5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

гемолитической болезни новорожденных). Прямая реакция Кум­ бса при АВО-несовместимости обычно отрицательная.

Если клинико-лабораторные показатели четко указывают на гемолиз, а кровь матери и ребенка совместимы по резус-фактору и системе АВО, то целесообразно поставить реакцию Кумбса, про­ вести пробу на индивидуальную совместимость крови матери и ребенка и искать антитела к антигенам, редко вызывающим гемо­ литическую болезнь новорожденных.

При антенатальной диагностике данного заболевания опреде­ ляют уровень билирубина в околоплодных водах при сроках бере­

выше 0,35 - тяжелая форма. Отечную форму заболевания в анте­ натальном периоде можно диагностировать с помощью ультразву­ кового исследования плода.

Выявление сенсибилизации к резус-антигенам у беременных женщин проводится по определению в их крови антирезусных ан­ тител. Однако не всегда степень повышения титра этих антител у беременной соответствует тяжести гемолитической анемии у пло­ да. Прогностически неблагоприятным считается скачущий титр

рожденных следует дифференцировать с рядом заболеваний и со­ стояний. Прежде всего необходимо установить гемолитический характер заболевания и исключить гипербилирубинемию печеноч­ ного и механического происхождения. Среди причин, вызываю­ щих поражение печени, наибольшее значение имеют врожденные инфекционные заболевания: вирусный гепатит, сифилис, листериоз, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция. Общие признаки желтух этого рода: отсутствие гемолиза и увеличение в крови уровня связанного (прямого) билирубина.

Механическая желтуха у новорожденных детей может быть обусловлена аномалией развития желчных путей (агенезия, атрезия, стеноз), а также кистами внутрипеченочных желчных протоков. При этих состояниях желтуха чаще появляется к концу 1-й недели, она интенсивно нарастает, и кожа приобретает темно-зеленый и да­ же коричневатый оттенок; моча темная, кал слабо окрашен. При этой желтухе признаки гемолиза у больных отсутствуют, концен-

441

грация билирубина в крови высокая (до 510-680 мкмоль/л) за счет прямой фракции (хотя в тяжелых случаях может возрастать и уро­ вень свободного билирубина из-за недостаточности конъюгации в связи с переполнением печеночных клеток билирубином желчи).

Гемолитическая болезнь новорожденных требует проведения дифференциального диагноза с конъюгационной гипербилирубинемией (которая характеризуется отсутствием признаков гемолиза, нормальной активностью лактатдегидрогеназы и ее первой фрак­ ции - гидроксилбутиратдегидрогеназы), синдромом Криглера - Найяра (для которого характерно отсутствие признаков гемолиза и резкое нарушение конъюгации билирубина вследствие отсутствия фермента УДФ-глюкоронилтрансферазы) и наследственными ге­ молитическими анемиями.

Лечение. Оно прежде всего направлено на предотвращение повышения билирубина выше критического уровня и ликвидацию анемии. В лечении используются как консервативные, так и опера­ тивные методы.

Вчисло консервативных методов включаются:

1)мероприятия, направленные на уменьшение гемолиза эри­ троцитов за счет стабилизации их мембран (внутривенное введе­ ние 5-10% раствора глюкозы, назначение АТФ);

2)назначение препаратов, способствующих ускорению мета­ болизма и экскреции билирубина (фенобарбитал в первоначальной дозе 20 мг/кг/сут., доза делится на три приема с последующим пе­ реходом по 3,5-4 мг/кг/сут.);

3)назначение средств, адсорбирующих билирубин в кишеч­ нике и ускоряющих его экскрецию с фекалиями (внутрь - агарагар по 0,1 г три раза в день; 12,5% раствор ксилита или магния сульфата по 1 чайной ложке три раза в день);

4)мероприятия, направленные на уменьшение токсичности свободного билирубина (фототерапия, малые дозы ультрафиоле­ тового облучения, гипербарическая оксигенация).

Показано проведение инфузионной терапии. Объем вводимой жидкости: в первые сутки - 50 мл/кг, в последующие дни еже­ дневно добавляют по 20 мл/кг, доводя к 7-му дню до 150 мл/кг. Состав инфузионного раствора: 5-10% раствор глюкозы с добав­ лением на каждые 100 мл 3 мл 10% раствора кальция глюконата, со 2-го дня жизни в инфузионный раствор добавляют 1 ммоль на­ трия и хлора, с 3-го дня - 1 ммоль калия. Включение в инфузат 5%

442

раствора альбумина показано лишь при гипопротеинемии (ниже 50 г/л) и при наличии у ребенка сопутствующих инфекционных заболеваний. Вливание гемодеза и реополиглюкина при гемолити­ ческой болезни новорожденных не показано.

Оперативное лечение гемолитической болезни новорожден­ ных предусматривает проведение операции заменного перелива­ ния крови. Показания к заменному переливанию крови (у детей с массой тела 2500 г и более):

1) появление желтухи сразу после рождения, повышение уровня билирубина в пуповинной крови до 68 мкмоль/л;

2)гипербилирубинемия выше 342 мкмоль/л;

3)почасовой темп нарастания свободного билирубина выше 6 мкмоль/л. Темп нарастания билирубина можно вычислить по формуле В.А. Таболина:

где Bt - почасовой прирост билирубина;

Вп} - уровень свободного билирубина при первом определении; Bn2 - уровень свободного билирубина при втором определении;

Для выражения почасового прироста билирубина в системе СИ необходимо величину Bty вычисленную по вышеприведенной формуле в мг%, умножить на коэффициент 17.

Показаниями к заменному переливанию крови в первце сутки служат также тяжелая анемия (Hb 150 г/л и менее), нормобластоз и доказанная несовместимость крови матери и плода по системе АВО, резус-фактору или другим редким факторам крови.

При резус-конфликте для заменного переливания крови ис­ пользуют кровь той же группы, что и у ребенка, резус-отри­ цательную, не более 2-3 дней от момента взятия у донора, в коли­ честве 150-180 мл/кг (при уровне свободного билирубина более 400 мкмоль/л - в объеме 250-300 мл/кг). Заменное переливание можно производить и резус-положительной кровью. В этом случае не исключен интенсивный гемолиз за счет взаимодействия резусположительных донорских эритроцитов с циркулирующими в крови новорожденного материнскими антирезусными антителами,

443

в связи с чем уровень билирубина вновь может значительно повы­ ситься и потребуется повторное заменное переливание крови. Од­ нако в таком случае антитела из крови новорожденного исчезают быстрее, и период выздоровления сокращается. Единого мнения о преимуществах переливания той или иной крови нет.

При гемолитической болезни, обусловленной АВО-конфлик- том, при заменном переливании вводят 250-400 мл крови группы 0 (I) с низким титром а- и р-агглютининов (как правило, при этом на следующий день необходимо сделать повторное заменное пере­ ливание крови в том же объеме). Если одновременно имеется не­ совместимость по системам ABO и резус, то ребенку следует пере­ лить кровь группы. 0 (I).

Техника заменного переливания крови. При проведении за­ менного переливания крови в пупочную вену вводят катетер на длину не более 7 см. Донорская кровь подогревается до темпера­ туры не менее 28 0 C Содержимое желудка перед операцией отса­ сывают.

Процедуру начинают с выведения 40-50 мл крови ребенка, после чего ему вводится такое же количество донорской крови. Суммарное количество введенной крови должно быть на 50 мл

введение по 20 мл крови. Продолжительность всей операции не менее 2 ч. Так как при проведении операции используется до­ норская консервированная кровь, то для предупреждения развития у ребенка цитратного шока на каждые 100 мл введенной крови не­ обходимо вводить 1 мл 10% раствора кальция глюконата. Через 1¬ 3 ч после заменного переливания крови у ребенка следует опреде­ лить уровень глюкозы.

Показанием к повторному заменному переливанию крови служит быстрый темп прироста билирубина (более 6 мкмоль/л в 1 ч). После проведения заменного переливания крови ребенку на­ значается консервативная терапия.

Осложнения заменного переливания крови: острая сердечная недостаточность (возникает при быстром введении больших ко­ личеств крови), нарушение ритма сердечной деятельности, трансфузионные осложнения при неправильном подборе донора, электролитные и обменные расстройства (гиперкалиемия, гипокальциемия, гипогликемия, ацидоз), геморрагический синдром,

444

тромбозы и эмболии, инфекционные осложнения, некротический энтероколит.

Набор инструментов для заменного переливания крови: сте­ рильные полиэтиленовые катетеры № 8, 10, пуговчатый зонд, ножницы, 2 хирургических пинцета, иглодержатель, шелк, 4¬ 6 шприцев вместимостью 20 мл, 2-3 шприца вместимостью 5 мл, 2 стакана по 100-200 мл.

Техника катетеризации пупочной вены: после обработки опе­ рационного поля конец пуповинного остатка срезают поперек на расстоянии 3 см от пупочного кольца. Осторожными вращатель­ ными движениями вводят катетер, направляя его после прохожде­ ния пупочного кольца вверх вдоль брюшной стенки по направле­ нию к печени. Если катетер введен правильно, то через него выде­ ляется кровь.

Профилактика. Основа профилактики гемолитической бо­ лезни новорожденных заключается в следующем:

1) в целях предохранения от сенсибилизации будущих мате­ рей лицам женского пола в детском и юношеском возрасте гемотрансфузии можно проводить только по жизненным показаниям;

2)разъяснение женщинам вреда аборта и необходимости со­ хранения первой беременности;

3)при проведении аборта резус-отрицательным женщинам в первый день после этой операции рекомендуется введение анти-D- глобулина (предотвращающего синтез резус-антител) в количестве 250-300 мкг;

4)при высоком титре антирезус-антител показана госпитали­ зация беременных в дородовые отделения родильных домов на 12¬ 14 дней в сроки 8, 16, 24 и 32 нед. беременности для проведения неспецифической терапии: оксигенотерапия, внутривенное введе­ ние глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, назначе­ ние рутина, витамина Е, глюконата кальция (при угрозе прерыва­ ния беременности применяют прогестерон, эндоназальный элек­

трофорез витаминов B 1 , С; за 7-10 дней до родов показано назна­ чение фенобарбитала по 100 мг три раза в день);

5)при выраженном нарастании у беременной женщины анти­ резусных антител родоразрешение проводят на 37-39-й неделе пу­

тем операции кесарева сечения.

Прогноз. При гемолитической болезни новорожденных он за­ висит от формы заболевания. Прогноз очень серьезен при отечной

445

форме. Несмотря на то, что в настоящее время разрабатывается методика проведения заменного переливания крови плоду, многие больные этой формой по-прежнему нежизнеспособны.

Прогноз при желтушной форме благоприятен при условии проведения своевременного адекватного лечения. Прогностически неблагоприятными являются билирубиновая энцефалопатия и ядерная желтуха. Анемическая форма гемолитической болезни новорожденных прогностически благоприятна.

СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

нальная незрелость легких. Объединение указанных состояний в единый синдром основано на общности ряда патогенетических механизмов.

Вместе с этим синдром дыхательных расстройств наряду с такими со­ стояниями, как транзиторное тахипноэ, синдром аспирации мекония, вторич­ ные ателектазы легких, пневмоторакс, бронхолегочная дисплазия, врожден­ ная лобарная эмфизема легких, включается в понятие «пневмопатия». Под

Частота возникновения синдрома дыхательных расстройств зависит от степени недоношенности: у детей, родившихся при сроке беременности ме­ нее 28 нед., она достигает 60%, при сроке 32-36 нед. - 15-20%, при сроке 37 нед. и более - 5%.

Этиология. В основе развития синдрома дыхательных расстройств ле­ жит незрелость легких. В связи с этим факторы, приводящие к преждевре­ менному рождения ребенка, выступают в роли этиологических факторов синдрома дыхательных расстройств. К их числу относятся: недоношенность, задержка внутриутробного развития, внутриутробные инфекции, перина­ тальная гипоксия и асфиксия, кровоизлияние в головной и спинной мозг, тяжелая анемия, сахарный диабет у матери и некоторые другие.

Патогенез. По современным представлениям, ведущим звеном син­ дрома дыхательных расстройств является дефицит сурфактанта (сурфактантов). Сурфактант - группа поверхностно-активных веществ липидно-белко- во-углеводной природы, локализующихся на контактирующей с воздухом поверхности аэрогематического барьера. Это высокомолекулярное вещест­ во, основной частью которого является фосфолипид депальметин-лецитин. Сурфактант препятствует спадению альвеол на выдохе, обладает бактери­ цидной активностью и играет важную роль в поддержании нормального давления в системе легочной микроциркуляции и регуляции проницаемо-

446

сти стенки альвеол, способствует удалению внутрилегочной жидкости по­ сле первого вдоха.

Сурфактант начинает вырабатываться у плода с 20-24-й недели антена­ тального периода, полностью система сурфактанта созревает к 35-36-й неде­ ле. У ребенка, родившегося до этого срока, имеющиеся запасы сурфактанта обеспечивают только начало дыхания, и из-за отставания синтеза сурфактан­ та от темпов его распада развивается недостаток последнего. Это приводит к спадению альвеол на выдохе, резкому возрастанию работы дыхательных мышц и, в конечном итоге, к развитию гипоксемии и гиперкапнии.

Провоцирующим фактором для проявления дефицита сурфактанта в виде болезни гиалиновых мембран является дефицит плазминогена. Это при­ водит к недостаточному фибринолизу, малой активности антипротеаз (cii -ан­ титрипсина, а-макроглобулина, антитромбина III). При развитии отечногеморрагического синдрома большую роль играет дефицит прокоагулянтов, синтез которых зависит от витамина К и фибриногена. Определенное значе­ ние при этом имеют количественный и качественный дефект тромбоцитарного звена, сердечная недостаточность, ДВС-синдром.

В результате указанных нарушений у больных появляются тяжелая гипоксемия и гипоксия, гиперкапния, смешанный (респираторно-метаболичес- кий) ацидоз и другие обменные нарушения, расстройство микроциркуляции, нарушение функций головного мозга, сердечная недостаточность.

Клиническая картина. Клинические проявления при синдроме дыха­

тельных расстройств делятся на две группы: общие и связанные с поражени­ ем легких.

Первым признаком этого синдрома является одышка (более 60 дыханий в минуту), которая при первичных ателектазах появляется с первых минут жизни, а при болезни гиалиновых мембран и отечно-геморрагическом син­ дроме - через 1-4 ч после рождения. Одышка обусловлена раздражением

хеморецепторов сосудов ребенка. К числу особенностей синдрома дыхатель­ ных расстройств относится появление одышки на фоне розовых кожных по­ кровов, что связано с большим сродством фетального гемоглобина (содержа­ ние которого у недоношенных и незрелых детей высокое) к кислороду. Циа­ ноз в этих случаях появляется только при достижении PO2 крови уровня 4,27-5,87.

Следующим важным симптомом являются экспираторные шумы, кото­ рые имитируют «хрюкающий» выдох. Появление этих шумов обусловлено тем, что на начальных этапах синдрома дыхательных расстройств в качестве компенсаторного механизма развивается спазм голосовой щели на выдохе. Это препятствует спадению альвеол. При резком расслаблении надгортанни­ ка прохождение под голосовыми связками находящегося под повышенным давлением в дыхательных путях воздуха вызывает экспираторные шумы.

Третий признак синдрома дыхательных расстройств - западание груд­ ной клетки (втяжение мечевидного отростка, подложечной области, межреберий, надключичных ямок). Одновременно или несколько позднее возника­ ет напряжение крыльев носа, появляются приступы апноэ, периоральный, а

447

позднее акроили генерализованный цианоз, раздувание щек («дыхание тру­ бача»), парадоксальное дыхание (заиадание передней брюшной стенки на вдохе), пена у рта, отек кистей и стоп. Типична плоская грудная клетка.

При оценке тяжести синдрома дыхательных расстройств используется шкала Сильвермана (табл. 59). Каждый симптом в графе «Стадия I» оценива­

ется в 1 балл, в графе «Стадия II» - в 2 балла.

Вначальном периоде синдрома дыхательных расстройств перкуторные

иаускультативные данные не демонстративны, однако в дальнейшем на фоне ослабленного дыхания появляются рассеянные крепитирующие и незвучные мелкопузырчатые хрипы.

К числу общих симптомов относятся вялость, слабая двигательная ак­ тивность (вплоть до адинамии), неэмоциональный крик или его отсутствие, мышечная гипотония, гипорефлексия, резко сниженный аппетит, срыгивания, тенденция к гипотермии, распространенные отеки подкожной клетчатки. Ноги ребенка часто находятся в «позе лягушки», как при спинальной травме.

448

Для синдрома дыхательных расстройств типичными являются рас­ стройства функции сердечно-сосудистой системы. Вначале появляется тахи­ кардия и приглушение тонов сердца. Дальнейшие изменения определяются легочной гипертензией и гемореологическими нарушениями. Легочная гипертензия ведет к сохранению фетальных шунтов и сбросу крови через арте­ риальный проток и овальное отверстие. Из-за повышенной проницаемости сосудов отмечается сгущение крови, возрастание концентрации гемоглобина, гематокритного числа. При синдроме дыхательных расстройств большую опасность для детей представляет наслоение вторичной инфекции, у 40-50% из них регистрируется пневмония.

Вместе с тем, несмотря на общность симптомов, при разных вариантах синдрома дыхательных расстройств существуют различия клинической кар­ тины.

Болезнь гиалиновых мембран возникает чаще у недоношенных детей, которые рождаются практически здоровыми. В случае развития этого со­ стояния у детей без всяких видимых причин в середине (или в конце) первых суток возникает острая и быстро нарастающая кислородная недостаточность: одышка, бледность и другие признаки тяжелого синдрома дыхательных рас­ стройств. При перкуссии и аускультации начальные изменения не демонст­ ративны, но затем по всей поверхности легких появляется обилие мелкопу­ зырчатых хрипов. На рентгенограмме выявляются очаги затемнения с эмфи­ зематозными участками между ними (мелкий сетчато-зернистый рисунок),

изменения: легкие заполняют плевральные полости, на разрезе они красного цвета. Альвеолы, альвеолярные ходы и мелкие бронхи изнутри покрыты мембранами, содержащими белковые вещества (фибрин, нуклеопротеиды, гемоглобин), полисахариды, муко- и глюкопротеиды; из клеточных элемен­ тов много эозинофилов.

Отечно-геморрагический синдром характеризуется среднетяжелой или тяжелой дыхательной недостаточностью. Обычно через один или не­ сколько часов после рождения возникает цианоз, эпизоды апноэ, западение грудины, различные виды патологического дыхания. Характерно появление на фоне ослабленного дыхания респираторных шумов и большого количест­ ва хрипов в легких: крепитирующих, мелко- и среднепузырчатых. Типично наличие кровянистых (нередко пенистых) выделений изо рта. При перкуссии паравертебрально определяется укорочение легочного тона. Границы отно­ сительной сердечной тупости нечеткие, тоны сердца приглушены. Тахикар­ дия. Характерны увеличение печени, отечный синдром.

Нередки массивные легочные кровоизлияния, приводящие к кровотече­ нию изо рта, коллапсу, постгеморрагической анемии. Параллельно с этим может развиться кровоизлияние в мозг и другие органы (надпочечники, же­ лудочно-кишечный тракт, кожу, подкожную клетчатку). Клинические прояв­ ления в таких случаях зависят от локализации кровотечения.

449

Рентгенологическая картина характеризуется отсутствием четкого ле­ гочного рисунка.

Максимальная тяжесть при данном синдроме приходится на первые три дня жизни, длительность течения отечно-геморрагического синдрома от 1 до 3 нед.

Первичные ателектазы легких наблюдаются у незрелых и глубоко недоношенных детей с анте- и интранатальными кровоизлияниями в мозг, при передозировке седативных препаратов матери перед родами и в родах, при аспирации в родах околоплодной жидкости, слизи.

Вклинической картине у таких детей с рождения выявляются посто­ янный цианоз, ослабленное дыхание на стороне пораженного легкого и при­ знаки дыхательной недостаточности.

Часто встречаются рассеянные диссеминированные ателектазы. Следу­ ет иметь в виду, что у новорожденных детей расправление легких после рож­ дения происходит постепенно и завершается к концу 2-х суток (а по мнению некоторых исследователей, к концу 1-й недели жизни). В связи с этим даже у вполне здоровых новорожденных (особенно у недоношенных) детей рентге­ нологически могут выявляться рассеянные ателектазы.

Вотличие от этого физиологического состояния, при синдроме диссеминированных ателектазов легких имеются такие проявления, как дыхатель­ ная недостаточность, мозаичное укорочение перкуторного звука над легки­ ми, ослабление дыхания, рассеянные незвучные крепитирующие и мелкопу­ зырчатые хрипы, тахикардия, приглушение сердечных тонов, расширение границ относительной тупости сердца вправо, увеличение печени, отечный синдром. Рентгенологически сегментарные и долевые ателектазы характери­ зуются гомогенным уплотнением участков легочной ткани и смещением сре­ достения в ту же сторону, а диссеминированные ателектазы - узловаторетикулярной сеткой.

Длительность этого синдрома при отсутствии наслоения пневмонии не превышает 5-7 дней, и прогноз при адекватной терапии благоприятен.

Диагноз. Синдром дыхательных расстройств диагностируется на осно­ вании указанных характерных клинических и рентгенологических признаков. Возможность развития у ребенка синдрома дыхательных расстройств можно предсказать антенатально на основании исследования содержания лецитина или тромбопластической активности околоплодных вод. Если соотношение уровней сфингомиелин-лецитин в околоплодных водах более 2,0, то вероят­ ность развития СДР не превышает 2%, менее 2-50%* менее 1-100%. Простым тестом на зрелость легких является пенный тест Клементса.

Объем исследований при синдроме дыхательных расстройств: рентгено­

грамма грудной клетки, равновесие кислот и оснований, газовый состав кро­ ви, клинический анализ крови, гематокритный показатель, ЭКГ, концентра­ ция в крови глюкозы, калия, натрия, билирубина.

Дифференциальный диагноз. Синдром дыхательных расстройств диффе­ ренцируют с дыхательными расстройствами как легочного, так и внелегочного происхождения (черепно-спинальные травмы, врожденные пороки сердца).

450