5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

ком. Эти очаги имеют склонность к слиянию, в результате чего возникают извитые линии, резко отграничивающие неизмененную слизистую оболочку от этих образований.

В дошкольном возрасте экссудативно-катаральный диатез прявляется почесухой (prurigo). При этом состоянии на сгибательных поверхностях конечностей, в том числе на ладонях и подош­ вах, появляются сильно зудящие узелковые инфильтраты.

Дети с экссудативно-катаральным диатезом склонны к воспа­ лительным заболеваниям полости рта (стоматит), глаз (конъюнк­ тивит, блефарит), дыхательных путей (рецидивирующие риниты, фарингиты, синуситы, бронхиты).

Течение. Экссудативно-катаральный диатез имеет волнооб­ разное течение. Обострения чаще всего возникают на фоне диети­ ческих погрешностей, но могут быть обусловлены и интеркуррентными заболеваниями, метеорологическими факторами, дисбактериозом кишечника, профилактическими прививками (особен­ но при приеме последних per os). В конце второго года жизни про­ явления экссудативно-катарального диатеза значительно уменьша­ ются и постепенно исчезают, но, как было отмечено, у определен­ ной части детей, особенно страдавших иммунными вариантами экссудативно-катарального диатеза, в дальнейшем могут сформи­ роваться аллергические заболевания.

Дополнительные методы исследования. При исследовании равновесия кислот и оснований при экссудативно-катаральном диатезе выявляется сдвиг в сторону ацидоза. У детей с иммунны­ ми вариантами диатеза в периферической крови можно обнару­ жить эозинофилию и изменения в иммунном статусе: отклонения в количестве субпопуляций Т-лимфоцитов и особенности^системы HLA. У детей с атопическим диатезом выявляются аллергенспецифические антитела классов G (IgG4) и Е. При биохимическом исследовании крови отмечается снижение уровня альбуминов и гамма-глобулинов, повышение холестерина.

Диагноз. Диагностика экссудативно-катарального диатеза обычно больших затруднений не вызывает и основывается на кли­ нических симптомах. При атоническом варианте следует обратить внимание на маркеры атопии: наличие атопических заболеваний у родителей и других близких родственников, способность к повы­ шенному синтезу IgE, количественная и функциональная недоста­ точность Т-супрессоров, особенности системы HLA. Дифференци-

383

ально-диагностические критерии иммунного и неиммунного экс­ судативно-катарального диатеза представлены в табл. 55.

Т а б л и ц а 55

Дифференциально-диагностические критерии иммунной и неиммунной форм экссудативно-катарального диатеза

384

Вместе с этим необходимо учесть, что поражение кожи, сход­ ное с изменениями при экссудативно-катаральном диатезе, может наблюдаться при фенилпировиноградной олигофрении, наруше­ нии обмена триптофана, селективном дефиците IgA, синдроме Вискотта - Олдрича, болезни Леттерера - Сиве, дерматитах, после укусов насекомыми.

Лечение. В комплексе лечебных мероприятий при эксудатив- но-катаральном диатезе используются рациональная диета, орга­ низация ухода, общетерапевтические мероприятия, местное лече­ ние.

Рациональная диета состоит в назначении питания в соответ­ ствии с возрастом ребенка и исключении из пищи продуктов, спо­ собных вызывать эффект либерации, и продуктов, в ответ на вве­ дение которых у ребенка в крови обнаруживаются аллергенспецифические IgE- и/или ^04 -антитела. Ребенок должен получать бел­ ки, жиры и углеводы в соответствии с возрастными нормами. Часть жира в пище (до 30%) целесообразно заменить на нерафи­ нированное растительное масло. В ряде случаев показано заменять сахар фруктозой в соотношении 0,3:1 (поскольку сахар слаще фруктозы). Необходимо ограничить введение поваренной соли.

Если ребенок вскармливается молоком матери, то из ее диеты необходимо исключить яйцо, клубнику, землянику, цитрусовые, шоколад, крепкий чай, натуральный кофе, какао, острые сыры, пряности, консервы, копчености и другие продукты, вызывающие эффект либерации, а также продукты, богатые гистамином и серотонином. Детям, находящимся на смешанном и искусственном вскармливании, целесообразно давать кисло-молочные смеси. В некоторых случаях некупирующегося течения экссудативно-ката­ рального диатеза (особенно при наличии аллергии к коровьеу мо­ локу или молоку других животных) детей приходится переводить на вскармливание миндальным или соевым «молоком».

Введение прикорма начинается с овощей, затем в рацион включаются каши (чаще приготовленные на овощном отваре). Желток, бульоны, цитрусовые, малина, клубника, ананасы не на­ значаются. В целом из диеты ребенка исключаются любые про­ дукты питания, если они вызывают проявление или обострение экссудативно-катарального диатеза.

Уход за ребенком, страдающим экссудативно-катаральным диатезом, состоит в тщательном выполнении общегигиенических

385

меропроиятий, создании вокруг него спокойной обстановки, ком­ фортной по температуре и влажности, широкого использования свежего воздуха.

Общетерапевтические мероприятия включают назначение лекарственных средств, нормализующих процесс пищеварения, антигистаминных препаратов, витаминов и других средств. Вклю­ чение в комплекс лечения лекарственных средств, нормализую­ щих процесс пищеварения (абомин, панзинорм, панкреатин, фестал и др.) проводится после копрологического исследования фека­ лий, подтверждающего недостаточную активность ферментов, принимающих участие в пищеварении.

В ряде случаев хороший эффект наблюдается при назначении энтеросорбентов (активированный уголь, полифепан). Положи­ тельное действие оказывают курсы лечения бифидумбактерином и лактобактерином.

Детям с экссудативно-катарапьным диатезом показано назначе­ ние витаминов: B 6 - в дозе до 50-75 мг/сут., B 5 - до 100-150 мг/сут., B 1 5 - по 50-100 мг/сут., С - по 50-100 мг/сут., E - по 25-30 мг/сут.; при сухости кожи назначают витамин А по 1000 МЕ/кг/сут. (но не более 10 000 МЕ/сут.). Курсы витаминотерапии проводятся в тече­ ние 2-3-х недель.

Применяются курсы лечения антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен, фенкорол, перитол и др.) в возрастных дозах (курс лечения одним и тем же препаратом не должен превышать 10-14 дней).

В лечении детской экземы используется широкий арсенал средств, включая как местнодействующие, так и средства общего действия.

Целью местного лечения является обеспечение противовос­ палительного, противозудного и противоотечного эффекта. При обильном мокнутии применяют примочки с 1% раствором амидо­ пирина, 1-2% раствором танина, 0,25% раствором сульфата цинка, отварами ромашки, подорожника, корня алтея. Имеются указания на хороший эффект дерматологических компрессов, которые, в отличие от примочек, не подсыхают.

При приготовлении компресса применяют те же растворы и отвары, которые используют для примочек. При инфицированной экземе целесообразно использовать компрессы с разведением фурацилина 1:5000, 10% раствором ихтиола. При выраженном мокнутии

386

рекомендуются компрессы из свежеприготовленной заварки чая и 1% водного раствора танина. Указанные компрессы вызывают су­ жение сосудов, способствуют элиминации экссудата и деструктив­ ных элементов клеток с поверхности кожи, ограничивают экссуда­ цию, уменьшают болевые ощущения и зуд.

После снятия компресса на эрозивные поверхности и трещи­ ны наносятся водные растворы анилиновых красителей, 5% рас­ твор перманганата калия или фукарцин. Затем на весь очаг пора­ жения кожи тонким слоем накладываются пасты - смесь равных частей индифферентного порошка (чаще используют окись цинка) и жирной основы (ланолина и вазелина) с лекарственными добав­ ками (нафталаном, дегтем). Для усиления противозудного эффекта в указанные пасты целесообразно добавить 0,25-0,5% раствор ментола и 1-2% анестезина. В случае развития вторичного инфи­ цирования показано использование пасты с добавлением фукарцина или 1% линкомициновой пасты. Местное лечение пастами це­ лесообразно проводить в течение 5-7 дней, после чего переходят на лечение мазями.

При лечении экземы используют мази с нафталаном (состав: Ung. Naphthalan! 30,0, Atophani, Zinzi oxidi аа 10,0. T-iae Valerianae 8,0; если поражение обширное, то вместо Т-гае Valerianae добавля­ ют T-rae Convallariae majalis 2,0), дегтем, III фракцией АСД. При непереносимости ланолина можно использовать свиное сало (Axunjiae porcinae depurate) или солидол, а при непереносимости вазелина - крем Унна в модификации Г.И. Смирновой (ланолин, оливковое масло, вазелин в равных количествах по 33,0). Для обес­ печения противозудного эффекта в мази добавляю! ментол (0,25¬ 0,5%) и анестезин (2-3%). Хорошим терапевтическим эффектом обладают и официнальные мази: солкосерил (актовегин), драполен.

При лечении экземы показано обильное щелочное питье, про­ ведение энтеросорбции, введение ферментных препаратов. При ма­ нифестной форме экземы следует предусмотреть инфузионную те­ рапию с введением дезагрегантов (трентал) и антикоагулянтов (ге­ парин по 300-400 МЕ/кг/сут.). Такая терапия необходима в связи с частым возникновением у детей гиперкоагуляции, документирован­ ной увеличением в крови протромбинового индекса, концентрации фибриногена и уменьшением времени рекальцификации плазмы.

Хорошим лечебным эффектом при иммунной форме заболе­ вания обладают глкжокортикостероидные гормоны, однако ис-

387

пользование их (как энтерально, парентерально, так и местно) должно быть только в исключительных случаях.

В периоде ремиссии экссудативно-катарального диатеза у де­ тей, имевших манифестные проявления данного состояния, можно назначить эпсилон-аминокапроновую кислоту, которая обладает антибрадикининовой активностью и повышает гистаминпектическую способность тканей. Для профилактики обострений экссуда­ тивно-катарального диатеза показано применение кетотифена (задитена) (у детей до 3 лет по 0,025-0,05 мг/кг/сут. в течение 3 мес. с ( постепенной отменой препарата в течение 2-4 нед.). Данный пре­

парат можно начать давать на фоне обострения процесса с после­ дующим продолжением в периоде ремиссии.

Профилактика, Она заключается в предупреждении внутриут­ робной сенсибилизации, а после рождения - предупреждении сенси­ билизации кормящей матери. Рекомендуется максимально длительно кормить ребенка молоком матери с относительно поздним введением соков и прикорма (с 6-7 мес). После года детям назначается диета с максимальным исключением пищевых аллергенов и продуктов, спо­ собных вызвать эффект либерации. Рекомендуется обязательное ве­ дение «пищевого дневника». В помещении, где находится ребенок, страдающий экссудативно-катаральным диатезом, необходимо соз­ дать гипоаллергенную обстановку. Последняя достигается с помо­ щью влажной уборки помещения не реже 2 раз в сутки, устранении коллекторов пыли и других факторов, оказывающих аллергизирующее воздействие (ковры, книги в незакрывающихся шкафах и полках, пуховые и перьевые подушки, матрацы, одеяла; в присутствии ребен­ ка недопустима стирка белья синтетическими моющими средствами).

Необходим индивидуальный план проведения профилактиче­ ских прививок с предварительной подготовкой ребенка. Прививки следует проводить только в периоде ремиссии экссудативно-ка­ тарального диатеза и не раньше, чем через 1 месяц от начала ре­ миссии. За 2-3 нед. до предполагаемой прививки целесообразно назначить кетотифен (задитен) (по 0,025 мг/кг 2 раза в день), вита­ мины B 1 и B 2 (по 0,001-0,002 г 2 раза в день), аскорбиновую ки­ слоту (по 0,1 г 2 раза в день). За 2-3 дня до вакцинации и в течение 5-7 дней после нее показано назначение антигистаминных препа­ ратов в возрастных дозировках. Профилактические прививки у детей с неиммунной формой экссудативно-катарального диатеза можно проводить на общих основаниях.

388

ЛИМФАТИКО-ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ

Лимфатико-гипопластический диатез как своеобразная ано­ малия конституции был описан в 1889-1897 гг. патологоанатомом А. Пальтауфом и педиатром Т. Эшерихом. В современных услови­

состояние характеризуется резким снижением адаптации ребенка к воздействию стресса и предрасполагает к заболеваниям, контро­ лируемым Т-звеном иммунной системы.

Этиология. Ведущим фактором в формировании лимфатикогипопластической аномалии конституции вероятнее всего является неадекватная внешняя среда, окружающая эмбрион и плод (эмбриотоксические факторы, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробные инфекции и любые другие состояния, приводя­ щие к хронической гипоксии плода), однако при этом нельзя ис­ ключить влияния наследственных и генетических факторов. Риск развития у ребенка лимфатико-гипопластического диатеза значи­ тельно выше в семьях, в которых у близких родственников встре­ чаются лимфопролиферативные, онкологические, аутоиммунные, эндокринные заболевания и туберкулез.

Патогенез. Механизм формирования лимфатико-гипоплас­ тического диатеза связан с дисфункцией центральной нервной, нейроэндокринной, эндокринной и иммунной систем (схема 1).

Дисфункция нейроэндокринной и эндокринной систем обу­ словливает высокий уровень соматотропного и тиреотропндго гор­ монов, сниженный синтез меланоцитстимулирующего и адренокортикотропного гормонов гипофиза, сниженный синтез катехоламинов и кортизола надпочечниками, нарушение соотношения корти­ зона и минералокортикоидов в пользу минерлокортикоидов. По­ следнее способствует задержке в организме натрия, хлоридов, воды.

Дисфункция иммунной системы у детей с этим видом анома­ лии конституции выражается в снижении продукции тимических гормонов, синтезируемых эпителиальными клетками вилочковой железы, при одновременном повышении пролиферативной актив­ ности Т-лимфоцитов в коре тимуса, увеличении количества незре­ лых форм Т-лимфоцитов в вилочковой железе и периферической крови, нарушении соотношения хелперов и супрессоров.

389

С х е м а 1

Основные звенья патогенеза лимфатико-гипопластического диатеза

390