор пальцев, гиперкинетические подергивания всего туловища и пояса верхних конечнос­ тей и др. Дети с симпатикотонией рассеяны, у них нередко выявляются невро­ тические реакции (неврастения, истерия и др.). У детей с ваготонией отмечает­ ся ощущение разбитости, повышенная утомляемость, снижение памяти, сонли­ вость, апатичность, нерешительность, склонность к депрессиям.

Клинические проявления при СВД у детей чаще носят характер перманент­ ных, однако, у ряда детей могут возникать вегетативные кризы (пароксизмы или панические атаки). Их развитие является следствием срыва адаптацион­ ных процессов, проявлением дизрегуляции. Провоцируются пароксизмы эмо­ циональными или физическими перегрузками, реже возникают без видимых причин. Различают симпатико-адреналовые, вагоинсулярные и смешанные па­ роксизмы:

1. Симпатико-адреналовые пароксизмы чаще встречаются у детей старше­ го возраста, сопровождаются ознобами, чувством тревоги, страха, нервного напряжения, тахикардией, повышением АД и температуры, головной болью, су­ хостью во рту.

2.Вагоинсулярные пароксизмы чаще встречаются у детей младшего и сред­ него школьного возраста, характеризуются мигренеподобной головной болью, болями в животе с тошнотой, рвотой, обильной потливостью, падением АД вплоть до обмороков, брадикардией, чувством нехватки воздуха, иногда аллергичес­ кой сыпью. В крови отмечается повышение ацетилхолина и гистамина.

3.Смешанные пароксизмы включают те и другие симптомы.

Чаще характер криза соответствует исходному вегетативному тонусу, одна­ ко у ваготоников возможны симпатико-адреналовые кризы, а у симпатикотоников - вагоинсулярные. Продолжительность вегетативных пароксизмов от нескольких минут до нескольких часов.

Классификация СВД

Общепринятой классификации СВД нет. При постановке диагноза СВД чаще всего пользуются классификацией, предложенной Н.А.Белоконь, согласно ко­ торой в диагнозе необходимо отразить следующие моменты:

-является ли СВД первичным или он возник на фоне хронического сомати­ ческого заболевания (при вторичном генезе диагноз СВД ставится на пос­ леднее место);

-ведущий этиологический фактор: например, резидуально-органическое поражение ЦНС, невротическое состояние, пубертатный период, посттрав­ матическая или конституциональная вегетативная дисфункция, хроничес­ кий декомпенсированный тонзиллит и др.;

-вариант СВД: ваготонический, симпатикотонический, смешанный;

-ведущая органная локализация или характер изменений АД, требующие коррекции: дискинезия желчевыводящих путей, кишечника, артериаль­ ная гиперили гипотония; функциональная кардиопатия;

-степень тяжести с учетом количества клинических признаков ИВТ: лег­ кое, среднетяжелое, тяжелое.

-течение: перманентное или пароксизмальное (наличие вегетативных па­ роксизмов с расшифровкой их направленности выносится в диагноз)

Как формулировать диагноз с учетом этой классификации? В качестве при­ мера можно привести следующие диагнозы:

СВД по ваготоническому типу, резидуально-органическое поражение ЦНС, артериальная гипотония, кардиалгии, дискинезия желчевыводящих путей, тя­ желое течение с вагоинсулярными пароксизмами.

СВД по смешанному типу, кардиалгии, легкое течение СВД по симпатикотоническому типу, артериальная гипертония, пролапс мит­

рального клапана без регургитации, среднетяжелое течение, без пароксизмов. Детям, занимающим промежуточное положение между здоровыми и имею­ щими СВД, в диагноз можно выставить "вегетативную лабильность". Это состо­ яние характеризуется появлением преходящих вегетативных нарушений в раз-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

личных органах и системах, возникающих при повышенных эмоциональных и физических нагрузках. При этом отсутствуют субъективные расстройства, не снижается работоспособность.

Диагностические критерии постановки диагноза СВД у детей

СВД диагностируется методом исключения, т.е. необходимо, прежде всего, исключить первичную патологию в различных органах и системах.

Для оценки стабильных характеристик вегетативных показателей в состоя­ нии покоя используются диагностические критерии оценки исходного вегета­ тивного тонуса (ИВТ) А.М.Вейна с соавт. (1981), модифицированные для детс­ кого возраста (таблица 30). Количество признаков, приведенных в таблице, бу-

дет свидетельствовать о ваготонии или симпатикотонии, как в определенной системе, так и в организме в целом.

По таблице подсчитывается число ваго- и симпатикотонических признаков.

У здоровых детей число ваготонических признаков не превышает 4-х, сим­ патикотонических - 2, что соответствует эйтонии. У детей с СВД, как прави­ ло, отмечается дисбаланс в обоих отделах вегетативной нервной системы и о характере ИВТ судят по преобладанию количества симпатических или вагото­ нических признаков по сравнению со здоровыми. ИВТ может быть ваготони-

ческим, симпатикотоническим, дистоническим.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Кроме оценки ИВТ по таблицам у детей с СВД должны использоваться и дру­ гие методы исследования. Так, для определения ИВТ сердечно-сосудистой сис­ темы используется метод кардиоинтервалографии (КИГ). В основе этого мето­ да лежит способность синусового узла реагировать на малейшие вегетативные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Методика проведения КИГ. После 5 - 10 минутного отдыха (лежа) ребенку записывают 100 кардиоциклов во II стандартном отведении ЭКГ. Скорость дви­ жения ленты 50 мм/сек. Для определения вегетативной реактивности запись КИГ проводят во время выполнения ребенком клиноортостатической пробы (КОП): после записи КИГ в покое ребенок встает (ортоклиноположение) и ему сразу же записывается 100 кардиокомплексов ЭКГ, так как для изучения стати­ ческих параметров ритма сердца обычно достаточно 100 кардиоциклов

При анализе КИГ расчитывается ряд показателей:

Мо (мода, сек) - наиболее часто повторяющийся интервал R-R в секундах во всем кардиомассиве.

ДХ (вариационный размах, - разница между максимальным и минимальны­ ми значениями в массиве кардиоциклов)

АМо (амплитуда моды) - частота встречаемости Мо (в % в общем кардиомас­ сиве)

ИH1 (индекс напряжения в покое в усл.ед.) - интегральный показатель, вы­ числяемый по формуле:

Для симпатикотонии в покое характере ИH1 более 90 усл. ед., для ваготонии

-менее 30 усл. ед., для эйтонии - от 30 до 90 усл. ед. Следует помнить, что дети

сдистонией иногда могут иметь нормальный индекс напряжения из-за сочета­ ния ваго- и симпатикотонии. В таких случаях характер СВД определяется по совокупности клинических данных.

По результатам КИГ, кроме оценки ИВТ, определяется и другой важный по­ казатель - вегетативная реактивность, под которым следует понимать изме­ нение вегетативных реакций организма на внешние и внутренние раздражи­ тели.

Характер и тип вегетативной реактивности определяется по соотношению ИН2 (индекс напряжения в ортоклиноположении) к ИH1 (в покое). Выделяют

три варианта вегетативной реактивности: симлатикотонический (нормаль­ ный), гиперсимпатикотонический (избыточный), и асимпатикотонический (недостаточный). Данные КИГ, используемые для определения типа вегета­ тивной реактивности в зависимости от показателей ИВТ (ИH1), представлены в таблице 3 1 .

Наряду с методами, позволяющими оценить показатели вегетативных нару­ шений, в последние годы у детей стали успешно применяться и другие методы исследования, например такие, как суточные мониторирования сердечного ритма и АД.

Суточное мониторирование АД

Суточное мониторирование АД (СМАД) - метод оценки суточного ритма АД у детей и подростков в естественных условиях с использованием перенос­ ных мониторов АД. Использование этого метода позволяет выявить начальное отклонение в суточном ритме и величине АД, а также проводить дифференци­ альную диагностику различных форм артериальных гипертезний. С помощью СМАД удается избежать гипердиагностики артериальной гипертензии за счет избыточной тревожной реакции в виде повышения АД, связанного с врачеб­ ным осмотром - феномен "гипертонии на белый халат", а также выявить эпизо­ ды гипотонии, оценить эффективность проводимой терапии.

Основными показаниями для проведения СМАД являются: 1. Артериальная гипертензия; 2. Артериальная гипотензия; 3. Синкопальные состояния;

4.Кратковременные, трудноподдающиеся для регистрации при случайных измерениях, колебания АД;

5.Рефрактерная к медикаментозной терапии артериальная гипертензия.

Абсолютных противопоказаний к применению метода СМАД в педиат­

рии нет.

Методика проведения СМАД

При проведении СМАД проводится измерение дневного АД с 6 до 24 часов и ночного АД С 0 до б часов утра. Кратность измерений в дневной период -1 раз в 15 минут, а в ночной период несколько реже - 1 раз в 30 минут. Необходимо выбрать соответствующий размер манжеты. Монитор помещается в футляр и закрепляется на теле пациента. Для предотвращения неприятных ощущений.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

связанных с длительностью измерений (механическое раздражение кожи, ло­ кальная потливость), манжету можно накладывать поверх тонкой сорочки или рукава футболки. Манжетка закрепляется таким образом, чтобы штуцер трубки находился примерно над плечевой артерией. Выходная трубка должна быть направлена вверх, чтобы пациент, при необходимости, смог надеть поверх ман­ жеты другую одежду. После установки монитора ребенку необходимо объяс­ нить правила проведения в момент измерения. 0 начале измерения пациент узнает по сдавливанию плеча. В этот момент нужно остановиться, опустить руку с манжеткой вдоль туловища, максимально расслабить мышцы руки. Плановые измерения сопровождаются плавным нагнетанием воздуха в манжету. Монито­ ры оснащены кнопкой "внеочередное измерение", которую пациент может на­ жать при возникновении приступа головной боли.

Периоды сна и бодрствования фиксируются пациентом нажатием кнопки "событие" на мониторе. Начало ночного периода оценивают через 1 час после "события", а дневного за 1 час до "события".

При анализе данных, полученных при СМАД, наиболее информативными яв­ ляются следующие группы параметров:

-средние значения АД (САД, ДАД, пульсового и среднего гемодинамического) за сутки, день и ночь;

-вариабильность АД;

-максимальные и минимальные значения АД в различные периоды суток;

-суточный индекс (степень ночного снижения АД);

-показатели "нагрузки давлением" (индекс времени гипертензии, индекс площади гипертензии) за сутки, день, ночь;

-утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема АД);

-длительность гипотонических эпизодов (индекс времени, индекс площа­ ди гипотензии) в различные периоды суток.

Лечение синдрома вегетативной дистонии

Лечение ребенка с СВД должно быть этиотропным, комплексным, длитель­ ным, проводится с учетом направленности вегетативной дисфункции и тяжес­ ти течения. Характер рекомендаций должен определяться выраженностью, стой­ костью вегетативных и психоэмоциональных нарушений. Предпочтение в ле­

чении детей с СВД должно отдаваться немедикаментозным методам лече­ ния. Этого, как правило, бывает достаточно при легком течении СВД. При тяже­ лом течении СВД наряду с этим используются и другие методы лечения. Одно­ временно проводится лечение хронических очагов инфекции и сопутствующих заболеваний, возникших в результате нарушений вегетативной регуляции дея­ тельности сердца, органов желудочно-кишечного тракта и др. Терапию следует начинать с нормализации режима дня, упорядочив при этом физические и ум-

Физиотерапевтическое лечение. При СВД широко используется гальвани­ зация по рефлекторно - сегментарной методике, парафин, озокерит на шейнозатылочную область. Выбор методики должен проводиться с учетом направ­ ленности исходного вегетативного тонуса (табл. 33).

Массаж. При ваготонии, особенно сочетающейся со снижением артериаль­ ного давления, назначается общий массаж, а также массаж икроножных мышц, кистей рук и шейно-воротниковой зоны. При преобладании симпатического тонуса - массаж по зонам позвоночника и шейно-воротниковой области с ис­ пользованием кремов, содержащих пихту (бальзам "Таежный") и продукты пче­ ловодства (бальзам "Прополис" 1 5 - 3 0 % в зависимости от возраста).

Медикаментозная терапия. При недостаточной эффективности описанных выше лечебно-оздоровительных мероприятий назначается медикаментозная терапия. Желательно начинать медикаментозное лечение с фитотерапии (табл. 34). Детям с повышенной возбудимостью, тревожностью рекомендуется назначать фитосборы, обладающие седативным действием: шалфей, боярыш­ ник, валериана, пустырник, зверобой. Курсы лечения обычно проводятся дли-

тельно, в течение 3 - 12 месяцев. Препараты необходимо чередовать через 2-4 недели (с 2-недельным перерывом между курсами).

Кроме настоек и экстрактов из фитопрепаратов, могут использоваться также различные "чаи". Из препаратов валерианы лучше всего зарекомедовал себя "ва­ лериановый чай": 1 ст. ложку измельченного корня валерианы заварить с вечера 1 стаканом крутого кипятка, накрыть блюдцем и на следующий день принять на­ стой в 3 -4 приема. Точно также готовится "чай" из травы пустырника, которая обладает даже большими, чем валериана успокаивающими свойствами. При ост­ рых невротических реакциях в качестве быстродействующего "огнетушителя" может использоваться "валериановый коктейль": 5-15 мл настойки валерианы, т.е. 1 чайная, десертная или столовая ложка, пополам с водой. Менее убедителен седативный эффект таблетированного экстракта валерианы.

Транквилизаторы (анксиолитики) и нейролептики. При недостаточном успокаивающем эффекте фитопрепаратов, в лечение детей с СВД можно под­ ключить транквилизаторы и нейролептики (табл. 35). До 1967 года психотроп­ ные средства седативного действия подразделялись на "большие" и "малые" транквилизаторы. В 1967 году Комитет экспертов ВОЗ счел нужным внести тер­ минологические коррективы. "Большие транквилизаторы" во главе с аминази­ ном получили название нейролептики, а "малые" стали называться анксиолитическими седатиками или анксиолитиками (от английского "anxiety" - снима­ ющие беспокойство, тревогу, страх). Термин "транквилизатор" было решено уп­ разднить и считать утратившим силу. Во многих странах, в том числе и в России, это поддержки не получило. Главной мишенью действия нейролептиков и анксиолитиков служат структуры либико-ретикулярного комлекса, в которых со­ средоточены высшие вегетативные и эмоциональные центры. Тесная связь пси­ хических и вегетативных функций, осуществляемая лимбической системой, по­ зволяет понять, почему эти препараты, снижая эмоциональную возбудимость,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/