5 курс / Госпитальная педиатрия / Заболевания_кишечника_в_детском
.pdfвсасывания (в частности, дисахаридаз) формируются изменения микробной флоры кишечника, особенно анаэробной.
Роль энтеральной нервной системы (ЭНС) привлекает внимание в связи с ее повреждением при острых кишечных инфекциях, особенно после перенесенной дизентерии, сальмонеллеза, иерсиниоза и др. Сеть нейронов в стенке кишки, иногда называемая «кишечным мозгом», тесно связана с ЦНС и имеет общие нейротрансмиттеры. Доказано (при одновременной записи электроэнцефалограммы и электроэнтерограммы), что ночные ритмы кишки и мозга у больных СРК изменены аналогично. ЭНС является основным регулятором секреторных процессов, моторно-эвакуаторной деятельности, иммунного ответа тонкой кишки в ответ на воздействие различных внешних агентов: пищевых ингредиентов, лекарственных средств, токсинов, солей тяжелых металлов и др. Изменения ЭНС вначале снижают местную иммунную защиту кишечника, в дальнейшем иммунную защиту организма. У больных, перенесших шигеллез, нередки лейкопения, лимфопения, снижение IgG.
Возможны другие причины развития. Клиническая картина СРК нередко наблюдается у детей с холециститом, аднекситом или хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта. Патологические процессы в этих отделах брюшной полости или малого таза являются источником висцеро-висцеральных рефлексов, обусловливающих нарушение функций кишечника.
Клиническая картина. У больных СРК жалобы часто носят разносторонний характер. Имеющиеся нарушения нервно-психического статуса обусловливают появление как гастроэнтерологической, так и внеки-шечной симптоматики. Большинство детей жалуются на утомляемость, головную боль, головокружение, раздражительность, сердцебиение, дизурические расстройства и т.д.
Обязательным компонентом клинической картины СРК является абдоминальная боль. Чаще дети жалуются на острые, схваткообразные боли. Длительность болевых эпизодов от нескольких минут до часов. Боли могут носить характер пароксизмов, а также быть постоянными. Различный характер болевого синдрома зависит от имеющегося эмоционального состояния, а также, что немаловажно, от выраженности психопатологической компоненты больного. У большинства детей абдоминальная боль не имеет четкой локализации. Характерно
Медицинские книги
@medknigi
возникновение болевого синдрома в дневное время, особенно в первую половину дня. Возникновение клинической симптоматики в дневное время вносит для большинства детей большую неуверенность в себе, что зачастую является причиной отказа учиться, посещать школу.
Изолированный болевой синдром встречается достаточно редко. У каждого четвертого ребенка он ассоциируется с диареей, запором или их чередованием. В такие периоды в стуле часто присутствует слизь. Зачастую боль может облегчаться или полностью купироваться после акта дефекации.
Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Клинический вариант заболевания, проявляющийся учащенным
(более 2-3 раз в сутки) опорожнением кишечника. Характерны императивные позывы на дефекацию. Чаще всего этот симптом наблюдается сразу после еды.
Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров. Характерны отсутствие дефекации в течение 3 сут и более,
небольшая суточная масса кала по типу овечьего. Иногда позывы на дефекацию могут быть несколько раз в день и сопровождаться натуживанием и ощущением неполного опорожнения кишечника.
Синдром раздраженного кишечника с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота. Многие дети с абдоминальной болью жалуются на вздутие живота, урчание и повышенное газообразование. Метеоризм - один из характерных признаков заболевания, который рассматривается как динамический, вторичный ответ на возникновение боли. Чаще метеоризм имеет разлитой характер. Иногда газ скапливается в определенном участке кишечника, что связано с анато-мо- топографическими особенностями кишечника и формирует «синдром селезеночного изгиба», «синдром печеночного изгиба», «синдром слепой кишки».
У детей чаще наблюдается СРК с преобладанием запора (54%). Вариант СРК с преимущественной диареей - у каждого четвертого, абдоминальных болей - у каждого пятого [9].
Наряду с формами СРК, принятыми согласно МКБ-10, Римским консенсусом III учитываются больные, у которых дефекация часто изменяется в течение длительного периода времени, т.е. запор сменяется диареей и наоборот. Этот феномен хорошо известен педиатрам,
Медицинские книги
@medknigi
констатирующим «неустойчивый» характер стула. В действительности, по мнению экспертов рабочей группы, речь идет о «перемещающейся» СРК (IBS-А). С целью унифицированного подхода и на основании Бристольской шкалы формы кала (рис. 2.3) предлагается классификация «перемещающегося» СРК (табл. 2.2).
Таблица 2.2 Разделение перемежающегося синдрома раздраженного
кишечника (IBS-A) по преобладающей форме стула
*Бристольская шкала формы кала, тип 1-2.
**Бристольская шкала формы кала, тип 6-7.
***Без применения антидиарейных или слабительных средств.
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 2.3. Бристольская шкала формы кала
Зачастую у больных СРК одновременно имеются функциональные расстройства других отделов пищеварительного тракта. Необходимо учитывать, что у детей подросткового и юношеского возраста могут быть внекишечные симптомы: раннее насыщение пищей, тошнота, чувство переполнения в подложечной области после приема небольшого количества пищи, ощущение «кома» в горле, похолодание конечностей, быстрая утомляемость, плохой сон или сонливость в дневное время, головная боль, дизурические явления. У девочек отмечаются боли в
Медицинские книги
@medknigi
пояснице, дисменорея и др. Эти проявления усугубляют течение СРК и во многом обусловлены психологическими факторами.
При обследовании и наблюдении за ребенком с синдромом раздраженного кишечника обращает внимание несоответствие между большим количеством симптомов, длительным течением болезни и удовлетворительным общим состоянием, отсутствием объективных изменений в статусе ребенка, а также признаков прогрессирования болезни.
У некоторых подростков, особенно с выраженными психоэмоциональными изменениями, наблюдаются «тревожные» симптомы, наличие которых служит основанием, в том числе для углубленного обследования:
•постоянная боль в животе, не связанная со стулом или усиливающаяся после дефекации;
•боль, диарея или другие симптомы нарушают ночной сон;
•немотивированная потеря массы тела;
•онкологические заболевания кишечника у родственников;
•лихорадка;
•увеличение печени, селезенки, щитовидной железы, другие отклонения в статусе;
•анемия;
•лейкоцитоз;
•повышение СОЭ;
•кровь в кале;
•отклонения в биохимических анализах крови.
Считалось, что эти симптомы исключают СРК. Однако такие проявления, как наличие крови в кале, возможны при сочетании СРК и геморроя. Тем не менее такие «тревожные» симптомы, как снижение массы тела, хроническая диарея, анемия, ночная симптоматика, всегда требуют внимания и более углубленного обследования.
Диагностика СРК базируется на принципе исключения иных заболеваний, как кишечника, так и других органов и систем. Помимо анамнеза, клинических проявлений, придается значение лабораторным и
Медицинские книги
@medknigi
инструментальным (УЗИ, ЭГДС, колоноскопия, компьютерная томография) исследованиям. Предназначение последних - в подтверждении либо исключении наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения в детском возрасте. Большое значение имеет оценка психологического статуса ребенка, как дошкольного, так и особенно школьного возраста. Не случайно СРК, как и некоторые другие заболевания, относят к болезням «исключения» (рис. 2.4).
Рис. 2.4. Алгоритм диагностики синдрома раздраженного кишечника
Диагностические критерии СРК в соответствии с Римским консенсусом
III (2006)
Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт (как неприятное ощущение) по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес, связанные с двумя или более признаками:
•с улучшением после дефекации;
•начало связано с изменениями частоты стула;
•начало связано с изменениями формы стула. Дополнительными симптомами являются:
Медицинские книги
@medknigi
•патологическая частота стула ([а] <3 раз в неделю или [b] >3 раз в день);
•патологическая форма стула ([с] комковатый/твердый стул или [d] жидкий/водянистый стул);
•[е] натуживание при дефекации;
•[f императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие живота.
Клинические проявления должны быть на протяжении 6 мес до обращения больного к врачу, а симптоматика - присутствовать более 3 дней в месяц в течение последних 3 мес.
В детском возрасте, как, впрочем, и у взрослых, эти критерии СРК могут быть не в полном объеме. Во многом это зависит от особенностей течения СРК у конкретного больного, с другой стороны - от уровня клинико-психологического исследования врачом.
Принципиально важным при постановке диагноза СРК являются:
•периодическое течение синдрома, при стереотипно повторяющихся проявлениях;
•наличие симптоматики в период бодрствования;
•развитие синдрома у подростка и в юношеском
возрасте.Дифференциальная диагностика. Разграничение СРК должно быть от других функциональных расстройств кишечника (табл. 2.3).
Таблица 2.3 Дифференциация функциональных расстройств
кишечника
Примечание: (+) - характерно; (+/-) - возможно; (-) - не характерно.
Немаловажно, что запор наблюдается при различных заболеваниях и состояниях (табл. 2.4).
Таблица 2.4 Заболевания и состояния, сопровождающиеся
хроническим запором
Медицинские книги
@medknigi
Исключительное значение имеет дифференцировка от различных по этиологии и патогенезу заболеваний и поражений кишечника:
•лактазная недостаточность, целиакия, хронический панкреатит;
•антибиотикоассоциированная диарея;
•язвенный колит, болезнь Крона;
•дивертикулез кишечника, аномалии развития кишечника;
•протозоозы, гельминтозы;
•бактериальные инфекции;
•гинекологические заболевания.
Внимания заслуживают дети подросткового возраста, особенно девочки, которые, находясь в стационаре, например, по поводу пиелонефрита, «уходят в болезнь». Наряду с нейровегетативными и психоэмоциональными изменениями у таких детей нередко наблюдаются функциональные расстройства кишечника.
Лечение. Ребенок должен соблюдать режим дня, находиться на свежем воздухе. Ограничивают просмотр телевизионных передач, чрезмерное использование компьютера, участие в спортивных соревнованиях.
Медицинские книги
@medknigi
Особое значение придается созданию оптимального психологического климата в семье и школе. Лица, страдающие СРК, особенно подростки, часто испытывают опасения, связанные с наличием у них тяжелых заболеваний (в первую очередь онкологических), поэтому большое значение имеет беседа с больным, а также родителями ребенка с подробным объяснением причин и механизмов возникающих расстройств. В особых случаях возникает потребность в консультациях психотерапевта и назначении психотропных препаратов.
Пища принимается не менее 5 раз в сутки малыми порциями. Учитывается влияние пищи на моторику ЖКТ, прежде всего толстой кишки (табл. 2.5).
Таблица 2.5 Влияние продуктов питания на моторику толстой кишки
При наличии болевого синдрома и метеоризма из пищевого рациона исключаются: цельное молоко, фасоль, белокочанная капуста, лук, картофель, чеснок, морковь, сельдерей, баклажан. Они способствуют газообразованию в кишечнике.
В случае диареи в пище ограничивается содержание грубой клетчатки, кофе, газированных и холодных напитков.
Детям при преобладании запора назначают диету с высоким содержанием пищевых волокон, содержащихся в овощах и фруктах: яблоки и груши с кожурой, картофель зрелый, салат сырой, капуста цветная, морковь молодая вареная, кабачки, тыква, огурцы, сухофрукты
(табл. 2.6).
Медицинские книги
@medknigi
Таблица 2.6 Содержание клетчатки (1 г/100 г съедобной части
продукта)
Предпочтительны теплая минеральная вода сильной минерализации, кофе в зернах, хлебобулочные изделия из муки грубого помола. Эти пищевые продукты богаты целлюлозой. В сутки больной должен получать с продуктами не менее 0,5-0,6 г на 1 кг массы тела пищевых волокон. Ограничивают продукты из пшеничной муки, шоколад, какао, черный чай. Обязательно употребление большого количества жидкости (1,5-2 л).
Используют лекарственные средства различных фармакологических групп.
Из нейротропных препаратов, оказывающих действие на нервную систему, применяют анксиолитики (от лат. anxietas - тревожное состояние, страх + греч.lytikos - способный растворять, ослабляющий) или транквилизаторы (от лат.tranquillo - успокаивать). Детям под контролем врача могут быть назначены коротким курсом: алпразолам, диа-зепам (Реланиум♠, Седуксен♠, Сибазон♠), оксазепам (для детей старше
Медицинские книги
@medknigi