5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_
.pdfТрахея у детей первых месяцев жизни располагается выше, чем у взрослых. В детском возрасте ее верхний край находится на уровне IV шейного позвонка (у взрослых лиц - на уровне VII). Трахея у детей короткая и имеет узкий просвет, хрящи ее податли вы. Заднюю стенку колец трахеи образует относительно широкая фиброзная часть. Эластическая ткань развита слабо. Во время ды хания и кашля поперечный и продольный размер трахеи уменьша ется. Слизистая оболочка трахеи нежная, богата сосудами. С воз растом происходит дальнейшее развитие трахеи, увеличивается длина и поперечник ее, хрящи становятся более плотными. Наибо лее заметное увеличение размеров трахеи наблюдается у детей по сле 8 лет.
Разделение трахеи на бронхи (бифуркация трахеи) у новоро жденных детей определяется на уровне III грудного позвонка, а в 6-10 лет - в области V позвонка. При этом правый бронх отходит от трахеи под более острым углом, он короче и шире, чем левый, и является как бы продолжением трахеи. Поэтому инородные тела при вдыхании чаще попадают в правый бронх.
Хрящевые кольца крупных бронхов, так же как и трахеи, бед ны эластической тканью, мягкие и податливые, просвет их узкий, стенка богата кровеносными и лимфатическими сосудами, бедна мышечными и эластическими волокнами. Внутренняя поверхность бронхов выстлана многослойным цилиндрическим эпителием.
Тонкий слой слизи, покрывающий бронхи, благодаря движе нию ресничек, движется в сторону трахеи, а из трахеи в гортань, что способствует очищению дыхательных путей. В слизи содер жатся иммуноглобулины и другие факторы, способствующие за щите организма от микробов и вирусов.
На первом году жизни наблюдается относительно быстрое уве личение длины и просвета бронхов, затем происходит замедление роста; новое увеличение темпа нарастания этих показателей возни кает в период полового созревания. Узкий просвет бронхов, повы шенная склонность бронхиальной стенки к набуханию (вследствие нарушения крово- и лимфообращения) и гиперсекреции слизи, а также ввиду слабости кашлевых толчков у детей легко может воз никнуть закупорка просвета бронхов, образование ателектазов с по следующим развитием на их месте воспалительного процесса.
Нижние дыхательные пути представлены бронхиолами и альвеолярными ходами.
122
Бронхиолы и альвеолярные ходы у детей податливы, имеют узкий просвет, движение слизи в них замедлено. Воспалительные изменения мелких бронхов и бронхиол у детей раннего возраста протекают тяжело и сопровождаются выраженным токсикозом.
У детей, как и у взрослых, конечные структурные единицы дыхательных путей - респираторные бронхиолы - переходят в альвеолярные ходы с последующим формированием ацинуса, со стоящего из 20-25 альвеол. У новорожденного ребенка как коли чество, так и диаметр альвеол в 3 раза меньше, чем у взрослого человека: диаметр альвеол у новорожденного ребенка в среднем равен 0,05 мм, у ребенка 15 лет - 0,17 мм. Многие альвеолы у но ворожденных детей недоразвиты и представляют собой небольшие выпячивания в стенке альвеолярного хода. Внутренняя поверх ность альвеол выстлана тонким слоем сурфактанта, снижающего поверхностное натяжение, благодаря чему облегчается расправле ние их при вдохе.
При первом вдохе воздух через дыхательные пути попадает в альвеолы, которые расправляются и начинают функционровать. У доношенного здорового новорожденного ребенка во время первого вдоха и в последующие минуты дыхания расправляется подавляю щее большинство альвеол. Этому способствует глубокое дыхание, о чем можно судить по громкости и продолжительности крика.
При слабом крике дыхание бывает поверхностным, в легких многие ацинусы, дольки и даже некоторые субсегменты и сегмен ты не расправляются, остаются в спавшемся состоянии. Подобное нередко наблюдается у недоношенных детей при нарушении обра зования сурфактанта, асфиксии, родовых травмах, внутриутроб ных заболеваниях. В нерасправившихся (ателектатических^ участ ках рост и дифференцировка бронхов и альвеол нарушается, и здесь ткань остается мезенхимальной. В этих участках легко воз никают воспалительные процессы с последующим развитием бронхоэктазий и кистозных изменений легочной ткани.
Легкие новорожденного и ребенка грудного возраста по ана томическим и функциональным критериям имеют значительные отличия при сравнении с детьми старшего возраста и взрослыми. Они составляют у новорожденного 1/50 массы тела (50-60 г). К 6-ти мес. масса легких удваивается, к году - утраивается, к 4-5-ти годам увеличивается в 5 раз, к 12-13-ти годам - в 10 раз и в 20 раз к 20-ти годам. Как и у взрослых, у детей правое легкое имеет 3 до-
123
ли (верхняя, средняя и нижняя), левое - 2 (верхняя и нижняя). В правом легком различают 10, в левом - 9 сегментов, которые отде лены друг от друга бороздками и соединительной тканью.
Паренхима легкого состоит из системы ветвящихся воздухо носных трубок (бронхи, их ветви, бронхиолы), альвеол, ацинусов, пространства между которыми заполнены рыхлой клетчаткой, в которой в значительном количестве представлены кровеносные и лимфатические сосуды, клетки лимфоидной ткани, нервные во локна. Мышечные и эластические волокна в легочной ткани име ются в небольшом количестве. Отношение эластина к коллагену у ребенка 8 мес. составляет 1:1,38, у взрослого - 1:1,7. Легкие у де тей грудного возраста, по сравнению с детьми старшего возраста, менее воздушны, в них легко возникают ателектазы и эмфизема.
Свои особенности в детском возрасте имеет и плевра. Ее вис церальные листки толстые, рыхлые, имеют складчатую структуру. Париетальные листки плевры у детей грудного возраста тонкие, легко растяжимы, и при скоплении жидкости они смещаются.
У детей грудного возраста имеются также особенности и вспомогательных органов аппарата дыхания.
Диафрагма у детей грудного и раннего возраста играет основ ную роль в дыхании, поэтому затруднения ее движения (при увели ченных размерах печени и селезенки, при метеоризме кишечника, большом газовом пузыре в желудке и других отклонениях) приво дит к нарушению внешнего дыхания и развитию дыхательной не достаточности. В подобных случаях, помимо медикаментозных средств и лечебных процедур (например, газоотводная трубка), важно придать ребенку возвышенное (полусидячее) положение, с тем чтобы облегчить движения диафрагмы и улучшить дыхание.
Грудная клетка у детей грудного возраста по форме прибли жается к цилиндру. На горизонтальном разрезе она кажется круг лой, так как передне-задний (сагиттальный) размер ее почти равен поперечному. В продольном направлении она короткая, яремная ямка (fossa jugularis) находится на уровне VII шейного позвонка. Ребра расположены горизонтально, задним отделом прикреплены к позвоночнику почти под прямым углом. Передние отделы ребер образованы хрящевой тканью и прикреплены к грудине, располо женной гораздо выше, чем у взрослых. Поэтому грудная клетка детей находится как бы в положении вдоха и мало участвует в ды хании.
124
В связи с существованием разницы сред в легких, заполненных воздухом, и других органов, лишенных его, можно получить топо графическую характеристику легких: в тех областях, которые соот ветствуют расположению легких, в норме получается ясный (гром кий), полный (длительный), довольно низкий, нетимпанический пер куторный звук. Этот звук отличается от звука, получаемого с сосед них с легкими органов (сердце, печень). Это позволяет проектировать легкие на поверхность грудной клетки и определять их границы.
Верхнюю границу легких в детском возрасте определить не все гда удается, поскольку у детей дошкольного возраста верхушки легких не выступают из-за ключиц. Нижняя граница легких опреде ляется по определенным линиям на следующем уровне (табл. 17).
Т а б л и ц а 17
Нижняя граница легких у детей
Линия |
Справа |
Слева |
|
|
Срединно-ключичная |
VI ребро |
Нижняя граница левого легкого |
||
|
|
по срединно-ключичной линии |
||
|
|
отличается тем, |
что |
образует |
|
|
выемку для сердца, отходит от |
||
|
|
грудины на высоте IV ребра и |
||
|
|
круто спускается вниз |
|
|
Средняя подмышечная |
VIII ребро |
IX ребро |
|
|
Лопаточная |
IX-X ребро |
X ребро |
|
|
Паравертебральная |
На уровне |
остистого отростка |
XI |
грудного |
|
позвонка |
|
|
|
С помощью топографической перкуссии можно судить о под вижности нижнего края легких, что позволяет выявлять патологи ческий процесс при целом ряде заболеваний.
Механизм первого вдоха* Дыхательные движения плода возникают на 13-й неделе внутриутробного развития. Однако в этот период они происходят при закрытой голосовой щели. Во время акта родов нарушается плацентарное кровообращение, а по сле пережатия пуповины - полное его прекращение.
125
Прекращение плацентарного кровообращения вызывает зна чительное снижение парциального давления кислорода и повыше ние содержания углекислоты, которая является физиологическим возбудителем дыхательного центра. При этом импульс к дыха тельному центру возникает с рецепторов аорты и сонной артерии.
Имеет значение и изменение параметров среды вокруг самого дыхательного центра, менее значимой является тактильная рецеп ция при прохождении по родовым путям и во время приема ново рожденного. Сокращение диафрагмы создает отрицательное внутригрудное давление, что облегчает вхождение воздуха в дыхатель ные пути. Таким образом ребенок делает первый вдох.
Функциональная характеристика дыхательного аппарата в детском возрасте
После первого глубокого вдоха у здоровых детей устанавли вается правильное и довольно ритмичное дыхание. Частота дыха тельных движений у новорожденных детей находится в пределах 40-60 в минуту. По мере увеличения возраста ребенка частота ды хательных движений уменьшается (табл. 18).
Т а б л и ц а 18
Частота дыхания у здоровых детей разного возраста
Возраст |
Число дыханий в минуту |
2 нед. - 3 мес. |
40-45 |
4-6 мес. |
35-40 |
7-12 мес. |
30-35 |
2-3 года |
25-30 |
5-6 лет |
около 25 |
10-12 лет |
20-22 |
14-15 лет |
18-20 |
Взрослый |
15-16 |
Пережить критический период становления легочного дыха ния новорожденному помогает высокое содержание в крови гемо глобина и высокий процент фетального гемоглобина, который об-
126
ладает более выраженным сродством к кислороду, чем гемоглобин взрослого человека. После установления легочного дыхания со держание фетального гемоглобина в крови ребенка быстро умень шается. Однако при гипоксии и анемиях количество фетального гемоглобина у ребенка грудного и раннего возраста вновь может увеличиться. Это компенсаторное приспособление, оберегающее организм от гипоксии.
Вместе с тем одной из особенностей дыхания у детей первых месяцев жизни является склонность к апноэ. Апноэ наиболее час ты и продолжительны у недоношенных детей, при этом они быва ют тем длиннее и чаще, чем меньше масса тела ребенка при рож дении. Большое значение в прогнозе выживаемости недоношен ных детей имеет быстро нарастающее учащение дыхания в первые минуты жизни ребенка, поскольку это свидетельствует о недоста точном развитии апноэтической части дыхательного центра. У большинства доношенных детей медуллярная и апноэтическая части дыхательного центра к моменту рождения достигают высо кой степени зрелости, пневмотаксическая же часть созревает на протяжении первого года жизни.
В целом для детей характерна легкая возбудимость дыхатель ного центра: легкое физическое напряжение и психическое возбу ждение, небольшое повышение температуры тела и окружающего воздуха часто вызывают значительное учащение, а иногда и неко торое нарушение ритма дыхания.
На одно дыхательное движение у новорожденного в среднем приходится 2,5-3 пульсовых удара, у детей в конце первого года и более старшего возраста - 3-4 удара, у взрослых 4-5. Эти соотно шения обычно сохраняются при учащении пульса и дыхания под влиянием физических и психических нагрузок. До 8 лет у мальчи ков дыхание чаще, чем у девочек. В препубертатном периоде де вочки по частоте дыхания обгоняют мальчиков, и во все после дующие годы у лиц женского пола дыхание остается более час тым.
У новорожденных детей интенсивность тканевого дыхания, по-видимому, выше, чем у взрослых. Об этом косвенно свидетель ствуют более высокая активность ферментов крови (лактатдегидрогеназы, гексокиназы, пируваткиназы и др.). Вместе с тем актив ность карбангидразы (фермента, также участвующего в тканевом дыхании) у детей ниже, чем у взрослых: у недоношенных она со-
127
ставляет 10%, у доношенных 30% активности взрослых. Только к концу первого года жизни она достигает норм взрослого человека. Это может объяснить тот факт, что при разных заболеваниях (час то при заболеваниях легких) у детей наблюдается гиперкапния - накопление углекислого газа в крови.
Дети, особенно дети первого года жизни, имеют существен ные отличия внешнего дыхания. Это объясняется, с одной сторо ны, постнатальным созреванием легких, и прежде всего ацинусов (где происходит газообмен), с другой - существованием много численных анастомозов между бронхиальными и пульмональными капиллярами, что является причиной шунтирования крови, минуя альвеолярное пространство.
Объем каждого дыхательного движения (глубина дыхания) у новорожденного в состоянии спокойного сна составляет 20 см3 , у ребенка 1 мес. он повышается до 25 см3 , к концу 1-го года достигает 80 см3 , к 5-ти годам - около 150 см3 , к 14-15 годам - 300-400 см3 . При крике объем дыхания увеличивается в 2-3, а иногда и в 5 раз. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) у детей значительно ниже, чем у взрослых (табл. 19).
|
|
|
|
Т а б л и ц а 19 |
|
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) |
|
||
Возраст, |
Ж Е Л , |
|
Объемы, мл |
|
|
резервный |
резервный |
||
лет |
мл |
дыхательный |
||
|
|
выдох |
вдох |
|
|
|
|
||
4 года |
1100 |
120 |
480 |
490 |
6 лет |
1200 |
|
|
|
8 лет |
1600 |
170 |
730 |
730 |
10 лет |
1800 |
|
|
|
12 лет |
2200 |
260 |
1000 |
1000 |
14 лет |
2700 |
|
|
|
Взрослый |
5000 |
500 |
1500 |
1500 |
Этот показатель можно определять у детей с 4-5 лет, по скольку сама методика требует активного участия ребенка. При сравнении величины жизненной емкости легких с объемом дыха ния в спокойном положении, оказывается, что дети в спокойном положении используют лишь 12,5% жизненной емкости легких.
128
В детском возрасте отмечается и более низкий процент ис пользования кислорода - количества поглощенного кислорода из 1 л вентилируемого воздуха. Так, у детей до 5 лет коэффициент использования кислорода (KHO2 ) равен 31-33 мл/л, а в возрасте 6¬ 15 лет - уже 40 мл/л (у взрослых - 40 мл/л).
Таким образом, процесс дыхания у детей имеет целый ряд особенностей, которые определяются морфологической структу рой органов и тканей и более низкой эффективностью дыхания (табл. 20).
Т а б л и ц а 20
Особенности морфологических структур, биохимических систем и функциональные особенности органов дыхания
|
Признак |
|
Функциональные особенности |
|||
Недоразвитие пневмотоксической |
Аритмичность дыхания |
|
||||
части дыхательного центра |
|
|
|
|
||
Легкая возбудимость дыхательно |
Тахипноэ |
|
|
|
||
го центра, снижение Ки02 |
|
|
|
|
||
Узкие носовые ходы, богатая васку- |
Быстрота возникновения заложен |
|||||
ляризация слизистой оболочки носа |
ности носа |
|
|
|||
Воронкообразное строение горта |
Возможность возникновения син |
|||||
ни |
|
|
дрома крупа |
|
|
|
Специфическое анатомическое по |
Легкость |
проникновения |
инород |
|||
ложение правого главного бронха |
ных тел в нижнюю долю правого |
|||||
|
|
|
легкого |
|
|
|
Богатая |
васкуляризация |
бронхи |
Легкость возникновения отека сли |
|||
ального дерева |
|
зистой оболочки бронхиального де |
||||
|
|
|
рева с возможными |
проявлениями |
||
|
|
|
синдрома |
бронхиальной |
обструк |
|
|
|
|
ции |
|
|
|
Цилиндрическая форма |
грудной |
Включение в акт дыхания вспомо |
||||
клетки, |
горизонтальное |
располо |
гательной |
мускулатуры |
грудной |
|
жение ребер (у детей первых лет |
клетки при необходимости углуб |
|||||
жизни) |
|
|
ления вдоха |
|
|
|
Снижение активности карбангид- |
Большая |
частота |
возникновения |
|||
разы |
|
|
гиперкапнии |
|
|
129
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Сердечно-сосудистая система - система организма человека, основной функцией которой является снабжение организма кисло родом, питательными веществами и обеспечение выведения про дуктов жизнедеятельности. В состав сердечно-сосудистой системы входит сердце, кровеносные и лимфатические сосуды.
Функция сердечно-сосудистой системы находится в тесной
• связи с работой всего организма и прежде всего с деятельностью дыхательного аппарата, почек, печени, центральной нервной сис темы. Ее функциональное состояние характеризуется рядом гемодинамических показателей, важнейшими из которых являются систолический и минутный объем сердца, артериальное давление, частота пульса, тонус сосудов, объем циркулирующей крови, ско рость кругооборота крови, кровоток в капиллярах.
Общая характеристика
Центральным органом сердечно-сосудистой системы является сердце (лат. - сог., греч. - cardia). Сердце - это полый фиброзно-мышечный орган, который функционирует как насос, обеспечивая движение крови в системе кровообращения по артериям и венам.
Артерии - кровеносные сосуды, несущие кровь, обогащенную в легких кислородом, от сердца ко всем органам и тканям организма. Исключение составляет легочная артерия, по которой течет венозная кровь от сердца в легкие.
Вены - кровеносные сосуды, несущие кровь из органов и тканей к сердцу в правое предсердие. Исключение составляют легочные вены, которые несут обогащенную кислородом кровь из легких в левое предсердие сердца.
Артерии по мере удаления от сердца становятся мельче, переходя в артериолы и капилляры. Из сети капилляров начинаются посткапиллярные венулы, которые, сливаясь, образуют более крупные венулы, а затем вены.
Наряду с кровеносными в организме имеется широкая сеть лимфатиче ских сосудов. Они начинаются в различных органах в виде сети лимфатиче ских капилляров, которые, сливаясь, образуют сеть лимфатических сосудов. Из сплетений мелких лимфатических сосудов формируются более крупные, отводящие лимфу из органов к регионарным лимфатическим узлам. Пройдя через лимфатические узлы, лимфа поступает в лимфатические стволы, а за тем - в грудной проток и правый лимфатический проток. Эти образования впадают в вены в местах соединения внутренней яремной и подключичной вен слева и справа.
130
Весь путь кровообращения подразделяется на два круга: большой (обеспечивающий приток крови к органам и от них обратно в сердце) и ма лый, или легочный (обеспечивающий поступление крови в легкие, где про исходит газообмен между кровью и альвеолярным воздухом, с последующим возвращением крови, обогащенной кислородом, в левое предсердие).
Функции всех звеньев сердечно-сосудистой системы строго согласова ны. Нервная регуляция величины просвета сосудов благодаря деятельности хеморецепторов (воспринимающих изменение химического состава крови) и барорецепторов (воспринимающих изменение давления) обеспечивает урав новешивание емкости системы, скорость кровотока и высоты кровяного дав ления.
Нервно-рефлекторным путем или местно на стенку сосудов могут дей ствовать также продукты тканевого обмена, гормоны (адреналин, вазопрессин), а также гистамин и ацетилхолин. Огромную роль в перераспределении крови и лимфы в органах имеют сосуды микроциркуляторного русла, кото рые, наряду с транспортной функцией, участвуют в обеспечении транскапил лярного обмена.
Морфологическая характеристика сердца. Сердце находится в пе реднем средостении в перикарде между листками медиастинальной плевры. По отношению к срединной линии тела сердце располагается несимметрич но: около 2/3 слева и около 1/3 справа. При определении границ сердца при
помощи перкуссии (или при рентгенографии) на переднюю грудную стенку проецируется фронтальный силуэт сердца, соответственно его передней по верхности и крупным сосудам.
Сердце со всех сторон окружено перикардом и с окружающими его ор ганами мышца сердца непосредственно не соприкасается. Сердце состоит из двух предсердий и двух желудочков. В правое предсердие сзади впадает верхняя полая вена, внизу - нижняя полая вена. Устье нижней полой вены ограничено заслонкой (valvula venae cavae inf.), представляющей собой складку эндокарда шириной до 10 мм. Эта заслонка у плода направляет кровь к овальному отверстию в межпредсердной перегородке.
Правый желудочек по форме приближается к трехгранной пирамиде. Между правым предсердием и правым желудочком имеется овальной формы правое атриовентрикулярное отверстие. В области этого отверстия имеется трехстворчатый клапан. Он состоит из фиброзного кольца и створок, прикреп ленных своим основанием к фиброзному кольцу. Свободные края створок об ращены в полость желудочка. От свободных краев створок идут сухожильные хорды, направляющиеся к сосочковым мышцам стенки желудочка.
От правого желудочка отходит легочная артерия (легочный ствол). Об ратному току крови из легочной артерии в правый желудочек препятствует клапан, находящийся в устье этого сосуда и состоящий из трех полулунных заслонок.
Левое предсердие имеет цилиндрическую форму. На задней стенке его располагаются устья легочных вен (по два справа и слева). Внизу левое пред сердие соединяется с левым желудочком. Между левым предсердием и ле-
131