5 курс / Госпитальная педиатрия / Кардиология_и_ревматология_детского_возраста_Самсыгина

На ЭКГ возможно укорочение атриовентрикулярного проведения, изменение конечной части желудочкового комплекса.

Гипернатриемия. Возникает при повышении содержания натия в сыворот­ ке крови более 150-160 ммоль/л. Клинически характерны сонливость, повы­ шение мышечного тонуса, гиперчувствительность, повышение температуры тела. Гипернатриемия развивается при повышении вводимого натрия и нарушении выведения натрия почками.

Гипокалиемия. Клинические признаки появляются при уменьшении содер­ жания калия в сыворотке крови менее 3,5 ммоль/л. Отмечаются сонливость, ги­ потония, тахикардия, удлинение желудочкового комплекса, депрессия конечной части желудочкового комплекса, возможно - экстрасистолия. Лечение состоя­ ния направлено на назначение препаратов калия - панангин, аспаркам и др.

Гиперкалиемия. Для сердечной недостаточности это состояние нехарактер­ но. Оно возникает при необоснованно длительном применении антагонистов альдостерона (верошпирон) на фоне дополнительного введения препаратов калия.

Нарушения кислотно-основного состояния. При сердечной недостаточно­ сти чаще развивается метаболический алкалоз, что может быть связано с де­ фицитом калия. У детей раннего возраста чаще развивается дыхательный или смешанный ацидоз как следствие нарушения газообмена в легких и гипоксии. Для устранения ацидоза используют препараты, содержащие бикарбонат на­ трия.

Нарушения ритма сердца и проводимости. Причинами данных нарушений могут быть как непосредственно сердечное заболевание (миокардит, кардио­ миопатия), так и проводимая терапия и ее последствия: электролитные нару­ шения. Причиной развития атриовентрикулярных блокад может быть неадек­ ватное использование сердечных гликозидов.

Тромбозы и эмболии. Данные осложнения являются самыми грозными. При­ чинами данных осложнений являются как собственно звенья формирования синдрома сердечной недостаточности: замедление скорости кровотока на фоне увеличения объема циркулирующей крови,так и нарушения гемостаза на фоне изменения функции печени из-за вторичных изменений в органе.

При образовании тромбов в правых отделах сердца возникают эмболии со­ судов легких, когда возможна смерть от острой дыхательной недостаточности. Иногда тромбоэмболии мелких сосудов легочной артерии протекают малосимптомно и при жизни не диагностируются.

Эмболии коронарных сосудов протекают с ангинозным синдромом, имея оп­ ределенное отражение на ЭКГ.

Эмболии сосудов брюшной полости сопровождаются болями в животе, воз­ можно развитие клинической картины острого живота.

Синдром вегетативной дистонии у детей

Синдром вегетативной дистонии (СВД) - это состояние, которое характе­ ризуется нарушениями вегетативной регуляции работы внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, желез внутренней секреции и т.д.). В основе его развития лежат первичные (наследственно обусловленные) или вторичные (на фоне соматической пато­ логии) отклонения в структурах и функциях центрального и периферического звеньев вегетативной нервной системы. Изменения со стороны всех этих сис­ тем носят функциональный, т.е. обратимый характер, а значит, данное состоя­ ние не представляет угрозы для жизни ребенка. Этим дистония принципиально отличается от многих других заболеваний. Однако это не дает повода для пол­ ного успокоения, так как установлена возможность перехода СВД в такие пси­ хосоматические заболевания у взрослых, как ишемическая болезнь сердца, ги­ пертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и др.

Распространенность СВД. Вегетативные нарушения могут проявиться прак­ тически у всех детей, начиная с периода новорожденности, но в разные возра­ стные периоды, меняется степень их выраженности. Известно, что на приеме у педиатра, на долю СВД приходится 5 0 - 7 5 % от числа обратившихся детей с не­ инфекционной патологией.

Этиология

У каждого ребенка с СВД, как правило, имеется несколько факторов, способ­ ных играть роль причинных, предрасполагающих, провоцирующих. Среди них можно выделить врожденные и приобретенные факторы.

К врожденным факторам относятся наследственно-конституциональные особенности деятельности вегетативной нервной системы. В наследствен­ ной программе индивидуального развития организма (генотипе) предусмотре­ но формирование типа реагирования на изменяющиеся условия внешней сре­ ды. Например, так передается ребенку от родителей (чаще по линии матери) тип реагирования вегетативной нервной системы на неспецифический стресс. У детей с СВД имеются фенотипические особенности с преобладанием либо симпатических, либо парасимпатических (ваготонических) влияний. Обычные внешние раздражители не вызывают нарушения функционального равновесия между основными звеньями вегетативной нервной системы и анимальной не­ рвной системы. СВД возникает при накоплении большого количества провоци­ рующих факторов или при длительном их воздействии. Например, у детей с наследственной отягощенностью по сердечно-сосудистым заболеваниям хро­ нические стрессы могут провоцировать вегетативные нарушения со стороны сердца и сосудов. В семьях с наследственной ваготонией встречаются такие психосоматические заболевания, как бронхиальная астма, язвенная болезнь

рующая ситуация играет роль стрессора. Благодаря адаптационному барьеру, личность создает защиту от вредоносного воздействия психотравмирующего фактора. СВД возникает, как правило, у тревожных, чувствительных детей с ранимой нервной системой. Для них характерны беспокойный сон, страхи и опасения за жизнь и здоровье свою и своих близких, затруднение в социальных контактах, неуверенность в собственных возможностях, склонность к депрессии.

4.Умственное и физическое переутомление (занятия в нескольких шко­ лах или кружках, продолжительная работа с компьютером, подготовка к спортив­ ным соревнованиям и др.).

5.Гормональный дисбаланс может быть связан с пре- и пубертатным пери­ одом, врожденными и приобретенными заболеваниями желез внутренней сек­ реции. Это вызывает или усиливает вегетативную дисфункцию.

6.Острые и хронические инфекционные и соматические заболевания, очаги инфекции (тонзиллит, кариес зубов, гайморит) могут играть роль про­ воцирующих и причинных факторов в возникновении СВД. Нужно отметить, что вегетативная дисфункция при хронических очагах инфекции более выра­ жена в случаях сочетания с другими предрасполагающими факторами.

7.Другие причины СВД: шейный остеохондроз, оперативные вмешатель­ ства и наркоз, неблагоприятные или резко меняющиеся метеорологические условия, вредные привычки (курение, прием наркотических и токсических ве­ ществ), избыточная масса тела, недостаточный уровень физической активнос­ ти, увлечение телевизором, компьютером и др.

Терминология

Одним из самых запутанных вопросов, касающихся СВД, является вопрос тер­ минологии. В нашей стране наиболее признанным среди кардиологов, обознача­ ющим дизрегуляторные расстройства сердечно-сосудистой системы является термин "нейроциркуляторная дистония" (НЦД). Он впервые предложен Г.Ф.Лангом (1953), который рассматривал НЦД как синдром, создающий опасность для развития гипертонической болезни, но все же принципиально отличающийся от нее. На протяжении многих лет велась дискуссионная борьба против понятия "НЦД". Основанием для этого явился тот факт, что при постановке диагноза "НЦД" учитываются функциональные нарушения только в кардиоваскулярной системе, при этом недостаточно обращается внимание на изменения в дыхательной сфе­ ре (практически облигатные), желудочно-кишечном тракте, терморегуляторной сфере. В невропатологии традиционно использовался термин вегетативно-сосу­ дистая дистония (ВСД), который после уточнения был замене на термин СВД, что является вполне оправданным, так как это дает возможность говорить не только

ососудистых дистониях, но и о синдроме вегетативно-висцеральной патологии.

Впедиатрической практике принято пользоваться термином "СВД". Это связано с тем, что вегетативные нарушения у детей носят чаще генерализованный или

системный характер, реже встречаются локальные изменения. Поэтому в клини­ ческой картине у детей с СВД мы чаще видим множественные и разнообразные клинические проявления, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс, практически всех органов и систем - сердечно-сосудистой, дыхатель­ ной, пищеварительной, эндокринной и иммунной. В тех случаях, когда дизрегуляторные изменения отмечаются преимущественно со стороны сердечно-сосу­ дистой системы, можно воспользоваться диагнозом "НЦД". Для детей с лабиль­ ным повышением или понижением артериального давления, обусловленных нейрогенной сосудистой дизрегуляцией, правомочным может быть диагноз: "НЦД по гипертоническому типу" или "НЦД по гипотоническому типу".

Клинические проявления СВД

СВД - это сугубо клинический диагноз, так как только внимательно анализи­ руя жалобы, анамнез, различные симптомы и проявления, врач может опреде­ лить наличие нарушения равновесия в вегетативной нервной системе, уточ­ нить его характер, локализацию.

Жалобы. Дети с СВД могут предъявлять самые разнообразные жалобы. До­ статочно часто у них могут возникать различные болевые ощущения: головные боли (цефалгии), боли в области сердца (кардиалгии) и абдоминальные боли.

Самой распространенной жалобой при СВД является головная боль, кото­ рая в ряде случаев может быть единственной. Как правило, цефалгии носят двусторонний характер и локализуются в лобно-височной или лобно-темен- ной области, иногда с ощущением давления на глаза. Она может иметь стягива­ ющий, сжимающий или давящий характер и очень редко колющий (что не бы­ вает у взрослых). Более чем у половины детей головные боли возникают со средней частотой 1 раз в неделю, при этом большинство определяет свои ощу­ щения как терпимые, и только около 10 % пациентов испытывают сильнейшую боль, требующую немедленного приема медикаментов. Боль чаще появляется во второй половине дня, нередко провоцируется переутомлением, переменой погоды, и может быть связана с сосудистыми и ликвородинамическими (гипер- тензионно-гидроцефальный синдром) нарушениями. При ваготонии возможна пульсирующая боль в одной половине головы по типу мигрени, сопровождаю­ щаяся тошнотой или рвотой.

Одной из причин головной боли служит натально обусловленное поражение шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий. В таких случаях посто­ янная неинтенсивная головная боль может усиливаться после длительного вы­ нужденного положения или резкого поворота головы, физических нагрузок. В таких случаях при пальпаторном обследовании позвоночника обнаруживают­ ся болезненные точки в верхнегрудном и шейном отделах.

Боль в области сердца также является одной из самых частых жалоб у детей с СВД и занимает третье место по распространенности после голов-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ных и абдоминальных болей. Врач, обследующий ребенка с жалобами на боли в сердце, должен помнить, что кардиалгии могут встречаться не только при СВД, но и при заболеваниях сердца (кардиты, перикардиты, врожденные пороки сердца, инфаркт миокарда), а также при других патологических со­ стояниях. Однако чаще всего, кардиалгии являются проявлением СВД. Как правило, такие боли носят колющий характер, локализуются в области вер­ хушки сердца, провоцируются стрессовыми ситуациями, уменьшаются при отвлечении внимания ребенка, а также после приема седативных препара­ тов. В зависимости от выраженности болевого синдрома целесообразно вы­ делять два клинических варианта: тяжелые и легкие кардиалгии. Для боль­ ного с тяжелыми кардиалгиями характерны интенсивные боли в области сер­ дца, продолжающиеся от 20 минут до нескольких часов, сопровождающиеся бледностью кожных покровов, сердцебиением, похолоданием конечностей, чувством страха, купирующиеся только после приема седативных препара­ тов. У детей с легкими кардиалгиями боли в сердце носят неинтенсивный ха­ рактер, продолжительность их менее 20 минут, проходят самостоятельно, не влияют на общее состояние больного.

Кроме того, болевые ощущения в груди могут быть обусловлены скелетномышечными нарушениями (спортивные микротравмы, мышечный спазм, остео­ хондроз шейного и грудного отделов позвоночника), заболеваниями желудоч­ но-кишечного тракта (спазм, рефлюкс пищевода, дискинезии желчевыводящих путей, гастриты), а также гинекомастиями.

Дети с СВД, как правило, плохо переносят транспорт, душные помещения, иногда у них возникает головокружение и даже кратковременные потери со­ знания (обмороки). Нередко отмечается лабильное артериальное давление, повышенная утомляемость, беспокойный сон, нарушение аппетита, неустойчи­ вое настроение, раздражительность. При ваготонии могут отмечаться жалобы на неприятные ощущения в ногах, которые нередко сопровождаются, онеме­ нием, зудом. Обычно они появляются перед сном и усиливаются в первой по­ ловине ночи. При этом нарушается засыпание, дети не могут найти удобное положение для ног (симптом "беспокойных ног"). Нередко при ваготонии от­ мечается энурез, частое мочеиспускание. Симпатикотоники, как правило, пло­ хо переносят кофе, солнце, для них характерны сухость и блеск глаз.

При СВД с преобладанием парасимпатического тонуса дети нередко предъяв­ ляют жалобы на боли в животе, спастические запоры или поносы, склонность к метеоризму особенно по вечерам и ночью.

Осмотр ребенка с СВД начинают с кожных покровов. При ваготонии цвет лица переменчивый (дети легко краснеют и бледнеют), кисти рук цианотичные, влажные, холодные, бледнеют при надавливании пальцем. Часто отмеча­ ется мраморность кожных покровов (сосудистое ожерелье), значительная по-

тливость. Кожа нередко сальная, склонна к угревой сыпи, демографизм крас­ ный, возвышающийся.

При симпатикотонии отмечается сухость кожных покровов, незначитель­ ное потоотделение, белый или розовый дермографизм. Дети с симпатикотонией чаще худые или имеют нормальную массу, несмотря на повышенный аппе­ тит. При ваготонии они склонны к полноте, неравномерному распределению избыточно развитой подкожной жировой клетчатки (преимущественно в обла­ сти бедер, ягодиц, грудных желез). Наследственное ожирение в 90% случаев обнаруживается у одного или обоих родителей и объясняется сходством не только средовых факторов (питание, гиподинамия и др.), но и генетически де­ терминированными функционально-морфологическими особенностями гипо­ таламуса (высшего вегетативного центра). Поскольку половое созревание оп­ ределяется системой гипоталамус - гипофиз надпочечники-гонады, у девочек с вегетативной дисфункцией, нередко отмечается преждевременное развитие вторичных половых признаков, нарушение менструального цикла, у мальчиков - задержка полового созревания.

Нарушение терморегуляции (термоневроз) нередко сопровождает дру­ гие симптомы СВД. Это связано с нарушением функций либо задних отделов гипоталамуса (симпатикотоническая направленность синдрома), либо пере­ дних отделов (ваготоническая направленность). При "термоневрозе" с симпатикотонической направленностью отмечаются подъемы температуры вплоть до гипертермии на фоне эмоционального стресса, чаще в утренние часы. Тем­ пература повышается и снижается, как правило, внезапно и не меняется при амидопириновой пробе. При этом отмечается термоасимметрия, нормальная температура ночью, хорошая переносимость температуры. У детей такие подъемы температуры наблюдаются в осенне-зимний период, что ошибочно может быть принято за ОРВИ. В любом случае при диагностике СВД врач дол­ жен исключить все другие возможные заболевания, сопровождаемые повы­ шением температуры.

При ваготонической направленности "термоневроза" признаками расстрой­ ства терморегуляции является зябкость, приступы озноба. Температура тела у таких детей редко повышается до высоких цифр при инфекционных заболева­ ниях, но при этом после заболевания сохраняется длительный субфебрилитет.

Нарушение пищеварения. Одним из частых при СВД являются изменения со стороны органов желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, боли в животе, повышенное или сниженное слюноотделение, функциональные запо­ ры или поносы). С возрастом прослеживается динамика этих изменений: на первом году жизни - это срыгивания и колики, в 1-3 года - запоры и понос, в 3 - 8 лет циклическая рвота, а в 6 - 12 лет гастродуодениты, дискинезии желчевыводящих путей.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Особого внимания заслуживают обмороки (синкопе): внезапное нару­ шение сознания вплоть до его утраты на 1-3 минуты, падение АД, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, холодный пот, мышечная гипотония. Различают несколько вариантов обмороков:

1. Вазовагальные обмороки обусловлены резким снижением мозгового кровотока. Механизм их возникновения обусловлен внезапным повышением холинергической активности и развитием дилатации сосудов скелетных мышц, что сопровождается резким снижением периферического сопротивления и АД, при сохраняющемся сердечном выбросе. Такие обмороки могут возникать в душных помещениях, при эмоциональном перенапряжении, переутомлении, недосыпании, при боли, например, во время уколов и др. Возникают такие об­ мороки чаще у детей с преобладанием парасимпатического тонуса.

2. Обмороки по типу ортостатической гипотензии связаны с неадекват­ ной вазоконстрикцией в связи с повышенной чувствительностью бета2 -адреноре- цепторов, вызывающих дилатацию периферических сосудов. Такие обмороки провоцируются резким изменением положения тела (например, при вставании с постели), длительным стоянием (например, во время выполнения клиноортостатической пробы), приеме диуретиков, нитратов, бета2 -адреноблокаторов.

3. Обмороки, обусловленные синдромом гиперчувствительности каротидного синуса. При этом синдроме синкопальные состояния возникают в ре­ зультате гиперактивности каротидного рефлекса, сопровождающегося выра­ женной брадикардией, атриовентрикулярной блокадой. Обмороки такого типа провоцируются внезапным поворотом головы, ношением тугого воротничка.

Следует отметить, что при обмороке, необходимо провести тщательное об­ следование как можно раньше, так как такие состояния могут быть обусловле­ ны не только СВД, но и более серьезными заболеваниями: эпилепсия, фибрил­ ляция желудочков на фоне удлиненного интервала ОТ, синдром слабости сину­ сового узла, полная атриовентрикулярная блокада, стеноз аорты, миксома ле­ вого предсердия, первичная легочная гипертензия.

Со стороны органов дыхания при СВД у детей может отмечаться внезапная "одышка" во время умеренной физической нагрузки, чувство нехватки воздуха и частое поверхностное дыхание. Учащенное дыхание может встречаться и при других заболеваниях с поражением легких и сердца (воспаление легких, брон­ хиальная астма, сердечная недостаточность и др.). Одышка в этих случаях свя­ зана с тем, что организм пытается учащением дыхания компенсировать недо­ статок кислорода. В отличие от этих заболеваний, при СВД кислорода в орга­ низме достаточно, а симптомы носят психогенный характер и не опасны для больного. Иногда без видимых причин у детей появляются глубокие "вздохи", приступы невротического кашля ("спазматический вагусный кашель"), который проходит после приема транквилизаторов. Эти многочисленные жалобы на орга-

400 КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ны дыхания отмечают обычно дети с парасимпатикотонической направленнос­ тью. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы зависят от вари­ анта СВД. При ваготонии у детей нередко отмечаются жалобы на боли в обла­ сти сердца (кардиалгии), нарушения ритма и проводимости (атриовентрикулярная блокада II и I II степени, экстрасистолия, синдром Вольфа-Паркинсо- на-Уайта, выраженная брадикардия, при малейшей физической или психичес­ кой нагрузке переходящая в тахикардию). Левая граница сердца может быть несколько расширена (тоногенное расширение полости левого желудочка), ослабление первого тона, I I I тон и функциональный шум в положении лежа.

При симпатикотонии дети жалуются на приступы сердцебиения, повыше­ ние АД. Границы сердца обычно в пределах возрастной нормы, тоны сердца громкие, иногда выслушивается функциональный систолический шум. На ЭКГ нередко отмечается нарушение процесса реполяризации в виде сглаженного или отрицательного зубца Т в I, I I, aVL, V5 6 отведениях, иногда со смещением сегмента ST ниже изолинии, что требует дифференциального диагноза с други­ ми заболеваниями (кардитами, перикардитами, вторичными нарушениями ком­ плекса QRS при блокадах ветвей пучка Гиса и др.).

Для детей с СВД характерны изменения АД. Необходимо напомнить, что нор­ мальное АД - систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) - это АД уровень которого находится в пределах 10-го и 89-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Высокое нормаль­ ное АД - САД и ДАД, уровень которого находится в пределах 90-го 94-го проценти­ лей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором сред­ ний уровень САД и /или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измере­ ний, равен или превышает 95-й процентиль кривой распределения АД в популя­ ции для соответствующего возраста, пола и роста. При нестойком повышении АД говорят о лабильной артериальной гипертензии, когда уровень АД регистриру­ ется непостоянно (при динамическом наблюдении). Именно этот вариант чаще всего встречается при СВД. При наличии стойкого повышения АД необходимо исклю­ чить первичную (эссенциальную) артериальную гипертонию - самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышен­ ное САД и/или ДАД с неизвестными причинами. Кроме первичной, необходимо исключать вторичную или симптоматическую артериальную гипертонию, которая может отмечаться при стенозе или тромбозе почечных артерий или вен, коарктации аорты, феохромацитоме, неспецифическом аортоартериите, узелковом периартериите, синдроме Иценко-Кушинга, опухолях надпочечников и Вильмса, врож­ денной дисфункции коры надпочечников (гипертоническая форма).

Для практики за верхние границы АД у детей можно принимать следующие: 7- 9 лет - 1 2 5 / 75 мм рт.ст., 10-13 лет - 1 3 0 / 80 мм рт. ст., 14-17 лет - 1 3 5 / 85 мм рт. ст.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/