5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_
.pdf(чкорость кровотока у детей выше, чем у взрослых. С возрас- InM она замедляется, что обусловлено удлинением сосудистого русла и урежением сердечных сокращений.
Ударный и минутный объемы крови по мере роста ребенка умсличиваются (табл. 23), а общее периферическое сосудистое со противление уменьшается.
|
|
Т а б л и ц а 23 |
Ударный и минутный объемы крови у детей |
||
Возраст |
Ударный объем |
Минутный объем |
!!(«порожденный |
2,5 |
340 |
I юл |
10,2 |
1250 |
/ нет |
28,0 |
1800 |
I) лет |
41,0 |
2370 |
M 16 лет |
59,0 |
3150 |
11 «рослый |
58,0-79,0 |
4200 |
Знание морфофункциональной характеристики сердечноюсудистой системы ребенка необходимо для правильной оценки ос состояния. Неравномерность роста различных отделов сердца, оIдельных створок клапанов и хорд приводит к несоответствию ршмеров камер сердца, их отверстий и отверстий сосудов. Следстиисм этого является турбулентный ток крови. В клинике данные изменения могут проявиться шумом в сердце, который обусловлимасгся физиологическими явлениями роста.
Неравномерность роста сердца и диссонанс его роста с росюм организма ребенка (особенно у быстрорастущих детей астени ческого телосложения) в старшем школьном возрасте может про-
иииться формированием так называемого капельного сердца. По перечный размер сердца в таких случаях небольшой и составляет К.5-9,5 см (в норме 10,5-12,5 см). Однако отмеченное несоответ- t I иие самостоятельно ликвидируется в течение 2-3 лет.
Помимо этого, у детей до 6-7-летнего возраста на легочной пртсрии часто определяется акцент II тона. Он обусловлен неодноирсменным закрытием клапанов легочной артерии и аорты в силу существования у детей данной возрастной группы относительно Лолее высокого давления в системе легочной артерии.
141
В целом особенности сердечно-сосудистой системы у детей обусловлены специфической морфологией составляющих ее структур, особенностями деятельности регулирующих образова ний и отсутствием хронических интоксикаций (табл. 24).
Т а б л и ц а 24
Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у детей и обусловливающие их причины
|
|
Признак |
|
|
|
Функциональные особенности |
|||
Относительно большая масса серд |
Высокий |
уровень выносливости |
|||||||
ца, отсутствие в нем жировой ткани, |
сердечной мышцы |
|
|||||||
широкий просвет артерий и капил |
|
|
|
||||||
ляров, обильная васкуляризация |
|
|
|
|
|||||
Отсутствие |
хронической |
интокси |
Высокие |
функциональные воз |
|||||
кации, |
воздействия |
вредных |
при |
можности сердца |
|
||||
вычек |
и производственных |
вред |
|
|
|
||||
ностей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неравномерность |
роста |
частей |
Возможность появления |
транзи |
|||||
сердца |
|
|
|
|
|
|
торного шума в сердце |
|
|
Относительно высокое давление в |
Появление акцента II тона на ле |
||||||||
системе легочной артерии, способ |
точной артерии |
|
|||||||
ствующее |
неодновременному |
за |
|
|
|
||||
крытию клапанов |
легочной |
арте |
|
|
|
||||
рии и аорты |
|
|
|
|
|
|
|
||
Недостаточное влияние |
ЦНС |
на |
Синусовая |
дыхательная |
аритмия |
||||
регуляцию деятельности сердца |
|
(усиливающаяся при волнении, бес |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
покойстве, |
испуге и воздействии |
|
|
|
|
|
|
|
|
других подобных раздражителей) |
Преобладание тонуса симпатиче¬ Физиологическая тахикардия ской нервной системы
К числу физиологических особенностей детского организма также относятся низкий ударный объем, низкое артериальное дав-
142
тирует слизь и пищеварительные ферменты. Слизь, с одной стороны, способ ствует беспрепятственному прохождению пищи, с другой - защищает слизи стую от воздействия пищеварительных ферментов. Эпителиальные клетки слизистой оболочки располагаются на базальной мембране, за которой нахо дится тонкий слой соединительной ткани, богатой кровеносными и лимфати ческими сосудами.
За соединительнотканной прослойкой следует тонкий мышечный слой. Он представлен кольцевидными и продольными гладкомышечными волок нами. Сокращения мышечных волокон хорошо координированы. Это обес печивает перистальтику (волнообразные движения), благодаря чему проис ходит передвижение пищевых масс по кишечной трубке. На некоторых уча стках пищеварительного канала мышечный слой утолщается, образуя сфинк теры. Расслабление и сокращение сфинктеров обеспечивает переход пище вых масс из одного отдела пищеварительного тракта в другой.
Сфинктеры располагаются в следующих местах: на месте перехода пи щевода в желудок (кардиальный сфинктер), при переходе желудка в двена дцатиперстную кишку (пилорический, или бульбарный, сфинктер), при пере ходе подвздошной кишки в слепую (илеоцекальный сфинктер) и на выходе из пищеварительного тракта (анальный сфинктер).
В свою очередь, сфинктерный аппарат в двенадцатиперстной кишке, помимо бульбодуоденального сфинктера, представлен еще двумя функцио нальными сфинктерами - медиодуоденальным сфинктером Капанжи и сфинктером Окснера. Благодаря этим двум сфинктерам нижний отдел нисхо дящей части двенадцатиперстной кишки представляет «изолированную по лость» с более низким давлением, по сравнению с выше- и нижележащими участками. Бульбодуоденальный (пилорический) сфинктер и сфинктер Окс нера обеспечивают более низкое давление во всей нисходящей части двена дцатиперстной кишки, по сравнению с выше- и нижерасположенными отде лами пищеварительной трубки.
Между мышечными слоями (кольцевым и продольным) располагается интрамуральное вегетативное сплетение, именуемое ауэрбаховским (plexus Auerbachi), которое контролирует моторику желудочно-кишечного тракта: импульсы, поступающие по симпатическим волокнам, вызывают расслабле ние мышц пищеварительной трубки и сокращение сфинктеров, а импульсы, поступающие по парасимпатическим волокнам, вызывают сокращение мышц
ирасслабление сфинктеров.
Вподслизистом слое (между мышечным слоем и слизистой оболочкой) располагается еще одно интрамуральное вегетативное сплетение - послизистое, или plexus Meissneri. Это сплетение регулирует секрецию слизи. Оба сплетения - ауэрбаховское и мейсснеровское - содержат нервные клетки.
Самым наружным слоем кишечной стенки является серозный слой. Он состоит из волокнистой соединительной ткани и содержит большое количе ство эластических волокон.
Различные отделы пищеварительного канала выполняют специфиче ские, присущие только им функции.
144
Процесс пищеварения начинается в ротовой полости. Основной ее функцией является прием и пережевывание пищи. Ротовая полость образована исрхней и нижней челюстями, выстлана многослойным плоским эпителием, в ней имеются такие элементы пищеварительного тракта, как язык и зубы. В просвет ротовой полости открываются выводные протоки слюнных желез.
Язык, благодаря расположенным на нем сосочкам, способен восприни мать вкус, поступающих в организм продуктов (кислое, соленое, горькое, сладкое) и их температуру. Таким образом, язык является индикатором, с помощью которого решается вопрос, будет ли тот или иной продукт пропу щен в желудок. Язык является мощным мышечным органом, благодаря чему ом может переворачивать во рту поступившую туда пищу, способствуя тем самым пережевыванию и смачиванию ее слюной (ежедневная выработка ко торой достигает 1,5 л).
Большая роль в процессе пищеварения отводится зубному аппарату. С его помощью осуществляется механическая обработка пищи (механическая стадия пищеварения). С помощью жевания увеличивается поверхность пищи, она делается более доступной для воздействия ферментов. Пережеванная пища подвергается воздействию амилазы (расщепляющей крахмал до менее сложных молекул) и лизоцима (обладает бактерицидным действием) слюны. Первично обработанная в ротовой полости пища склеивается муцином* выра батываемом железами ротовой полости. Получается пищевой комок, кото рый проталкивается языком в глотку и на ее уровне самостоятельно прогла тывается. Основное функциональное значение глотки - проталкивание пи щевого комка в пищевод.
Пищевод соединяет глотку с желудком и пропускает пищевой комок в желудок. Длина его у взрослого человека около 25 см, но в зависимости от роста может иметь большие или меньшие размеры. Он осуществляет пери стальтические движения, чем способствует продвижению пищи в желудок.
Желудок осуществляет хранение и переваривание пищи. Он имеет форму рога и представляет собой мышечный мешок, внутренняя поверхность которого выстлана слизистой оболочкой. Мышечная оболочка желудка со стоит из трех слоев: продольного, циркулярного и косого. Это обеспечивает дальнейшее механическое дробление пищи - перетирание. При пустом же лудке размеры его небольшие, слизистая оболочка собрана в складки. При наполнении желудка складки расправляются, он увеличивается в размерах и у взрослых людей может вмещать до 5 л.
Слизистая оболочка желудка выстлана секретирующим эпителием, вы рабатывающим желудочный сок. Слизь создает барьер между слизистой обо лочкой и желудочным соком и защищает слизистую оболочку от перевари вающего действия желудочного сока. Благодаря наличию сфинктеров, пища в желудке задерживается на 2-4 ч. При периодическом раскрытии сфинктера пилорического отдела часть пищи проходит в кишечник для дальнейшего переваривания.
В кардиальном и пилорическом отделах желудка секретируется только защитная слизь. Железы дна желудка секретируют слизь, пепсиногены, об-
145
кладочные клетки дна желудка вырабатывают соляную кислоту. Соляная кислота активирует пепсиногены, переводя их в активную форму - пепсин, денатурирует белки, расщепляет их на полипептиды и оказывает бактери цидный эффект. Обкладочные клетки дна желудка вырабатывают внутрен ний фактор, необходимый для всасывания витамина В,2 .
Тонкий кишечник, |
как было уже сказано, состоит из трех отделов: две |
надцатиперстной, тощей и подвздошной кишки. |
|
Двенадцатиперстная |
кишка осуществляет пристеночное и полостное |
пищеварение (расщепляя пищевые ингредиенты до молекул), всасывание и выполняет функцию эндокринного органа. В фатеров сосок двенадцатипер стной кишки открывается проток поджелудочной железы и общий желчный проток со сфинктером Одди. Тощая и подвздошная кишка осуществляю! завершение процессов пищеварения и всасывание расщепленных до мономе ров пищевых компонентов.
В двенадцатиперстную кишку поступает образуемая клетками печени желчь, которая участвует в эмульгации и гидролизе жиров, обеспечивая всасы вание продуктов гидролиза жиров стенками тонкого кишечника и участвует в
активации ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипсиногена, карбоксипептидазы, нуклеазы), поступающих по панкреатическому протоку.
Слизистая оболочка тонкого кишечника выстлана множеством ворси нок, в толще которых проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нер вы, ориентированные вдоль ворсинок. Каждая ворсинка имеет гладкие мы шечные волокна. Подслизистый слой тонкого кишечника собран в многочис ленные складки. Складки и ворсинки тонкого кишечника значительно увели чивают его всасывающую поверхность.
Ворсинки тонкого кишечника находятся в постоянном движении (то вытягиваются, то сокращаются), что обеспечивает тесный контакт их с пи щевой массой (химусом), продвигающейся по кишечнику. Эпителиоциты ворсинок имеют микроворсинки, на которых происходит завершение процес сов пищеварения и всасывания в кровь конечных продуктов, расщепленных до молекул. Процесс пищеварения на микроворсинках носит название кон тактного, или пристеночного.
Эпителий ворсинок содержит бокаловидные клетки, которые секретируют слизь, выполняющую защитную функцию. У основания ворсинок (крипт) имеются слизистые железы, продуктом которых является щелочной секрет. Он имеет небольшую протеолитическую, амилолитическую и липолитическую активность. Щелочная реакция кишечного сока защищает слизи стую оболочку от воздействия кислого содержимого желудка и создает оп тимальные условия для активного действия ферментов кишечника, поддер живая рН в пределах 7-8 титр. ед. Двенадцатиперстная кишка вырабатывает также фермент энтерокиназу, который активирует трипсиноген поджелудоч ной железы, переводя его в активный трипсин, расщепляющий белок.
В дальнейшем пищеварение происходит следующим образом. Образо вавшиеся моносахариды, аминокислоты, дипептиды путем диффузии попа дают в эпителий ворсинок и проникают в кровеносные капилляры. Выйдя из
146
норсинок, кровеносные капилляры соединяются и, в конце концов, эти сосу- ;и>| образуют воротную вену, по которой всосавшиеся продукты поступают в печень. Жирные кислоты, образовавшиеся после расщепления жиров, посту пают в цилиндрический эпителий, где вновь превращаются в жиры и перехо дят в лимфатические сосуды. В данных сосудах содержатся белки, которые обволакивают молекулы жира и образуют липопротеиновые шарики, назы ваемые хиломикронами.
Хиломикроны через грудной лимфатический проток поступают в кро веносное русло и затем, под воздействием ферментов, находящихся в плазме, превращаются в жирные кислоты и глицерин, поступают в клетки и исполь зуются организмом или откладываются в жировых депо (печень, брыжейка, мышцы, подкожная клетчатка).
В последние годы стало известно, что желудочно-кишечный тракт об
ладает гормональной |
активностью. |
Среди гормонов желудочно-кишечного |
|||
тракта известны такие, как гастрин, |
секретин, |
холецистокинин, |
мотилин, |
||
гастротормозящий |
пептид, нейротензин, энтероглюкин, |
панкреатический |
|||
полипептид, энцефалин, бомбензин, вещество Р, |
соматостатин. |
|
Часть из этих веществ являются медиаторами пептидэргической авто номной нервной системы, в связи с чем они оказывают опосредованное влияние на всю вегетативную нервную систему и эндокринный аппарат. В настоящее время, например, известно, что энтероглюкин, как и гастрин, об ладает способностью стимулировать рост и дифференцировку слизистых оболочек, а холецистокинин и панкреатический полипептид обеспечивают
усиление эндокринной функции поджелудочной железы.
Толстый кишечник имеет немаловажное значение в процессах пище
варения и всасывания. Так, в ободочной кишке происходит частичное разло жение клетчатки, всасывание воды и электролитов, образующихся в ее про свете витаминов. Ободочная кишка выполняет и экскреторную функцию. Прямая кишка осуществляет формирование и хранение каловых масс.
Стенка толстой кишки выстлана слизистой оболочкой, в которой зало жены слизеобразующие клетки. Выделяемая слизь обволакивает остатки пи щевых продуктов, которые становятся все более плотными. Толстый кишеч ник обильно заселен кишечной флорой. Она синтезирует аминокислоты и витамины, всасывающиеся в кровеносное русло.
Каловые массы состоят из погибших бактерий, целлюлозы, отмерших эпителиальных клеток слизистой оболочки, слизи, холестерола, производных желчных пигментов и воды. Каловые массы могут оставаться в кишечнике до 36 ч, прежде чем достигнут прямой кишки. В прямой кишке они находятся недолго и покидают ее через анальное отверстие.
Вокруг анального отверстия имеется два сфинктера - внутренний и на ружный. Внутренний сфинктер образован гладкомышечными волокнами, наружный состоит из поперечнополосатых мышечных волокон. Наружный сфинктер находится под контролем ЦНС.
Регуляция секреции пищеварительных желеэ. Ферменты в желези стом аппарате пищеварительного тракта вырабатываются не беспрерывно.
147
Стимулятором их секреции является пища. Секреция пищеварительных фер ментов и других факторов, участвующих в процессах пищеварения, связана с условными и безусловными рефлексами. Безусловный рефлекс возникает при непосредственном раздражении пищей вкусовых сосочков, от которых сиг нал поступает в головной мозг, а из него идут импульсы, вызывающие секре цию слюны. Условный рефлекс возникает при виде пищи, ее запахе.
Секреция желудочного сока протекает в три фазы. Первая фаза желу дочной секреции делится на два этапа: условнорефлекторный (в ответ на вид, запах пищи, соответствующую обстановку и т. д.) и безусловнорефлекторный (в ответ на раздражение рецепторов полости рта и глотки). Эта фаза обеспечивается блуждающим нервом, импульсы от которого вызывают сек рецию желудочного сока еще до того, как пища попала в желудок. Продол жительность вагусной фазы около 1 ч.
На первую фазу наслаивается вторая - желудочная. В эту фазу проис ходит непосредственное раздражение стенки желудка принятой пищей, а также в результате выброса желудочного сока первой фазы пищеварения и гуморальных веществ. Механическое раздражение пищевым комком пилорической части желудка через интрамуральные нервные сплетения приводит к высвобождению в кровь G-клетками гастрина, который стимулирует секре цию желудочного сока с высоким содержанием соляной кислоты. Выделение гастрина усиливают продукты гидролиза белка. Эта фаза длится около 4 ч.
Третья фаза обусловлена влиянием на желудочную секрецию тонкого кишечника: при поступлении в кишечник недостаточно обработанной пищи происходит стимуляция желудочной секреции и, наоборот, продукты гидро лиза жира, полипептиды, аминокислоты, сахар тормозят желудочную секре цию.
При поступлении кислого содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку в ней начинает вырабатываться кишечный сок и два фермента: холе- цистокинин-панкреозимин и секретин. Холецистокинин-панкреозимин тор мозит секрецию соляной кислоты и несколько усиливает секрецию пепсиногенов в желудке, способствует секреции панкреатического сока с высоким содержанием ферментов, вызывает сокращение желчного пузыря и выброс желчи в двенадцатиперстную кишку. Секретин стимулирует выработку пан креатического сока с высоким содержанием бикарбонатов и угнетает секре цию соляной кислоты в желудке и его моторику.
В тонком кишечнике происходит всасывание глюкозы и аминокислот. Глюкоза через воротную вену поступает в печень и откладывается там в виде гликогена и жира. Часть глюкозы попадает через печеночную вену в общий кровоток, поступает к органам и тканям, подвергается окислению и участву ет в тканевом дыхании. При необходимости (в случае больших нагрузок или при длительном голодании) накопившийся в печени гликоген превращается в глюкозу и транспортируется к тканям, которые испытывают потребность в глюкозе.
Аминокислоты используются для построения новых клеточных белков, для восстановления поврежденных участков тканей, для образования гормо-
148
дит быстрый рост и дальнейшее формирование кишечника. Различные небла гоприятные факторы могут нарушить эмбриогенез и привести к аномалиям развития органов пищеварения.
Полость рта начинает развиваться в конце 1-й и на 2-й неделе эмбрио нального развития. На головном конце эктодермы зародыша образуется ямка, которая постепенно углубляется и на 3-й неделе достигает переднего (голов ного) отдела кишечной трубки. В это же время из элементов жаберной дуги формируются пять отростков, которые в дальнейшем служат основой образо вания нижней челюсти и нижней губы (нижнечелюстные отростки), щек и боковых отделов верхней челюсти и верхней губы (верхнечелюстные отрост ки). Из верхнего (лобного) отростка образуется перегородка носа, резцовая кость и часть верхней губы.
Происходит также образование перегородки, разделяющей полость носа и ротовую полость. В течение второго месяца эмбрионального развития фор мируется преддверие полости рта, переднее (твердое) нёбо, заднее (мягкое) нёбо и язычок.
Пищевод на 4-й неделе эмбрионального развития имеет вид трубки, просвет которой заполнен пролиферирующими клетками. На 3-4-м месяцах внутриутробного развития закладываются железы, которые начинают актив но секретировать. Это способствует образованию просвета в пищеводе. На рушение процесса образования канала приводит к формированию стриктур пищевода.
Желудок как локальное веретенообразное расширение передней кишки появляется на 3-й неделе гестации. Первые желудочные ямки возникают в области малой кривизны на 7-й неделе развития, на 10-й неделе начинается закладка желудочных желез. В этот же период в скоплениях клеток в области формирующихся желудочных желез обнаруживаются крупные оксифильные клетки, которые, вероятно, являются обкладочными. Главные клетки начи нают дифференцироваться на 17-18-й неделе из добавочных и частично не дифференцированных, находящихся в глубоких отделах желез. К моменту рождения главные клетки достигают высокой степени зрелости.
Кишечник в антенатальном периоде развивается довольно быстро. Часть кишки между желудком и желточным стебельком называется перед ним коленом, а затем до клоаки - задним коленом. Из переднего колена про исходит формирование нижней части двенадцатиперстной, тощей, значи тельной части подвздошной кишки, а из заднего колена - часть подвздошной кишки и весь толстый кишечник. Наиболее интенсивно развивается переднее колено, которое делает много изгибов. В периоде внутриутробного развития происходит процесс перемещения тонкого кишечника справа налево и тол стого кишечника слева направо. Этот процесс носит название поворота ки шечника. Впервые просвет кишечной трубки появляется у человеческого эмбриона размером 24 мм. Этот просвет появляется в начале двенадцатипер стной кишки и постепенно распространяется в каудальном направлении.
Поджелудочная железа закладывается у эмбриона с 3-й недели в виде двух выростов передней кишки - дорсального и вентрального. Они возника-
150