5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

или выполнение пластики собственными тканями. Отечные яв$ ления при ожоговом хемозе снимаются при надсечении конъюнк$ тивы по косым меридианам. Неотъемлемой составляющей лече$ ния больных с поражениями глазного яблока является терапия антибиотиками.

В силу сложностей строения и функционирования зри$ тельного анализатора, тяжести возможных последствий, ве$ дение больных с различными травмами глазного яблока пред$ ставляется нелегкой и ответственной задачей, поскольку необходимо учитывать множество факторов. Поэтому для сов$ местного ведения пациентов целесообразно приглашать ото$ риноларингологов, неврологов и челюстно$лицевых хирургов.

2.Для извлечения инородного тела после капельной анесте$ зии 0,25%$ным раствором дикаина хирург пробует снять ино$ родное тело тампончиком, смоченным 0,2%$ным раствором ле$ вомицетина, а если это не удается, подкапывается под него иглой от шприца. Если в роговице имеются множество ино$ родных тел, то удаляют только самые поверхностные. После из$ влечения инородных тел закладывают 5%$ную левомицетино$ вую мазь. Делают монокулярную повязку на 1—2 дня.

3.В случае попадания в глаза различных химических веществ тактика будет меняться в зависимости от агента по принципу нейтрализации: ожоги кислотами промывают не менее полу$ часа с помощью 2%$ного раствора бикарбоната натрия, при по$ падании в глаза щелочи пользуются 2%$ным раствором бор$ ной кислоты. Если в глаза попали частицы фосфора, их удаляют

спомощью пинцета или вымывают струей воды, затем в конъ$ юнктивальный мешок закапывают несколько капель 1%$ного раствора медного купороса, а примочки из его 5%$ного раство$ ра прикладываются на кожу век. Запрещается наложение мазей при ожогах фосфором. Для повышения эффективности промы$ ваний после предварительной капельной анестезии (0,25%$ным раствором дикаина) веки разводят, а струю воды (или нейтра$ лизатора) из резинового баллона или шприца направляют по$ очередно то в верхний, то в нижний свод конъюнктивы.

4.В случае поражения органа зрения ультрафиолетовой ра$ диацией (офтальмии) для устранения светобоязни в глаза за$ капывают 0,25%$ный раствор дикаина или 1—2%$ный раствор новокаина, процедуру повторяют несколько раз, на веки на$ кладываются примочки с холодной водой, на 1—2 дня больно$ му выписываются темные очки для защиты от ультрафиолето$

655

вых лучей. По истечении этого срока при правильном лечении зрение нормализуется.

ОЖОГИ

Термические поражения — довольно частое явление в дет$ ском возрасте, нередко они приводят к инвалидности и смер$ тельным исходам. Ожоги составляют 1/5 среди всех бытовых травм, требующих лечения в условиях стационара. Наиболее часто ожоги у детей встречаются вследствие воздействия жид$ костей высокой температуры (горячая вода, молоко, суп), ожо$ ги от пламени встречаются реже, еще реже — химические ожо$ ги. Чаще термические поражения получают дети в возрасте до 3 лет. Тяжесть состояния после получения ожога зависит от не$ скольких факторов: степени ожога — чем выше степень, больше площадь ожоговой поверхности и меньше возраст, тем тяжелее будет состояние пострадавшего и тем хуже прогноз. В клини$ ке ожоговой болезни принято выделять IV фазы.

I — фаза ожогового шока длится у детей несколько часов, возможно ее продление до двух суток. В случае, если ребенок возбужден, активно предъявляет жалобы, остро реагирует на боль, кричит, говорят об эректильной фазе течения; в против$ ном случае, если ребенок заторможен, адинамичен, почти не реа$ гирует на внешнюю обстановку и не жалуется, констатируют торпидную фазу. Ведущий симптом — боль, вследствие потери жидкости уменьшается объем циркулирующей крови и разви$ ваются явления шока: понижается артериальное давление, пульс учащается, нитевидный, ребенок бледнеет, испытывает силь$ ную жажду, снижается количество выделяемой мочи, присое$ динение тошноты и рвоты говорит о тяжелой интоксикации продуктами распада. Остро развившиеся явления шока при несвоевременном проведении лечебных мероприятий быстро прогрессируют и приводят к смерти в первые же сутки.

II — фаза острой токсемии: ведущую роль играют признаки отравления продуктами распада поврежденных тканей, нару$ шения белкового и водно$солевого обменов, характерна гипер$ термия, типично увеличение гематокрита, повышение вязко$ сти крови за счет потери жидкости.

656

III — фаза септикопсемии: характеризуется тем, что к явле$ ниям интоксикации присоединяются признаки присоединения вторичной инфекции, ожоговые поверхности нагнаиваются из$ за снижения защитных сил организма, все регенеративные про$ цессы затормаживаются, может развиться сепсис.

IV — в фазу реконвалесценции начинают преобладать про$ цессы заживления и восстановления, ожоговые раны рубцуются.

Классификация ожогов по степеням

I — выраженная гиперемия, отечность и болезненность ко$ жи в месте поражения, первые два признака исчезают, если на пострадавший участок надавить пальцем.

II — появление на коже пузырей с прозрачной жидкостью, плотных, напряженных, болезненных.

IIIА — наблюдается коагуляция белков и гибель сосочково$ го слоя в верхних отделах.

IIIБ — полное омертвение всего эпителиального слоя, дер$ мы и росткового слоя.

IV — глубокие поражения, обугливание мягких тканей и ко$ стей.

Для определения площади ожоговой поверхности существу$ ет много методов, наиболее распространен метод девяток, со$ гласно которому, площадь поверхности головы ребенка равна 9%, руки — 9%, площадь поверхности ноги равняется 18%, спи$ ны — 18%, груди и живота вместе — 18%, половых органов — 1%.

Неотложные мероприятия, проводимые на догоспитальном этапе

1.Прекратить воздействие поражающего фактора (вытащить пораженного из огня или отвести подальше от источника рас$ пространения высокой температуры, потушить горящую одеж$ ду, удалить ее с поверхности тела осторожно, чтобы вторично не повредить ткани, не причинить боль.

2.На ожоговые поверхности необходимо наложить стериль$ ные повязки, чтобы предотвратить попадание в пораженные ткани микроорганизмов, в особенности гноеродной микрофло$ ры, — присоединение бактериального компонента не только ухудшает состояние больного, но и затрудняет и замедляет про$ цесс его лечения и реабилитации. Повязка может быть пропита$ на растворами антисептиков, например, спиртовым раствором, раствором марганцовки или риванолом, раствор фурацилина уступает им по антисептическим свойствам, но тоже может быть применен.

657

4.Во избежание вторичного инфицирования раневых по$ верхностей, нельзя прокалывать пузыри, пытаться промывать раны и смазывать пораженные участки мазями, маслами и жи$ рами — это осложнит течение посттравматического периода.

5.Учитывая значительные потери жидкости при получении ожогов, необходимо восполнить их, до прибытия специалис$ тов пострадавшему следует обеспечить питье (простая вода, крепкий чай, кофе).

6.Важным мероприятием в оказании помощи пострадавшему

сожогами тела является профилактика болевого шока, а имен$ но обезболивание. С этой целью в первые минуты после полу$ чения ожогов оправдано применение наркотических анальге$ тиков, таких как промедол, стадол, морфин, трамал, омнопон.

7.При транспортировке пораженного следует учесть необхо$ димость фиксации его конечностей, в особенности обожженных частей его тела во избежание их излишней травматизации и для предупреждения образования стяжек на раневых поверхностях, что в дальнейшем может стать причиной разрывов, нарушения подвижности, образования грубых рубцов, шрамов. Для этого конечности иммобилизуются в положении максимального раз$ гибания поврежденной поверхности.

Противошоковые мероприятия в условиях больницы

1.Проведение наркоза смесью кислорода и закиси азота.

2.Инфузионная терапия введением внутривенно растворов поли$ или реополиглюкина из расчета 10—15 мл/кг массы тела.

3.Введение анальгина: 50%$ный раствор 0,2 мл/кг.

4.Промедол 1%$ный раствор 0,1 мл/кг (не более 1 мл).

5.Дроперидол 3 мг/кг/сутки, доза разделяется на 4 приема.

6.Супрастин 2%$ный раствор 2 мл/кг.

В дальнейшем продолжают инфузионную терапию, исходя из состояния пострадавшего. Показано введение глюкозоново$ каиновой смеси от 100 до 200 мл в эректильную фазу и приме$ нение полиглюкина в торпидную фазу. При необходимости в тяжелых случаях лечение дополняют оксибутиратом натрия, глюконатом кальция, витаминами, кардиотониками, гепарином, антигигистаминными препаратами, анальгетиками, эуфилли$ ном. Постоянно должен проводиться контроль кислотно$основ$ ного и водно$электролитного балансов. Все многообразные ме$ тоды местного лечения ожогов можно разделить на 4 группы:

1) закрытые;

2) открытые;

658

3)смешанные;

4)оперативные.

При избрании врачебной тактики ведения больных с ожо$

гами тела руководствуются многими факторами: это и сроки по$ лучения травмы, и тяжесть поражения, и площадь обожжен$ ной поверхности кожи, и объем и качество оказания первой помощи, и возможности лечебного учреждения.

Существует два основных метода ведения пораженных с ожогами тела: открытый и закрытый. Закрытый метод ведения предполагает наложение на ожоговые поверхности антисепти$ ческих повязок с различными лекарственными препаратами, например, синтомицина в эмульсии, диоксидиновой мази

идругих, или закрытие дефектов на коже специальными инерт$ ными или фибриновыми пленками, под которые вводятся анти$ бактериальные вещества широкого спектра действия. Такой способ лечения удобен тем, что может проводиться в учрежде$ ниях практически любого уровня, вероятность попадания в ра$ ну инфекционных агентов невелика, однако перевязки при этом болезненны, а постоянный визуальный контроль за состоянием ран невозможен.

Целью ведения больного открытым методом является соз$ дание условий для формирования на коже струпа, под которым заживление будет протекать более физиологично. Для этого по$ страдавшего помещают на кровать под каркас из простыней, все белье должно быть стерильно. Специальными лампами температура воздуха под каркасом поддерживается в пределах 23—25 °С выше нуля. Если при этом вместо струпа на раневой поверхности развиваются нагноительные процессы, больного переводят на закрытый метод ведения. В случае значительной плазмопотери открытый метод лечения дополняется примене$ нием дубящих или коагулирующих растворов, например, 3%$ный раствор марганцовки или 10%$ный раствор нитрата серебра. Возможен переход от открытого метода к закрытому при раз$ витии нагноительных явлений и от закрытого к открытому для ускорения и улучшения течения восстановительного процесса. При наличии глубоких, но небольших по площади поверхно$ сти ожогов в ходе лечения необходимо также выполнить иссе$ чение нежизнеспособных тканей (при неосложненном течении

иотносительно удовлетворительном состоянии пациента эта процедура проводится на 4$й день), затем показано проведе$ ние пересадки на пораженный участок собственных тканей.

659

Наряду с местными лечебными мероприятиями, проводит$ ся и общая терапия, включающая обезболивание, восполнение объема жидкости инфузиями плазмы, коллоидных и кристал$ ловидных растворов, проведение кислородотерапии, введение седативных и антигистаминных препаратов.

В случае развития шока любой степени, при признаках не$ достаточности функционирования систем организма, резко сни$ женном парциальном давлении кислорода в крови показана назотрахеальная интубация с искусственной вентиляцией лег$ ких и проведение кислородотерапии. Режим проведения ис$ кусственной вентиляции легких и объем дополнительных ис$ следований выбирается врачом в каждом конкретном случае в зависимости от состояния больного и сопутствующих ослож$ нений.

При развитии шока инфузионная терапия проводится по схеме Паркланда: при шоке I степени — внутривенное введе$ ние солевых растворов и 10%$ного раствора глюкозы в соот$ ношении 1 : 1. При шоке II и III степени, при осложненном те$ чении проводят инфузии из расчета 30% — солевые растворы, 30% Ч раствор глюкозы, 40% — плазмозаменяющий раствор. Об$ щий объем регидратации может определяться различными фор$ мулами, наиболее распространен метод определения, согласно которому количество жидкости рассчитывается как 20 мл на килограмм массы тела пострадавшего. По данным некоторых исследований, объем инфузионной терапии должен быть равен двойному объему потери жидкости. Профилактика инфекцион$ ных осложнений проводится антибактериальными препарата$ ми в зависимости от площади поврежденной поверхности тела. При поражении менее 2/5 площади поверхности, неосложнен$ ном течении и сроке менее суток с момента поражения пред$ почтительнее назначать вначале антибиотики пенициллинового ряда, защищенные клавулоновой кислотой, например амок$ сиклав, затем при определении чувствительности присоеди$ нившегося штамма применяют соответствующий препарат. Ес$ ли поражено более 2/5 площади поверхности, сразу назначают антибиотики широкого спектра действия, например, тиенам, затем переходят на применение препаратов согласно чувстви$ тельности высеянного штамма. Нерационально применение ан$ тибиотиков класса цефалоспоринов первого и второго поколе$ ний, а также гентамицина из$за высокой вероятности развития резистентности к ним.

660

ЭЛЕКТРОТРАВМЫ

Электротравма — это поражение человека электрическим током, вызывающее глубокие функциональные изменения центральной нервной системы, дыхательной и сердечно$со$ судистой систем, что сочетается с местным повреждением.

Поражение электрическим током напряжением выше 50 В провоцирует тепловой и электролитический эффект.

Чаще всего оно появляется вследствие несоблюдения ре$ бенком техники безопасности при работе с электрическими приборами как в быту, так и на производстве.

Тяжесть и исход поражения во многом определяются со$ противлением тела и предметов, находящихся между постра$ давшим и источником электрического тока, а также общим состоянием организма (утомление, истощение, возраст). Наи$ более электроуязвимы дети с хроническими заболеваниями нервной, эндокринной (гипертиреоз) и сердечно$сосудистой систем. Особенности расстройств при электротравме зависят от характера тока (постоянный, переменный), величины на$ пряжения в точках контакта, силы тока, сопротивления кожи пострадавшего в зоне контакта, пути прохождения электриче$ ского тока в организме (петля тока) и длительности его воз$ действия, метеорологических (влажность воздуха) и гигиени$ ческих факторов.

Электропроводность кожи имеет основное значение в ме$ ханизме поражения электрическим током.

Она выявляется ее целостью, толщиной, влажностью, кро$ воснабжением, количеством сальных и потовых желез.

Наиболее уязвимыми частями тела являются лицо, ладони, зона промежности, наименее уязвимыми — поясничная область, область голеностопного сустава.

Контакт при царапинах, ссадинах повышает электроуяз$ вимость ребенка. Местно электрический ток обычно вызыва$ ет повреждения в виде «меток тока», имеющих вид беловатых или коричневых пятен, на месте которых формируется плот$ ный струп.

Особенностью электроожогов является некроз тканей по ходу прохождения тока.

Постоянный ток напряжением до 40 В не вызывает смер$ тельных поражений. При воздействии тока напряжением

661

220—380 В частота смертельно опасных поражений увеличи$ вается до 20—30%, при 1000 В — до 50%.

Воздействие тока напряжением 3000 В и более практиче$ ски всегда смертельно. Переменный ток напряжением 127— 220—380 В и частотой 50 Гц более опасен, чем постоянный. Наиболее опасны верхние петли тока (рука — рука, рука — го$ лова) или полная петля (две руки — две ноги), но электриче$ ский ток может фатально воздействовать на жизненно важные органы и рефлекторным путем.

Паралич жизненно важных центров продолговатого мозга может наступить не сразу, а вследствие так называемого элек$ трического шока в течение ближайших 2—3 ч после получения травмы.

Востром периоде после электротравмы отмечается резкое похолодание, синюшная окраска, пятнистость кожных пок$ ровов.

При продолжительном воздействии электрического тока, не приводящем вначале к расстройству дыхания и сердечной деятельности, возможны разрывы легочных сосудов, пер$фо$ рация полых органов желудочно$кишечного тракта.

Симптомы

Чем выше напряжение и продолжительнее действие тока, тем тяжелее поражения, вплоть до летальных исходов. В мес$ тах входа и выхода тока (чаще всего на руках и ногах) наблю$ даются тяжелые электроожоги вплоть до обугливания. В более легких случаях имеются так называемые метки тока — окру$ глые пятна от 1 до 5—6 см в диаметре, темные внутри и сине$ ватые по периферии.

Вотличие от термических ожогов волосы не опалены. Большое значение имеет то, через какие органы проходит

ток, что можно выявить, соединяя мысленно места входа и выхо$ да тока.

Особенно опасно прохождение тока через сердце, головной мозг, так как это может вызвать остановку сердца и дыхания.

Вообще, при любой электротравме имеется поражение сердца.

В тяжелых случаях формируется картина, напоминающая кардиогенный шок. При этом отмечается частый мягкий пульс, низкое артериальное давление, ребенок бледен, испу$ ган, отмечается одышка. Нередко наблюдаются судороги, остановка дыхания.

662

Диагноз основывается на факте контакта с электротоком, метках тока, общих явлениях поражения электротоком, по$ следствиях электрического разряда в окружающей среде (пов$ реждение проводов или кабелей, оборудования, запах гари).

Неотложная помощь

Прежде всего пострадавшего освобождают от контакта с электротоком (если это не сделано ранее), соблюдая при этом правила безопасности.

Ликвидируют источник электропитания, а если это невоз$ можно, то сбрасывают оборванный провод деревянной сухой палкой.

Если оказывающий помощь одет в резиновые сапоги и ре$ зиновые перчатки, то можно оттащить пострадавшего от элек$ тропровода.

Накладывают стерильную повязку на электроожоговую ра$

ну.

Лечебная тактика зависит от характера поражения элект$ рическим током. Необходимо немедленно определить нали$ чие дыхания и кровообращения.

При остановке дыхания проводят искусственную венти$ ляцию легких изо рта в рот или изо рта в нос, вводят сердеч$ ные и сердечно$сосудистые средства (0,1%$ный раствор ад$ ре$налина — 1 мл, 10%$ный раствор кофеина — 1 мл подкожно), средства, стимулирующие дыхание (1%$ный ра$ створ лобелина —1 мл внутривенно медленно или внутримы$ шечно). В случае прекращения кровообращения помимо ис$ кусственной вентиляции легких проводится наружный массаж сердца.

Искусственное дыхание не прекращают в течение продол$ жительного времени. При внезапной смерти здорового чело$ века, как это часто бывает при случайном поражении электри$ ческим током, реанимационные мероприятия могут оказаться эффективными даже спустя 8—10 мин после наступления остановки сердца и дыхания.

Если самостоятельное дыхание не восстанавливается в те$ чение 30 мин, по прибытии бригады скорой помощи интубиру$ ют трахею и продолжают искусственную вентиляцию легких, отсасывают содержимое дыхательных путей и транспортируют ребенка в стационар.

Транспортировка осуществляется в положении лежа на но$ силках в ожоговое или хирургическое отделение.

663

СОДЕРЖАНИЕ

ЧАСТЬ I. АНАТОМО=ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННО= СТИ ДЕТЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Глава 1. Физическое и психомоторное развитие детей . . . . . . 7 Характеристика внутриутробного периода . . . . . . . . . . . . . 8 Неонатальный период, или период грудного возраста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Грудной возраст . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Особенности преддошкольного (ясельного) возраста (с 1 года до 3 лет)

Особенности дошкольного периода (с 3 до 7 лет) . . . . . . 11 Младший школьный возраст (с 7 до 11 лет) . . . . . . . . . . . 12 Старший школьный возраст (12—16 лет) . . . . . . . . . . . . . . 12 Масса тела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Рост ребенка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Окружность головы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Окружность груди. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Пропорции тела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Поверхность тела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Особенности психомоторного развития. . . . . . . . . . . . . . . 19

Глава 2. Анатомо$физиологические особенности костно$мышечной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Особенности черепа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Особенности позвоночника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Особенности грудной клетки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Особенности трубчатых костей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Особенности костей таза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Особенности развития мышечной системы ребенка . . . . 39 Исследование мышечной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Глава 3. Анатомо$физиологические особенности кожи . . . . 42 Функции кожи ребенка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Особенности подкожно$жирового слоя . . . . . . . . . . . . . . . 43 Особенности ногтей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Особенности волос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

664