5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

ской картине выявляются изменения, характерные для начального периода заболевания и изменения со стороны одной группы кос­ тей (чаще всего со стороны костей черепа). Рахит П степени харак­ теризуется умеренно выраженными изменениями костной системы (клинические проявления заболевания выражены как минимум со стороны двух групп костей), мышечно-связочного аппарата, внут­ ренних органов (выявляется увеличение печени); у большинства детей с рахитом II степени имеется гипохромная анемия, в генезе которой решающую роль играет дефицит железа и аминокислот. Для рахита Ш степени специфичны выраженные деформации всего скелета, поражение внутренних органов, анемия.

Период реконвалесценции характеризуется исчезновением при­ знаков активного рахита (потливости, повышенной возбудимости, размягчения костей, мышечной гипотонии, анемии), нормализацией показателей фосфорно-кальциевого и других видов обмена веществ.

Период остаточных явлений диагностируется у детей в воз­ расте старше двух лет. Он характеризуется наличием костных де­ формаций, свидетельствующих о перенесенном ранее рахите IIIII степени, при отсутствии клинических признаков активного ра­ хита и нарушений минерального обмена.

Перенесенный ребенком в раннем детстве тяжелый рахит мо­ жет иметь неблагоприятные последствия. Наиболее значимыми из них являются формирование плоскостопия, рахитически плоского таза и задержки роста с характерной «коротконогостью» из-за от­ ставания роста трубчатых костей в длину.

Острое течение рахита сопровождается неврологическими симптомами (повышенная возбудимость, потливость) и явлениями остеомаляции.

Подострое течение рахита характеризуется такими же нев­ рологическими симптомами, как и при остром течении, но соче­ тающимися с проявлениями остеоидной гиперплазии; при этом изменения скелета в первые 3 мес. жизни обычно возникают в кос­ тях черепа, в возрасте 3-6 мес. - в костях грудной клетки, во вто­ ром полугодии - в костях конечностей.

Рецидивирующее течение рахита характеризуется клиниче­ скими, лабораторными и рентгенологическими признаками актив­ ного рахита у ребенка с рентгенологическими данными, указы­ вающими на законченный в прошлом рахитический процесс (на­ личие полосок обызвествления).

513

Диагноз. Распознавание рахита во многом основывается на клинической картине. Для уточнения диагноза и выявления степени активности процесса учитывают ряд дополнительных данных: кон­ центрацию в крови кальция, фосфора, активность щелочной фосфа тазы, рентгенологического исследования трубчатых костей. При рахите концентрация фосфора в сыворотке крови может достигать значения 0,65 ммоль/л и ниже, кальция - до 2,2-2,37 ммоль/л (сле­ дует, однако, иметь в виду, что в начальном периоде заболевания и в разгаре остеомаляции концентрация кальция в сыворотке крови может быть нормальной). Характерно повышение активности ще­ лочной фосфатазы (выше 400 ЕД/л) и уменьшение содержания ли­ монной кислоты (ниже 62 ммоль/л). С мочой выделяется повышен­ ное количество аминокислот (выше 10 мг/кг/сут.).

Рентгенологически в период разгара заболевания наблюдают­ ся характерные изменения трубчатых костей: в местах интенсив­ ного роста выявляется остеопороз; зона обызвествления из выпук­ лой становится вначале горизонтальной, затем делается неровной бахромчатой; увеличивается щель между эпифизом и диафизом (за счет расширяющегося метафиза). Точки окостенения выявляются плохо. Нередко обнаруживаются костные переломы по типу «зе­ леной ветки». При рахите III степени выявляются зоны перестрой­ ки Лоозера - поперечно расположенные прозрачные зоны (поло­ сы) шириной в несколько миллиметров. Кроме того, под перио­ стом вместо нормального обызвествленного костного вещества откладывается остеоидная ткань, вследствие чего на рентгено­ грамме выявляется продольная полоска просветления - периостоз. Отчетливо выявляются искривления конечностей и бокаловидная деформация длинных трубчатых костей (рис. 57).

Надежным и специфическим методом диагностики является определение в сыворотке крови концентрации основного циркули­ рующего метаболита витамина D - 25-гидроксихолекальциферола, который при рахите снижается до уровня 0-10 нг/мл.

Дифференциальный диагноз. Нарушения белкового баланса и кальциево-фосфорного обмена могут быть следствием ряда за­ болеваний печени, почек, пищеварительной системы, однако наи­ большее значение при проведении дифференциального диагноза рахита имеют так называемые рахитоподобные заболевания. От­ сутствие связи заболевания с алиментарным дефицитом витамина D или недостаточным синтезом его в коже является отличительной особенностью последних от рахита.

514

плазия зубной эмали постоянных зубов. Важным признаком явля­ ется выраженная и стойкая гипокальциемия. Помимо этого обна­ руживаются в крови высокая концентрация паратгормона, повы­ шение активности щелочной фосфатазы, гиперхлоремический аци­ доз, гипоцитремия при нормальном или несколько сниженном уровне фосфора. В моче вывляют сниженную экскрецию кальция и повышенную - аминокислот, цАМФ. В плазме крови уровень 25(OH)D3 - нормальный, l,25(OH)2 D3 - очень низкий. При рано начатом лечении прогноз хороший, дети нормально растут, а у де­ вочек появляется хорошее потомство.

Витамин-Б-зависимый рахит II типа в отличие от I типа ха­ рактеризуется нормальным уровнем в крови 1,25 (OH)2 D3 в соче­ тании с гипокальциемией и гипофосфатемией. Для этого типа ха­ рактерно сохранение гипокальциемии и гипофосфатемии и при повышении в крови концентрации l,25(OH)2 D3 в 2-3 раза. Рентге­ нологически при данном типе в костях выявляется остеопороз. В клинической картине обращают на себя внимание низкий рост и у большинства больных - тотальная аллопеция.

Фосфат-диабет - заболевание-наследуется по доминантному типу (ген картирован на коротком плече Х-хромосомы). При дан­ ном заболевании нарушена реабсорбция фосфатоб в почечных ка­ нальцах. Предполагают, что при фосфат-диабете имеется некоторое снижение активности превращения 25(OH)D3 в l,25(OH)2 D3 . Кли­ нически заболевание проявляется О-образным искривлением ног, снижением роста. В дальнейшем дети низкорослы, приземисты и могут иметь довольно большую мышечную силу. У девочек, по сравнению с мальчиками, костные деформации обычно менее гру­ бы. Помимо этого у детей нередко выявляются сагиттальный краниостеноз, деформация пульпы зубов, расширение пространств пульпы; гипоплазии зубной эмали не ».дблюдается. Признаков ги­ покальциемии, гиперплазии остеоидной ткани, миопатии, как пра­ вило, не наблюдается. Концентрация кальция в крови больных нормальна или слегка снижена (находится в пределах 2,25¬ 2,37 ммоль/л), концентрация фосфора снижена; характерна гиперфосфатурия при отсутствии глюкозурии, калийурии, аминоацидурии. Уровень паратгормона в крови нормален, активность щелоч­ ной фосфатазы умеренно повышена.

516

витамин-О-резистентным рахитом). Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу (хотя некоторые исследователи считают, что наследование имеет аутосомно-рецессивный харак­ тер). Это почечная остеопатия, в основе которой лежит врожден­ ное нарушение проксимальных отделов канальцев: неспособность к реабсорбции глюкозы, фосфатов, аминокислот. Симптомы забо­ левания появляются во втором полугодии или на 2-м году жизни. Они выражаются в периодическом «беспричинном» повышении температуры тела, полиурии, полидипсии; в дальнейшем развива­ ются прогрессирующие костные деформации, увеличиваются раз­ меры печени, появляется склонность к запорам. На рентгенограм­ мах костей выраженный остеопороз, трабекулярная исчерченность в дистальных и проксимальных отделах диафизов. В крови - гипофосфатемия, нормальный уровень кальция, понижение щелоч­ ного резерва крови; экскреция аминокислот повышена; в моче об­ наруживают сахар.

Почечный тубудярный ацидоз. Это заболевание выражается в неспособности почек выделять кислые продукты. Различают почеч­ ный канальцевый ацидоз I типа (ПКА I типа, дистальный-ПКА, син­ дром Олбрайта-Баттлера) и почечный канальцевый ацидоз II типа (ПКА II типа, проксимальный ПКА, синдром Лайтвуда). ПКА I типа наследуется по аутосомно-доминантному типу. При этом варианте имеется пониженная экскреция ионов водорода и аммония и нор­ мальная экскреция бикарбонатов. Заболевание выявляется на 2-3-м году жизни и выражается в отставании в росте, полиурии, кризах обезвоживания, рахитоподобных изменениях в костях (Х-образное искривление ног), переломах их, нефрокальцинозе, почечнокамен­ ной болезни с сопутствующими вторичным пиелонефритом и интерстициальным нефритом. В крови - дефицит оснований; харак­ терна повышенная экскреция с мочой кальция и калия.

ПКА II типа возникает спорадически, болеют только мальчи­ ки. При этом типе почечного тубулярного ацидоза проксимальные канальцы не способны реабсорбировать бикарбонаты при сохра­ нении ацидогенетической функции дистальных канальцев. Клини­ ческая картина характеризуется отставанием в росте, анорексией, рвотами, а также «немотивированными» подъемами температуры и деформациями костей, которые при данном типе выражены ярче, чем при ПКА I типа. С мочой выделяется большое количество би­ карбонатов.

517

Рентгенологически при почечном тубулярном ацидозе выяв­ ляется системный остеопороз и смазанность контуров метафизов.

Помимо заболеваний этой группы рахит необходимо диффе­ ренцировать с цистинозом, мукополисахаридозом, хондродистрофией, гипотиреозом, синдромом Дауна, врожденной ломкостью костей.

Цистиноз. Цистиноз, или синдром Абдергальдена-Фанкони, семейный цистиновый диабет, аминокислотный диабет - наслед­ ственное аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное на­ рушением обмена цистина, кристаллы которого откладываются в тканях и вызывают нарушение деятельности внутренних органов. Наиболее выраженные нарушения возникают в почечных каналь­ цах, что приводит к развитию глюкозурии, аминоацидурии, фосфатурии и рахитоподобным изменениям в костях. У мальчиков и девочек заболевание встречается с одинаковой частотой. Цистиноз начинает проявляться в конце первого - начале второго года жиз­ ни. Клинические симптомы: потеря аппетита, жажда, рвота после приема пищи, воды; нередко отмечаются светобоязнь, увеличение размеров печени и селезенки. В костях возникают рахитоподобные изменения: искривление трубчатых костей, образование бугров в области черепа, «четок» на ребрах. Диагноз основывается на био­ химическом исследовании мочи (повышение содержания аминоазота свыше 2 мг/кг/сут., фосфатов - более 1 г на 1 м2 поверхности тела, выделение с мочой цистина), биохимическом исследовании крови (гипофосфатемия и повышение активности щелочной фос­ фатазы), обнаружении кристаллов цистина в роговице глаза (при обследовании щелевой лампой), пунктатах костного мозга, лимфа­ тических узлов, печени, селезенки.

Мукополисахаридозы. Myкололисахаридозы (гаргоилизм, мно­ жественный дизостоз, липохондродистрофия, болезнь Пфаундле- ра-Гурлера) - группа наследственных заболеваний соединитель­ ной ткани, характеризующаяся сочетанным поражением опорнодвигательного аппарата, внутренних органов, глаз, нервной систе­ мы. Мукополисахаридозы встречаются редко, наследуются по ау- тосомно-рецессивному типу. Клиническая картина становится ти­ пичной через несколько месяцев после рождения. Черты лица ста­ новятся грубыми, выражены экзофтальм, гипертелоризм. Череп деформирован и увеличен в размерах, лоб нависает над лицом, пе­ реносица запавшая, нос широкий, губы толстые, язык большой. У

518

всех больных наблюдается значительная задержка роста. Они вялы, заторможены; интеллект снижен. Обнаруживается помутнение ро­ говицы. На ЭКГ выявляются признаки диффузного изменения мио­ карда. При биохимическом исследовании мочи наблюдается избы­ точное выведение гликозаминогликанов, что является диагностиче­ ским признаком.

Хондродистрофия. Заболевание обусловлено врожденным на­ рушением энхондрального окостенения, наследуемым по доми­ нантному типу. В клинической картине обращают внимание корот­ кие верхние и нижние конечности при нормальной длине туловища: в положении «стоя» опущенные руки едва достигают уровня пупка; выражен поясничный лордоз; кисть имеет форму трезубца, иногда отмечается полидактилия. Мышцы дряблые, живот выпячен. Умст­ венное развитие не нарушено. На рентгенограммах выявляется уко­ рочение трубчатых костей, они плотны; выражен периост. Головка малой берцовой кости расположена высоко, иногда почти касается бедренной кости. Хрящевые клетки в зоне роста хряща расположе­ ны беспорядочно. Концентрация в крови кальция, фосфора, 25-гид- роксихолекальциферола, активность щелочной фосфатазы у боль­ ных хондродистрофией находятся в пределах нормы.

Врожденная ломкость костей (osteogenesis imperfecta, osteo­ genesis idiopatica) - редкое аутосомно-рецессивное заболевание, ген картирован на 7-й хромосоме. Врожденная ломкость костей связана с нарушением функции остеобластов, что приводит к на­ рушению эндостального и периостального окостенения при нор­ мально протекающем энхондральном костеобразовании. В резуль­ тате этой аномалии длинные кости имеют более или менее нор­ мальную длину, но они тонкие, бедны известью и очень ломкие. Имеются два варианта этого заболевания. При osteogenesis imper­ fecta (тип Вролика) дети обычно рождаются с переломами длин­ ных костей и ребер. В результате переломов конечности кажутся короткими. При этом типе заболевания переломы возникают без видимой причины или от незначительных манипуляций (пелена­ ние, переворачивание и т. д.). На месте переломов сравнительно быстро образуются костные мозоли. Кости черепа у таких детей мягкие, роднички и швы широкие. В большинстве случаев дети с этим типом заболевания нежизнеспособны.

При osteogenesis imperfecta tarda (тип Лобштейна) переломы появляются позже и количество их значительно меньше. Для этой

519

формы характерны голубые склеры, желтые (иногда опалесцирующие) зубы; позже в результате остеосклероза возникает глухо­ та. Мышцы вялые, суставы расслабленные. Эффективного лечения данного заболевания не существует.

Врожденный гипотиреоз описан в главе «Болезни эндокрин­ ной системы».

Лечение. Оно должно быть комплексным с учетом причин, способствующих развитию заболевания. Начинать терапию необ­ ходимо с появления первых симптомов заболевания и проводить ее систематически, добиваясь полного клинического, биохимиче­ ского и рентгенологического излечения.

Большое значение имеет правильно организованный режим сна и бодрствования с пребыванием на свежем воздухе, массаж, гимна­ стика и рациональное питание. Пища должна содержать достаточ­ ное количество белка, витаминов, минеральных веществ (в том чис­ ле кальция), щелочных валентностей. Необходимо избегать боль­ шого количества мучных изделий (в том числе манной каши), кото­ рые ухудшают всасывание кальция в кишечнике.

Специфическое лечение рахита проводится препаратами ви­ тамина D. В начальном периоде рахита у доношенного ребенка, находящегося в благоприятных условиях быта и питания, доста­ точно назначить цитратную смесь или масляный раствор витамина D 2 по 500-625 M E ежедневно (курсовая доза 200 ООО - 250 000 ME) или водный раствор витамина D3 . В период разгара суточную и курсовую дозу витамина D увеличивают. При рахите I степени су­

600 000-800 000 ME. В последние годы в практике лечения рахита стали использовать и активные метаболиты витамина D: кальцифедиол [25(OH)D3] и кальцитриол [l,25(OH)2 D3 ]. Суточные дозы этих препаратов при лечении классического рахита составляют соответственно 10 мкг и 1 мкс Суточную дозу делят на 2 приема).

Вместо лечения препаратами витамина D можно использовать ультрафиолетовое облучение. В таком случае облучение начинают с использования 1/8 биодозы и доводят до 1,5-2 биодоз. Крите­ риями окончания курса противорахитического лечения является нормализация активности щелочной фосфатазы, фосфорно-каль- циевого обмена и исчезновение признаков активности процесса

520

при рентгенологическом исследовании костей. Отсутствие норма­ лизации показателей кальциево-фосфорного обмена в течение 3¬ 4 нед. при использовании лечебных доз витамина D заставляет ду­ мать о витамин D-зависимом рахите или витамин D-резис-тентном рахите.

При витамин D-зависимом рахите I типа назначают либо ви­ тамин D 2 в суточной дозе 1000 МЕ/кг (25 мкг/кг), либо кальцитриол 1-4 мкг. Эффект лечения оценивается еженедельно и далее не реже 1 раза в 4-6 нед. В случае отсутствия повышения концентра­ ции кальция в сыворотке крови дозу препарата витамина D повы­ шают на 20%. Одновременно с этим больным назначают препара­ ты кальция по 0,5-1 г элементарного кальция в сутки. По дости­ жении ремиссии больным назначают витамин D в поддерживаю­ щей дозе, которая в 1,5-2 раза ниже максимальной и которую больные должны получать постоянно.

С целью контроля за токсическим эффектом витамина D больным необходимо периодически проводить реакцию Сулько-

вича. [Реактив: Ac. oxalici crystallisati - 2,5, Ammonium oxalici - 2,5, Ac. Acetici - 5 мл, Aquae destillata - ad 150 мл. Ход реакции: указанный реактив

смешивают с двойным количеством мочи и сразу оценивают результат. Оценка результатов реакции: у здоровых детей сразу или через несколько секунд наблюдается молочно-белое помутнение; при гиперкальциурии, а следовательно, при гиперкальциемии сразу появляется грубое помутнение, которое в зависимости от его степени градуируется на +, ++, +++, ++++. При низком содержании кальция в крови и гипокальциурии смесь реактива и мо­ чи остается совершенно прозрачной.]

При лечении фосфат-диабета, синдрома де Тони-Дебре- Фанкони, почечного канальциевого ацидоза суточная доза вита­ мина D 2 достигает 2000 МЕ/кг, кальцифедиола 20 мкг/кг, кальцитриола 0,02-0,05 мкг/кг. Наряду с этим необходимо дополнительно назначать: при фосфат-диабете фосфаты (детям раннего возраста 0,5-1 г/кг в сутки, старшего - 1,0-4,0 г/кг в сутки), при почечном канальцевом ацидозе и синдроме де Тони-Дебре-Фанкони - пре­ параты калия, гидрокарбонат натрия.

С целью улучшения обменных процессов в организме детям с рахитом рекомендуется делать соляные, а при повышенной воз­

воды добавляют соль в указанных выше Количествах и 10 мл хвойного экс-

521

тракта. Температура воды ванн 3 6 , 5 - 3 7 ° С , продолжительность каждой ван­ ны 5 - 1 0 мин. После проведения лечебной ванны ребенка следует ополоснуть

пресной водой.]

Профилактика. Она должна быть комплексной и включать специфические и неспецифические мероприятия. Предупреждение рахита необходимо начинать до рождения ребенка (антенатальная профилактика). Будущей матери следует соблюдать режим труда и отдыха, широко пользоваться естественными природными факто­ рами, следить за характером питания. В последние 3-4 мес. бере­ менности рекомендуется принимать в физиологических дозах по­ ливитаминные препараты (суточная потребность беременной в витамине D - 400 ME). При возрасте матери старше 35 лет и у бе­ ременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы специ­ фическая профилактика рахита витамином D не проводится, по­ скольку такие мероприятия могут способствовать кальцификации плаценты и избыточному обызвествлению костей черепа плода.

Постнатальная профилактика рахита начинается с первых дней жизни. Она заключается в правильном вскармливании ребен­ ка, использовании естественных природных факторов, проведении закаливания, массажа, гимнастики. Специфическая профилактика рахита начинается с 3-4-недельного возраста назначением 500 ME витамина D через день (в средних и высоких широтах круглого­ дично) в сочетании с назначением витаминов С (0,03 г), B b B 2 (по 0,001 г), B 5 (0,003 г) на 2 нед. в месяц. Прием витамина D череду­ ется с курсами ульрафиолетового облучения по 15-20 сеансов два раза в год. После окончания курса ультрафиолетового облучения витамин D в течение 3-4 нед. назначать не рекомендуется. При неблагоприятных условиях и недоношенным детям ежедневная доза витамина D может быть увеличена до 600-800 M E в сутки. В связи с тем, что у некоторых детей чувствительность к витамину D может быть повышена^ при приеме профилактических доз этого препарата, рекомендуется 1 раз в 2-3 нед. проводить пробу Сульковича, и если она положительна, витамин D следует отменить.

Прогноз. Дети с классическим рахитом хорошо реагируют на указанное выше лечение, но тяжелые степени заболевания ос­ тавляют после себя остаточные явления. У таких больных после выздоровления могут сохраняться (и даже усиливаться) наруше­ ние осанки, деформации грудной клетки, таза и наблюдается вы­ раженная склонность к кариесу зубов.

522