5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

Раздел IV

ПОВСЕМЕСТНО

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ

НЕЭПИДЕМИЧЕСКИЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Глава 1

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ

НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЕНОК

Недоношенным является ребенок, родившийся с явными признаками жизни между 22-й и 38-й неделями развития. Недо­ ношенный ребенок рождается менее зрелым, поэтому его адап­ тивные способности ниже, чем у доношенного. Смертность не­ доношенных детей в 20 раз выше смертности доношенных. Про­ блема невынашивания беременности является актуальной для всех регионов земного шара. Частота рождения недоношенных детей колеблется от 4 до 12% и не имеет тенденции к уменьше­ нию.

Этиология и патогенез. К числу факторов невынашивания беременности относятся предшествующие аборты, многоплодная беременность, экстрагенитальные и гинекологические заболева­ ния, вредные привычки матери (курение, употребление алкоголя, наркотиков), иммунологические конфликты, физические и психические травмы.

401

Одной из главных причин невынашивания беременности яв­ ляется расстройство функции эндокринной системы матери (дис­ функция яичников, надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез), что препятствует нормальному развитию плода.

Нарушение функции желез внутренней секреции часто соче­ тается с изменениями функции нервной системы. Это может при­ вести к сдвигам в системе ацетилхолин-холинэстераза с преобла­ данием ацетилхолинового индекса, что вызывает усиление сокра­ тительной активности матки и преждевременное изгнание плода.

Среди причин, способствующих невынашиванию беременно­ сти, не последнюю роль играет генитальный инфантилизм, кото­ рый к тому же нередко сочетается с гипофункцией яичников. Не­ доразвитая матка отличается повышенной возбудимостью. Дефи­ цит половых гормонов приводит к недостаточной подготовке эн­ дометрия и провоцирует преждевременное изгнание плода.

Определенную роль в невынашивании беременности играют врожденные пороки развития матки и последствия искусственного аборта. При пороках развития матки имеют значение ее морфоло­ гические и функциональные изменения. Последствия искусствен­ ного аборта способны привести к преждевременным родам как в результате развития истмико-цервикальной недостаточности, так и резкого прерывания физиологического процесса за счет наруше­ ния эндокринного гомеостаза и функции центральной нервной системы.

тонуса мышц-сгибателей над тонусом разгибателей напоминает позу эмбриона: согнутое положение позвоночника, прижатые к туловищу, согнутые в локтевых суставах руки, приведенные к жи­ воту и согнутые в тазобедренных и коленных суставах ноги.

Недоношенные дети имеют и другие характерные внешние (морфологические) признаки и особенности функциональной ак­ тивности жизненно важных органов и систем организма.

Морфологические признаки включают в себя показатели фи­ зического развития, пропорций тела, состояния покровов и другие внешние данные; функциональная активность — особенности дея­ тельности органов и систем организма.

Морфологические признаки недоношенности. Масса тела не­ доношенного ребенка при рождении составляет 2500 г и менее,

402

длина тела - 45 см и менее, окружности головы и груди меньше соответствующих показателей доношенных детей. В зависимости от массы тела различают четыре степени недоношенности, кото­ рые принято обозначать римскими цифрами:

низко, они плотно прижаты к голове, мягкие; конечности корот­ кие, концы пальцев руки не достигают середины верхней трети бедра, а ногти - концов пальцев. У недоношенных детей имеются другие, чем у доношенных пропорции тела: высота головы по от­ ношению к общей длине тела составляет 1/3, пупочное кольцо расположено низко.

Кожа недоношенных детей морщиниста, темно-красного цве­ та, обильно покрыта lanugo. Подкожный жировой слой не выра­ жен. Кости свода черепа мягкие, роднички и швы открыты. При рентгенологическом или ультразвуковом исследовании головки бедренной кости в ней не обнаруживается ядра окостенения.

Имеются особенности в развитии половых органов: у мальчи­

лость органов и систем. У них может отмечаться снижение разви­ тия безусловных рефлексов вплоть до полного отсутствия даже жизненно необходимых сосательного и глотательного рефлексов.

Недоношенные дети отличаются сниженной спонтанной дви­ гательной активностью, слабым криком. У них нередко наблюда­ ется мелкий непостоянный тремор конечностей, подбородка, ате­ тоз, легкое непостоянное косоглазие, мелкий горизонтальный нис­ тагм. В связи с незрелостью гипоталамических структур, осущест­ вляющих контроль за состоянием капилляров кожи, у недоношен­ ных детей наблюдается симптом Арлекина - разная окраска тела в положении на боку (нижняя половина тела розового цвета, верх­ няя - белого). Температура тела недоношенных детей непостоян­ ная (они легко как охлаждаются, так и перегреваются). Дыхание поверхностное, частота его колеблется от 36 до 76 в минуту, отме­ чается тенденция ктахипноэ и апноэ, иногда наблюдаются патоло-

403

гические типы дыхания (Чейна - Стокса). У детей, родившихся ранее 35-й недели, нарушено образование сурфактанта, в связи с чем у них легко возникают ателектазы легочной ткани.

У недоношенных детей внешние раздражители способны влиять на частоту дыхания (замедление дыхания) и на сердечно­ сосудистую систему (учащение сердцебиений, усиление звучности сердечных тонов, повышение артериального давления). Частота дыхания и артериальное давление коррелируют со степенью недо­ ношенности, но частота пульса от этого зависит мало. ЭКГ у недо­ ношенных детей характеризуется низким вольтажем зубцов и от­ клонением электрической оси вправо, интервал P - Q - 0,10 с, комплекс QRS = 0,04 - 0,06 с, интервал Q-T= 0,23 - 0,35 с.

Наряду с этим имеется функциональная незрелость печени, ко­ торая проявляется в снижении белоксинтезирующей функции и за­ паздывании созревания глюкоронилтрансферазной системы, осуще­ ствляющей конъюгацию свободного билирубина. Гипопротеинемия и гипоальбуминемия в сочетании с низкой способностью почек к осмотическому концентрированию, низкой клубочковой фильтра­ цией, ограниченной способностью к выведению избытка воды и почти полной реабсорбцией натрия способствуют развитию отечно­ го синдрома. Снижение синтеза протромбина в сочетании с недос­ таточным образованием витамина К в кишечнике предрасполагает к легкому развитию геморрагического синдрома. Запаздывание со­ зревания глюкоронилтрансферазной системы в сочетании с гипоальбуминемией приводит к конъюгационной гипербилирубинемии.

Показатели естественной резистентности (уровень ком­ племента, лизоцима, фагоцитарная активность нейтрофилов) и способность к синтезу иммуноглобулинов у недоношенных детей снижены.

Развитие недоношенных детей. В первый месяц жизни не­ доношенные дети, по сравнению с доношенными, имеют малую прибавку массы тела за счет значительной потери первоначальной массы, которая достигает 9-14% от массы при рождении. За 1-й мес. дети, родившиеся недоношенными II-IV степени, прибавляют всего 180-190 г, недоношенные I степени - 300 г. За первый год жизни недоношенные дети I-III степени в среднем прибавляют 7000 г, недоношенные IV степени - 6000 г.

Ежемесячная прибавка длины тела у недоношенных детей на первом году жизни составляет в среднем 2,5-3 см. Окружность

404

головы у этих детей в первые 2 мес. жизни больше окружности груди на 3-4 см. К концу первого года жизни в зависимости от степени недоношенности окружность головы достигает 43—46 см, окружность груди - 41-46 см. К трем годам масса, рост и пропор­ ции тела недоношенных детей приближаются к соответствующим показателям доношенных.

Темпы нервно-психического развития у здоровых недоно­ шенных детей на протяжении первых 1 5 лет снижены, становле­ ние основных нервно-психических реакций как бы сдвинуто во времени на более поздний этап. Степень этого сдвига зависит от степени недоношенности. У недоношенных детей на 0,5-2 мес. позже, чем у доношенных, появляются зрительное и слуховое со­ средоточение, а также целенаправленные движения рук, способ­ ность сидеть, стоять, ходить, говорить.

Диагноз. Диагностика недоношенности основывается на сро­ ке беременности и оценке морфологических и функциональных особенностей организма новорожденного ребенка. Срок беремен­ ности устанавливается по общепринятым критериям, оценка мор­

недоношенного ребенка требует в течение первых 1,5-2 мес. орга­ низации щадящего режима. Он предусматривает резкое ограниче­ ние колебаний температуры и влажноеtU окружающей среды, воз­ действия тактильных, звуковых, световых и прочих раздражите­ лей. Детей, масса тела которых при рождении была 1500 г и ниже и с резко выраженными нарушениями терморегуляции, помещают в закрытый кувез (рис. 47) с температурой 32-34 °С, которая регу­ лируется в зависимости от температур^ тела ребенка (при измере­ нии ее в прямой кишке она должна быть 36,6-37,1 °С). В кувез должен подаваться кислород из расчет^ 2 л в минуту. Влажность в кувезе устанавливают около 80%, к концу 1-й недели жизни ее снижают до 50-60%.

Общее количество жидкости, которую должен получать ре­ бенок, составляет около 200 мл/кг/сут.1 При отсутствии у ребенка сосательного и глотательного рефлексов жидкость (и пищу) ему дают через зонд, введенный в желудок.

Вскармливание. Идеальной пищей для недоношенных детей является женское молоко. Для определения количества молока, не-

405

при удовлетворительном общем состоянии и удовлетворите ими > выраженном сосательном рефлексе в первые 3-4 дня - Mcpei п и ку. Недоношенные дети, имевшие при рождении массу тела 1500 i и менее, к груди прикладываются с 3-й недели.

Фруктовые и овощные соки, гомогенизированные фруктовые и овощные пюре рекомендуется вводить с возраста 4,5-5 мес. Отлу­ чение недоношенных детей от груди осуществляется на 12-м мес.

Недоношенные дети в первые три месяца жизни получают пищу через 3 ч, в возрасте 3-7 мес. - через 3,5 ч, после 7 мес. - че­ рез 4 ч. Ночной сон у недоношенных детей продолжается 6-8 ч, дневной в первом полугодии - до 4 раз по 2-2,5 ч, затем он сокра­ щается.

Выхаживание недоношенных детей проводится в два этапа: в родильном доме и специализированном отделении для недоно­ шенных детей, после чего (при условии отсутствия существенных отклонений в состоянии здоровья и по достижении массы 2000 г) ребенок выписывается домой.

Развитие недоношенного ребенка, как и доношенного, зави­ сит от ухода, рационального питания и воспитания, при этом на вопросы воспитания следует обратить особое внимание. Спокой­ ная доброжелательная атмосфера, индивидуальная стимуляция познавательной деятельности, массаж и гимнастика на ранних эта­ пах, физическая культура на более поздних, развитие творческих способностей ребенка являются залогом нормального развития недоношенных детей.

ПЕРЕНОШЕННЫЙ РЕБЕНОК

ет признаков переношенное™, у новорожденного от переношенной беременности они имеются.

Этиология и патогенез. Причины перенашивания беременности

сложны и недостаточно изучены. К перенашиванию приводят факторы, тор­ мозящие подготовку нейрогуморальных механизмов, способствующих раз­ витию родовой деятельности. Значение придается изменению соотношений в организме матери гонадотропных гормонов, прогестерона, эстрогенов, ацетилхолина и холинэстеразы, калия, кальция, магния и других элементов, а также понижению возбудимости рецепторов матки.

407

Клиническая характеристика переношенного ребенка. К числу мор­ фологических признаков переношенности относятся отсутствие (или резкое уменьшение) vernix caseosa, малое количество lanugo, мацерированная кожа, «банные» ладони и стопы. Кожа у переношенных детей нередко имеет жел­ товатый или зеленоватый цвет. Кости черепа и хрящи плотные. Масса тела не относится к числу критериев переношенности, поскольку у ряда перено­ шенных детей наблюдаются даже признаки пренатальной гипотрофии.

У переношенного плода возрастает потребность в кислороде и резко по­ нижается устойчивость к гипоксии, в связи с чем резко возрастает риск разви­ тия в родах травматически-гипоксических повреждений, в том числе и ЦНС.

Диагноз переношенности. Он основывается на сроке гестации, оценке состояния околоплодных вод, плаценты и морфологических признаков пере­ ношенности у ребенка.

При переношенной беременности в плаценте отмечаются дистрофиче­ ские изменения ворсин, нарушение кровообращения, наличие в ней инфарк­ тов и других изменений. Наряду с этим наблюдается уменьшение количества околоплодных вод, изменение их физических свойств и химического состава. Постепенно утрачивается прозрачность околоплодных вод за счет примеси vernix caseosa, пушковых волос, эпидермиса плода. При значительном пере­ нашивании в водах появляется примесь мекония, и цвет их становится зеле­ новатым или сероватым. При значительном перенашивании плода пуповина становится дряблой, а ее оболочки зелеными. При оценке переношенности по морфологическим критериям, наряду с чисто клиническими симптомами, следует использовать рентгеновское или ультразвуковое исследование кос­ тей: для этого состояния характерны признаки избыточного окостенения в эпифизах большеберцовых и плечевых костей.

Выхаживание переношенного ребенка. Если у переношенного ребенка отсутствуют признаки гипоксически-травматических повреждений, то выха­ живание его не отличается от выхаживания доношенного ребенка. В случае выявления патологических изменений лечение осуществляется по общим принципам терапии аналогичных состояний у доношенных детей.

Общие сведения о доношенных, недоношенных и переношенных детях и их дифференциально-диагностические критерии представлены в табл. 56.

АНТЕНАТАЛЬНЫЕ ОТКЛОНЕНИЯ РАЗВИТИЯ

ной яйцеклетки от момента образования эмбриобласта и трофобласта (от 0 до

408

409

410