5 курс / Госпитальная педиатрия / Кардиология_и_ревматология_детского_возраста_Самсыгина

Поэтому мы считаем целесообразным использовать для оценки сердечной недостаточности у детей классификацию, предложенную в 1979 году Н.А.Бело­ конь как рабочую (см. табл. 29). Данная классификация предполагает клиничес­ кие варианты сердечной недостаточности по лево- и правожелудочковому типу.

Клиника сердечной недостаточности

Выраженность симптомов ХСН может быть от минимальных проявлений, возни­ кающих только при физической нагрузке, до тяжелой одышки в состоянии покоя. По данным мировой литературы число пациентов с ранними проявлениями ХСН в несколько раз больше, чем тяжелых пациентов, требующих лечения в стационаре. Для пациентов, имеющих снижение насосной функции - фракции выброса менее 40% без явных жалоб и симптомов ХСН, применяется специальное определе­

ние - бессимптомная дисфункция левого желудочка. Описанное состояние

нельзя отождествлять с клинической ситуацией, определяемой как I стадия сер­ дечной недостаточности. I стадия сердечной недостаточности клинически харак­ теризуется тем, что больные практически не предъявляют жалоб, но при физичес­ кой нагрузке отмечается некоторое снижение фракции выброса и увеличение ко­ нечно-диастолического объема левого желудочка, то есть демонстрируется ухуд­ шение гемодинамики, провоцируемое функциональными пробами.

ХСН - прогрессирующий синдром. Пациенты, имеющие скрытую стадию сер­ дечной недостаточности, через 4 - 5 лет могут сформировать группу тяжелых боль­ ных. Поэтому ранняя диагностика и раннее начало лечения - залог успеха.

Левожелудочковая сердечная недостаточность

Одним из ранних и наиболее характерных признаков левожелудочковой сер­ дечной недостаточности является одышка. Вначале одышка возникает только при физической нагрузке, при быстрой ходьбе, беге, подъеме по лестнице и т.п. В дальнейшем она отмечается и в покое, усиливаясь при перемене положе­ ния тела, во время разговора и приема пищи. Одышка, обусловленная заболе­ ваниями сердца, усиливается в горизонтальном положении больного. Поэтому дети с сердечной недостаточностью принимают вынужденное положение, по­ лусидячее (ортопноэ), в котором они чувствуют облегчение. В таком положе­ нии происходит разгрузка сердца в результате уменьшения притока крови к его правым отделам, что способствует снижению давления в малом круге кро­ вообращения. Субъективно одышка проявляется чувством нехватки воздуха. Поскольку дети сами активно достаточно редко предъявляют такую конкрет­ ную жалобу, то объективными признаками усиления дыхания являются напря­ жение и раздувание крыльев носа, втяжение податливых мест грудной клетки из-за участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры

К субъективным проявлениям левожелудочковой сердечной недостаточности относятся быстрая утомляемость, повышенная потливость, сердцебиение, сниже-

ние двигательной активности. Возможны нарушения сна вследствие нарастания удушья в ночные часы. Указанные симптомы, как и многие другие, например, ухуд­ шение аппетита, не являются специфическими, и, если дети не предъявляют жалоб активно, то ранние проявления левожелудочковой сердечной недостаточности могут быть пропущены. Заметным клиническим признаком левожелудочковой сер­ дечной недостаточности является тахикардия, возникающая рефлекторно вслед­ ствие повышение давления в левом предсердии и раздражения барорецепторов в нем. К патогномоничным симптомам левожелудочковой недостаточности относит­ ся кашель сухой или влажный с отделением слизистой мокроты. Кашель чаще воз­ никает при физической нагрузке и в ночное время. Кровохарканье и легочные кро­ вотечения, вызванные разрывом расширенных бронхиальных вен, у детей наблю­ даются редко. Иногда в результате сдавливания возвратного нерва увеличенным левым предсердием или расширенной левой легочной артерией отмечается ох­ риплость голоса и даже - афония. В некоторых случаях у детей при явных призна­ ках застоя в малом круге кровообращения появляется не увеличение числа дыха­ тельных движений, а диспноэ - затруднение вдоха и удлинение выдоха, - вслед­ ствие ригидности легких. В легких выслушиваются влажные разнокалиберные хри­ пы, сначала в нижнебоковых отделах легких и/или преимущественно слева из-за сдавливания левого легкого увеличенным сердцем, а затем - диффузно.

Следствием дыхательной недостаточности является также характерный при­ знак - цианоз кожи и слизистых оболочек. Основная причина цианоза -увели­ чение содержания в крови восстановленного гемоглобина более 5г%. Повы­ шение содержания восстановленного гемоглобина демонстрируется также на­ сыщенной малиново-красной окраской губ, кончиков пальцев. У больных с сер­ дечной недостаточностью цианоз может быть центральным и периферическим. Центральный цианоз возникает по двум основным причинам:

1)в результате нарушения оксигенации крови в легких, например, при сте­ нозе легочной артерии;

2)вследствие смешивания артериальной и венозной крови, например, при некоторых пороках синего типа (тетрада Фалло). Центральный цианоз носит диффузный характер и часто не соответствует тяжести нарушения кровообращения.

Периферический цианоз (акроцианоз) связан с повышенной утилизацией кислорода тканями и более выражен на отдаленных от сердца частях тела: на губах, кончике носа, концевых фалангах. Степень выраженности акроцианоза обычно соответствует тяжести нарушения кровообращения.

При левожелудочковой недостаточности цианоз у большинства больных бывает смешанным, так как наряду с нарушением оксигенации одновременно повышается утилизация кислорода тканями. Цианоз, наблюдающийся у детей с дыхательной недостаточностью, при оксигенотерапии уменьшается или исче-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

зает, в то время как цианоз циркуляторного происхождения при этом не устра­ няется.

При физикальном обследовании сердечно-сосудистой системы левожелудочковая недостаточность проявляется увеличением левого желудочка, перкуторно - расширением границ относительной сердечной тупости влево. Снижение сократительной способности миокарда проявляется как глухостью сердечных то­ нов, в большей степени - I тона на верхушке, так и появлением дополнительных тонов: протодиастолического III тона (вследствие повышения давления в левых отделах сердца и снижения тонуса миокарда) и пресистолического IV тона. IV тон появляется в результате повышения давления в левом предсердии и как бы выслушивания систолы предсердий. Третий и четвертый тоны выслушиваются на верхушке сердца, нередко сливаются и образуют так называемый суммационный ритм галопа. Нередко I I I и IV тоны выслушиваются и у здоровых детей, особенно при ваготонической направленности вегетативного обеспечения. При нормаль­ ных границах сердца и отсутствии других признаков сердечной недостаточнос­ ти, эти явления можно рассматривать как физиологические.

Диагностика левожелудочковой недостаточности основана также на данных инструментальных методов обследования. Так, наиболее информативными в этом отношении являются данные эхокардиографии: размеры полости левого предсердия, левого желудочка, величина фракции выброса. При левожелудоч­ ковой недостаточности эти показатели могут значительно меняться. Выражен­ ное увеличение полости левого предсердия, как правило, отражает высокую степень перегрузки малого круга кровообращения и совпадаете клиническими признаками легочной гипертензии. Увеличение левого предсердия в некото­ рых случаях имеет большее значение, чем увеличение полости левого желу­ дочка. Несомненно, наиболее информативным эхокардиографическим показа­ телем снижения сократительной функции левого желудочка является измене­ ние фракции выброса, которая в среднем составляет 65 - 70%, и является про­ изводной величиной от конечно-систолического и конечно-диастолического диаметров левого желудочка. Таким образом, чем меньше разница между эти­ ми величинами, то есть, чем меньше подвижность стенок левого желудочка, тем более выражены застойные явления по левожелудочковому типу (рис. 52).

На представленной эхокардиограмме (рис. 52) определяется: в В-режиме - значительное увеличение полости левого желудочка, левого предсердия; в М- режиме - характерные изменения митрального клапана в форме "рыбьего зева".

Существенным и обязательным дополнением в обследовании является допплерэхокардиография, позволяющая определять скорость кровотока, давление в полостях сердца, наличие и объем патологического сброса крови.

До того, как в клинической практике стал широко использоваться эхокардиографический метод, о снижении сократительной способности миокарда суди-

Рис. 52. Эхокардиограмма Маши III., 5 лет. Клинический диагноз: хроничес­

кий иеревматический кардит с исходом в кардиосклероз. Пояснения в тексте

ли по снижению пульсации сердца при проведении рентгеноскопии сердца. И в настоящее время рентгенологический метод обследования не должен забы­ ваться, хотя бы потому, что при рентгенографии грудной клетки могут быть вы­ явлены неожиданные находки. Поэтому рентгенография сердца в трех проек­ циях - прямой и двух косых должна дополнять остальные методы обследова­ ния. Объективным показателем увеличения размеров сердца является увели­ чение кардио-торакального индекса, который определяется по отношению по­ перечника тени сердца к поперечнику грудной клетки. В норме кардио-тора- кальный индекс не превышает в среднем 50%, хотя для каждого возраста суще­ ствуют определенные нормативные показатели. Некоторое исключение могут составлять маленькие дети, иногда на фоне метеоризма из-за высокого сто­ яния диафрагмы возможна имитация увеличения тени сердца в поперечнике.

Несомненно, что электрокардиография была и остается информативным ме­ тодом обследования, так как методика съемки ЭКГ является объективной и не зависит отумения и квалификации исследователя в такой степени, как ЭхоКГ и рентгенография.

Поскольку левожелудочковая недостаточность обязательно предполагает увеличение (перегрузку) левых отделов сердца, то соответствующие измене­ ния выявляются и на ЭКГ. На рис. 53 представлена электрокардиограмма ре­ бенка Ани А., 4-х лет.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Сердечная недостаточность

Рис. 53. Электрокардиограмма Ани А. 4 года. Клинический диагноз: врождён­

ная недостаточность митрального клапана. Пояснения в тексте

На данной электрокардиограмме (рис. 53) выявляются признаки перегруз­ ки левого предсердия в виде: увеличения продолжительности зубца Р, измене­ ния формы зубца Р - двугорбый в отведениях I, V5 наличия выраженной отри­ цательной фазы в отведении V1 Также выявляются признаки перегрузки левого желудочка: R в V6 > R в V5 > R в V 4 > 25 мм; вторичные изменения сегмента ST-T в левых грудных отведениях.

Электрокардиографические признаки увеличения левого предсердия (Р - mitrale) появляются уже при достаточно выраженных клинических проявлени­ ях левожелудочковой недостаточности, то есть в определенной степени увели­ чение левого предсердия является демонстрацией повышения давления в ма­ лом круге кровообращения. Повышение давления в малом круге кровообраще­ ния ведет к перегрузке и правых отделов, в частности - правого предсердия (рис. 54).

Рис. 54. Электрокардиограмма М а ш и (JJ., 5 лет. Клинический диагноз: хрони­ ческий иеревматический кардиг с исходом в кардиосклероз. Пояснения в тексте

На представленной электрокардиограмме (рис. 54) выявляются как призна­ ки перегрузки левого предсердия, левого желудочка, так и признаки перегруз­ ки правого предсердия: высокий заостренный зубец Р во I I, I I I стандартных отведениях, высокая заостренная положительная фаза зубца Р в отведении V1.

По некоторым особенностям электрокардиограммы можно предположить морфологическую причину (основу) выявленных изменений. Так, при увеличе­ нии мышечной массы левого желудочка за счет гипертрофии его стенок, воз­ можно умеренное увеличение вольтажа комплекса QRS, а также смещение сег­ мента ST ниже изолинии (депрессия), как признака сопутствующей субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка (рис. 55).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 56. Электрокардиограмма Лены Ф., 9 лет. Клинический диагноз: хрони­ ческий неревматический кардигс исходом в кардиосклероз. Пояснения в тексте

соответствуют тяжести застойных явлений в большом круге кровообращения. Они определяются чаще характером основного заболевания, лежащего в осно­ ве недостаточности правых отделов.

Вследствие слабости сократительной функции сердца:

1)не происходит достаточного опорожнения крупных вен в сердце;

2)правые отделы (как, впрочем, и левые) не способны перевести венозный приток в адекватный сердечный выброс. В силу этих обстоятельств ве­ нозная кровь скапливается в венозной системе большого круга кровооб­ ращения, что приводит к венозному полнокровию соответствующих орга­ нов, к застойным явлениям. Внешними признаками повышения венозно­ го давления по большому кругу кровообращения являются: набухание близлежащих к сердцу вен, особенно, яремных. Периферические вены при этом обычно расширены, и их видимая сеть увеличена. Нарастающему увеличению венозного давления способствует и рост объема циркулиру­ ющей крови.

Венозный застой в большом круге кровообращения сопровождается увели­ чением размеров печени. Вначале наблюдается увеличение левой доли пече­ ни, в дальнейшем увеличивается и ее правая доля. При определении размеров печени у детей с сердечной недостаточностью следует определять ее верхнюю и нижнюю границы по трем линиям (по Курлову), по консистенции печень при

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

сердечной недостаточности мягкая, поверхность ее ровная, край округлен. При пальпации она нередко болезненна, особенно при быстром развитии правоже­ лудочковой недостаточности. При надавливании на область печени у детей со значительным венозным застоем отмечается набухание или усиление пульса­ ции шейных вен (симптом Плеша). При значительном увеличении печени не­ редко пальпаторно определяется ее пульсация. При хроническом венозном застое печень становится безболезненной, более плотной, уменьшается ее пуль­ сация, размеры уменьшаются, - развивается "сердечный" цирроз печени. Кли­ нически нарушение функции печени выявляется при сердечной недостаточно­ сти II Б - Ш стадии.

Возможно изменение лабораторных показателей: повышение уровня билиру­ бина, диспротеинемия, повышение активности сывороточных трансаминаз. На­ рушения функции печени могут быть причиной усугубления тяжести состояния.

Умеренное увеличение селезенки до 1,5 см встречается у детей младшего возраста.

При правожелудочковой недостаточности нередко наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, связанные с застоем крови в мезентериальных сосудах и застойным гастритом, что часто может проявляться не только болями в животе, но и нарушениями моторики кишечника (поносы, за­ поры), нередко - рвотой.

Периферические отеки при сердечной недостаточности свойственны детям более старшего возраста, так как у малышей достаточно высокая гидрофильность тканей, и отеки имеют скрытый характер. Периферические отеки появля­ ются чаще к концу дня. Наиболее рано отеки начинают появляться на нижних конечностях, особенно на ступнях, у лодыжек, потом они обнаруживаются и в других местах, располагаясь согласно гидростатическому давлению, то есть в силу тяжести, в отлогих местах. У больного, лежащего в постели, - в крестцо­ вой области, у больного, продолжающего ходить или вынужденно сидеть - на ногах. Позже появляются отеки и в других местах. Верхняя граница отечных тканей идет горизонтально. Водянка полостей появляется обычно позже оте­ ков, реже - она доминирует, особенно это относится к скоплению транссудата в брюшной полости, который может быть значительным и в тех случаях, когда больших отеков нет (например, при застойной и индурированной печени). Транссудат может заполнять плевральную щель и перикард, иногда значитель­ но отекают половые органы.

Количество мочи днем снижается, нарастает никтурия, олигурия, крайней ситуацией является почечный блок, когда возможна анурия - очень грозный симптом, требующий экстренной терапии.

При физикальном исследовании сердечно-сосудистой системы возможно перкуторное расширение границ относительной сердечной тупости вправо, но

380 КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

даже при большом увеличении полости правого желудочка более выраженным оказывается бистернальный сердечный горб. Пальпаторно определяется эпигастральная пульсация, связанная с увеличением и объемной перегрузкой пра­ вого желудочка (сердечный толчок).

Аускультативные изменения со стороны сердца определяются характером основного заболевания. При наличии легочной гипертензии появляются неко­ торые характерные изменения II тона во втором межреберье слева. Таким при­ знаком может оказаться расщепление II тона, определяемое в норме у здоро­ вых лиц на вдохе, так как во время вдоха закрытие клапана легочной артерии задерживается. Такое "нормальное" расщепление II тона на вдохе выслушива­ ется только во 2 межреберье слева в положении лежа. Если расщепление II тона выслушивается и на верхушке, то у больного имеет место легочная гипертензия. При дальнейшем нарастании легочной гипертензии аортальный и ле­ гочный компонент II тона сливаются, II тон становится более акцентуирован­ ным и при высокой легочной гипертензии - приобретает металлический отте­ нок, что характерно для первичной легочной гипертензии, а также для вторич­ ной легочной гипертензии, в частности - для синдрома Эйзенменгера.

Интересным аускультативным симптомом является шум вдоль левого края грудины, с точкой максимального выслушивания в нижней трети грудины, воз­ никающий вследствие трикуспидальной регургитации из-за относительной не­ достаточности трехстворчатого клапана. Если причиной правожелудочковой недостаточности являются бледные пороки, в частности дефект межжелудоч­ ковой перегородки, то указанный шум сливается с основным шумом (шумом сброса) и не дифференцируется. Если же причиной правожелудочковой недо­ статочности являются другие причины, конкретно - гипертрофическая карди­ омиопатия, то шум трикуспидальной регургитации выслушивается, но значи­ тельно уменьшается при уменьшении степени сердечной недостаточности па­ раллельно с уменьшением размеров печени (как правило, на фоне медикамен­ тозного лечения).

Признаки увеличения правого предсердия представлены на рис. 57.

На данной электрокардиограмме (рис. 57) определяются признаки перегруз­ ки правого предсердия преимущественно: зубец Р в отведении II стандартном - гигантский, он больше, чем зубец R. Имеют место также признаки перегрузки левого предсердия, представленные в основном в отведении V, выраженной отрицательной фазой зубца Р. Кроме того, имеет место перегрузка правого же­ лудочка в виде появления и углубления зубца S в отведении V5, также нельзя исключить перегрузку (гипертрофию) левого желудочка с признаками субэндокардиальной ишемии миокарда. На данной электрокардиограмме представ­ лена также неполная блокада правой ножки пучка Гиса в виде rsR в отведении V1. Последний признак (неполная блокада правой ножки пучка Гиса в виде rsR в

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/