5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю
.pdfпусканию, которое сопровождается болью; при нем показано консервативное лечение: постельный режим и пункционное опорожнение пузыря, либо капиллярная цистостомия. Для про$ никающих повреждений уретры, когда разрыв происходит по всей толщине ее стенки, кроме сильной боли, типично выде$ ление крови из нее (уретроррагия), наличие гематомы в про$ межности и задержка мочи. Излитие мочи в клетчатку малого таза чревато развитием флегмоны. Для предотвращения этого осложнения после ушивания уретры и наложения цистостомы проводят дренирование близлежащих клетчаточных пространств.
ОТМОРОЖЕНИЯ
Поражения, обусловленные воздействием низких темпера$ тур, могут встречаться не только в северных районах и не толь$ ко зимой, но и в другие времена года и в южных широтах (на$ пример, при воздействии сухого льда).
Ведущую роль в процессе развития отморожений играет продолжительный спазм артериол вследствие воздействия низ$ ких температур, затем в них развивается тромбоз, что усугуб$ ляет тяжесть нарушения местного кровообращения в тканях и может привести к некрозу.
Изменения в тканях под влиянием холода носят неравно$ мерный характер: участки некроза чередуются с зонами отно$ сительно неизмененных тканей, это обуславливает мрамор$ ный оттенок поверхности кожи.
Только спустя некоторое время после согревания можно оп$ ределить глубину и площадь поражения тканей. Это приводит к необходимости выделения в развитии отморожений II пе$ риодов.
I — латентный (дореактивный) — для этого периода пора$ жения характерно побледнение кожи, снижение температуры (гипотермия) части тела, наиболее подвергшейся воздействию низкой температуры, вследствие прекращения кровообращения и нарушения обменных процессов в пораженных тканях теря$ ется их тактильная и температурная чувствительность, значи$ тельно притупляется болевая. Тяжесть описанных проявлений тем выше, чем больше продолжительность действия поражаю$ щего фактора.
645
II — реактивный — этот этап начинается после согревания тканей и сопровождается возникновением отеков пораженных участков, довольно быстро там развивается воспаление и может присоединиться вторичная инфекция, тяжесть состояния при отсутствии своевременной помощи быстро нарастает. По харак$ теру ответных патофизиологических процессов в отморожен$ ных тканях при согревании можно более точно судить о глубине и площади повреждений. После согревания клиническая кар$ тина может проявляться по$разному, и степень ее варьирует в со$ ответствии с продолжительностью тканевой гипотермии.
Отморожения классифицируют в соответствии с характе$ ром вызвавшей их причины на 4 класса, каждый из них имеет свои клинические особенности.
1.Отморожение, развивающееся при воздействии сухого мо$ роза: при этом страдают преимущественно открытые или пе$ риферические участки тела, где происходит застывание клеточ$ ной протоплазмы, а затем развивается некроз или дегенерация тканей.
2.При долговременном воздействии чередования сухого теп$ ла и влажного холода возможно развитие повреждений тканей по типу «траншейной стопы», в таких условиях из$за нескоор$ динированных сосудистых реакций значительно увеличивается отдача тепла, и происходит отморожение тканей даже при тем$ пературе воздуха выше нуля. Такой феномен встречается в ве$ сеннее время при прогулках в легкой непрочной обуви по еще не прогревшейся сырой почве, длительной работе в саду и т.д. При этом вазомоторные и нервно$трофические расстройства способны привести к развитию некроза тканей, влажной ган$ грены и сепсиса.
3.При локальном воздействии на тело предметов с низкой температурой имеют место контактные отморожения, возникаю$ щие во время непосредственного контакта с различными ме$ таллическим предметами: инструменты, ключи, замки, трубы, полозья саней, пряжки на одежде и т. д., поражаются в основ$ ном покровы верхних конечностей, но возможны и контактные отморожения других участков и даже слизистых (например, языка).
4.Синдром ознобления. Он подразумевает под собой сово$ купность симптомов хронического отморожения в основном открытых частей тела (пальцы кистей рук, щеки, нос, губы, уши), возникает часто в ходе систематического непродолжи$
646
тельного воздействия нерезких охлаждении. Основные прояв$ ления этого синдрома — отеки, синюшность, чувство покалы$ вания, зуда, бегания мурашек на участке пораженной кожи. В далеко зашедших, запущенных вариантах течения на коже развиваются трещины и язвы, присоединяется вторичная ин$ фекция. Часто ознобление развивается у людей, уже перенес$ ших отморожения в прошлом.
Классификация отморожений по степеням
I степень: при непродолжительном воздействии низких тем$ ператур вследствие нарушения кровоснабжения изменяется ак$ тивность метаболических процессов в тканях, происходит на$ рушение иннервации и чувствительности, однако явления эти выражены умеренно, и омертвения тканей не происходит. Из$ за поражения нервных окончаний больные часто ощущают по$ калывание, жжение, зуд, возможны колющие боли в участках, подвергшихся поражению, эти участки становятся мраморно$ белыми и холодными из$за нарушения притока крови. Описан$ ные явления при своевременном согревании быстро подверга$ ются обратному развитию и проходят через несколько дней, более длительно сохраняется расстройство чувствительности
впораженных зонах по типу гиперестезии.
II степень: типично развитие отека и омертвения кожи вплоть до росткового слоя. На синюшной коже прогрессиру$ ют отечные явления, которые позже преобразуются в пузы$ ри, заполненные прозрачной или белесоватой жидкостью. Чем больше выраженность отеков, тем более сильные боли ис$ пытывает пострадавший. Лечение отморожений II степени длит$ ся не менее трех месяцев.
III степень: в ходе продолжительного воздействия низких температур на ткани в них происходят необратимые изменения, разрушаются клеточные структуры и стенки сосудов, развива$ ется омертвение всех слоев дермы и подкожно$жировой клет$ чатки. При этом содержимое пузырей на коже принимает гемор$ рагический характер, болевая симптоматика менее выражена по силе и продолжительности из$за быстрого отмирания нерв$ ных окончаний. Кроме того, омертвевшие участки тканей мо$ гут вторично инфицироваться и нагнаиваться, что значитель$ но утяжеляет состояние пострадавшего. Дефекты тканей при некротизации заживают в течение 1—2 месяцев.
IV степень: в ходе чрезвычайно длительного воздействия очень низких температур необратимые разрушения тканевых структур
647
затрагивают не только все покровные слои, но и подлежащие тка$ ни и кости. В основном отмораживаются периферические части тела, в которых негусто развита сеть кровеносных сосудов, не$ большое содержание жировой ткани, но высокое содержание во$ ды (лицо, стопы, уши, нос и т.д.). Отморожения I пальца стопы занимают первое место в списке холодовых повреждений по ча$ стоте, за ними следуют отморожения пальцев кисти.
К факторам, способствующим развитию отморожений и уве$ личивающим их тяжесть, следует отнести:
1)продолжительность действия холода;
2)повышенная влажность воздуха;
3)ветреная погода в холодное время года;
4)промокшая одежда и обувь;
5)повышенная потливость ног;
6)наличие кровоостанавливающего жгута, перетягивающего конечность;
7)сдавливание тесной обувью (одеждой) конечностей, что ве$ дет к нарушению кровообращения в них;
8)истощение;
9)физическое утомление;
10)нервно$психическая подавленность; 11)кровопотеря; 12)шок.
Диагностика. Диагностика глубины и площади поражения
вреактивный период представляет значительные трудности. Бо$ лее точный диагноз возможен только после появления демар$ кационной полосы, однако ее можно наблюдать не ранее 10— 12$го дня. Для ранней диагностики возможно удалить пузырь:
вслучае, если раневая поверхность остается нечувствительной к болевым раздражениям и не кровоточит при уколе и насеч$ ке, значит, уже развился некроз всех слоев кожи.
Поздним признаком глубоких степеней отморожения счи$ тается наличие рентгенологических признаков различных форм остеопороза, фаз секвестрации кости и изменений в суставах.
Первая помощь. Основное мероприятие первой помощи при отморожениях в скрытом периоде — незамедлительное восста$ новление температуры и кровообращения в подвергшихся по$ ражению тканях, согревание пострадавшего; необходимо снять влажную одежду в утепленном помещении и заменить сухой. При этом не стоит торопиться, чтобы вторично не травмиро$ вать ткани вследствие отрывания примерзшей одежды от кожи
648
пострадавшего. Затем незамедлительно проводят мероприятия по согреванию тела больного как снаружи (прикладывание гре$ лок, укутывание пледами, включение обогревательных прибо$ ров), так и изнутри (прием теплой пищи и жидкости).
Для того чтобы восстановить кровообращение в поражен$ ных зонах, их растирают ватой со спиртом или сухими руками, сочетая с осторожным массажем этой области. Когда кожа по$ теплеет и примет розовую окраску, следует наложить спирто$ вую или асептическую повязку с толстым слоем ваты. Ни в ко$ ем случае нельзя растирать пораженные участки тела снегом, так как из$за этого тело дополнительно охлаждается, кроме то$ го, возможно нанесение микротравм.
Активное согревание отмороженной конечности в воде проводят постепенно, погружая ее в воду не теплее 24 °С, за$ тем в течение 20—30 мин температуру повышают до 36—40 °С, массируя конечность от периферии к центру и проводя актив$ ные движения в пострадавшей конечности. После отогрева$ ния и восстановления кровообращения на конечность накла$ дывают утеп$ленную асептическую повязку. Применение настойки йода, красящих веществ, жиров и мазей противопо$ казано, так как это представляет трудности при осуществле$ нии местного наблюдения за кожей и осложняет обработку от$ мороженной поверхности.
Врачебная помощь. Оказывается в основном в реактивном пе$ риоде и заключается в наложении спиртовых или спиртогли$ цериновых, асептических повязок, иммобилизации конечно$ сти, введении столбнячного анатоксина и антибиотиков.
Основная задача, преследуемая при оказании помощи в скры$ том периоде — остановить воздействие низких температур, по$ этому лечение носит неотложный характер и сводится к соче$ танию местного и общего согревания. Операции и местные методы лечения не применяются из$за неопределенности глу$ бины, распространенности отморожения. Чаще всего после ото$ гревания применяют спиртовые и сухие асептические утепленные повязки. Хорошо зарекомендовало себя применение футлярных новокаиновых блокад конечностей по Вишневскому, они бла$ готворно влияют на восстановление кровообращения и улуч$ шают питание тканей.
В реактивном периоде возможно сочетание как местного ле$ чения, так и хирургического. На гранулирующие поверхности накладывают мазевые повязки (в том числе масляно$бальза$
649
мическую повязку по Вишневскому), которые способствуют ре$ генерации и благоприятствуют разрастанию эпителия. Если пу$ зыри не загрязнены и не повреждены, то их не прокалывают.
Оправдано применение в ранние периоды внутривенного или внутриартериального введения спазмолитических средств, а так$ же антикоагулянтов и декстранов.
Консервативное лечение отморожений представляет собой комплекс тепловых воздействий физиопроцедур: применяют грелки и водяные ванны, электросветовые ванны, дарсонваль, индуктотерапию, электрофорез, ультрафиолетовое облучение, парафин в сочетании с лечебной физкультурой и массажем.
При отморожении IV степени и иногда и при отморожении III степени основным методом лечения является хирургическое вмешательство: выполняется рассечение, иссечение нежизнеспо$ собных тканей. Иссечение производят с небольшим отступом от демаркационной линии. Иногда при отморожении IV степени для того, чтобы сохранить конечность или увеличить длину куль$ ти при ампутации, предварительно применяют тангенциальную остеонекрэктомию (по плоскости). Первичные ампутации при отморожениях противопоказаны. Экстренные ампутации про$ водят лишь тогда, когда развились тяжелые осложнения: ана$ эробная инфекция, сепсис. При необходимости в целях укоро$ чения сроков лечения раневую или гранулирующую поверх$ ность закрывают местными тканями, свободным кожным лоскутом или лоскутом на питающей ножке. При развитии гной$ но$воспалительных процессов в отмороженном участке и интокси$ кации их лечат по общим правилам гнойной хирургии.
К местным часто встречаемым осложнениям относятся лим$ фадениты, лимфагиты, абсцессы, флегмоны, рожистое воспале$ ние, тромбофлебиты, невриты, остеомиелиты и др., их лечение проводят согласно общепринятым хирургическим методам.
Общими осложнениями являются сепсис, столбняк, ана$ эробная инфекция и др., все эти осложнения нередко приво$ дят к летальным исходам.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УКУСАХ ЗМЕЙ
Несмотря на то, что количество пострадавших от укусов змей у нас невелико, необходимо принимать определенные меры пред$
650
осторожности, следует тщательно следить за обувью, избегать хождения босиком в районах, где водятся ядовитые змеи, ибо чаще всего укус наносится в ногу. Нужно уметь отличать ядо$ витых змей от безвредных, уметь оказывать при необходимо$ сти пострадавшим первую помощь. Отличить ядовитую змею от неядовитой можно не только по внешнему виду пресмыкаю$ щегося, но и даже по характеру нанесенного укуса. Ядовитая змея оставляет на коже след в виде двух крупных округлых ран, куда был впрыснут яд, между которыми в два ряда распо$ лагаются маленькие точки — следы от мелких зубов. В отличие от ран, оставленных ядовитой змеей, отметины после укусов неядовитых змей (полоза, удавчика) выглядят как четыре ряда очень мелких точек.
Все яды змей по механизму действия разделяют на 2 группы:
1)яды, действующие на кровь (щитомордник, степная гадюка, гюрза) — возникает сильная боль, пораженный участок тела краснеет, развивается отек, повышается или понижается тем$ пература, может отмечаться лихорадочное состояние, в мо$ че, кале появляется кровь, больного мучают приступы рвоты. В тяжелых случаях пострадавший надолго лишается трудо$ способности, а иногда и гибнет;
2)яды, действующие на центральную нервную систему (ко$ бра): острой боли и отечности на месте укуса не наблюдает$ ся. Вскоре наступает слабость, развивается ригидность мышц, парализуются конечности, мышцы губ и горла; от$ нимается язык, затрудняется дыхание, возможна потеря зрения.
Укусы ядовитых змей сопровождаются различными послед$
ствиями: решающими факторами, определяющими тяжесть со$ стояния, являются состав яда и его количество, попавшее в ткань. Часто после укуса на месте поражения образуются глубокие, трудно поддающиеся заживлению раны, края которых позже изъязвляются. Кроме того, даже через несколько месяцев пос$ ле выздоровления человек может испытывать сильные боли в пораженном месте.
Имеет значение и место укуса. Опасно, если укус нанесен
вгрудь или лицо. Серьезную опасность представляет попада$ ние яда прямо в крупный кровеносный сосуд, так как в этом случае скорость распространения яда по организму возрастет
внесколько раз, и состояние больного резко ухудшится.
651
Главное средство в лечении укусов змей — введение специаль$ ной сыворотки, которую приготавливают из крови лошади. Од$ нако далеко не всегда есть возможность ее использования, по$ этому первостепенную важность принимает первая помощь:
1)перетянуть жгутом пораженную руку или ногу, жгут накла$ дывается значительно выше места укуса, необходимо успеть поизвести его наложение максимум за 20 мин, в противном случае эффективность его резко уменьшается;
2)промыть рану, смыть яд на ее краях спиртом, водкой или водой, рассечь место укуса крестообразным разрезом для то$ го, чтобы яд вышел из раны, предварительно следует про$ калить на спичке лезвие бритвы или перочинного ножа;
3)отсосать кровь, выдавить яд путем сжимания краев раны между пальцами. Не следует отсасывать кровь из ранки в том случае, если во рту имеются какие$либо ранки, царапины, яз$ вочки, повреждения слизистой и т.п., так как в этом случае сам пострадавший или человек, пришедший ему на помощь, отравится ядом;
4)забинтовать рану, снять жгут.
Затем пострадавшему следует обеспечить полный физиче$ ский и эмоциональный покой. Для того чтобы удалить из ор$ ганизма остатки яда, следует поить больного чаем или кофе, это поддерживает также деятельность сердца.
В лечебном учреждении необходимо как можно скорее вве$ сти пострадавшему антизмеиную сыворотку, ее инъекция эф$ фективна в течение 8 ч с момента укуса. Медикаментозная те$ рапия включает в себя поддержание работы сердца, дыхания. Проводят подкожные инъекции 0,1%$ного раствора адренали$ на с 1%$ным раствором новокаина. Иногда применяется для подкожного впрыскивания 5%$ный раствор эфедрина. Возмож$ но также введение внутривенно 1%$ного раствора пилокарпи$ на, 10%$ного раствора хлористого кальция.
При тяжелом отравлении змеиным ядом показано прове$ дение гемотрансфузии. Исследователь Г. И. Ишунин сообща$ ет, что, помимо указанных выше лекарственных средств, под кожу или внутривенно нужно ввести 500—1000 кубических сан$ тиметров изотонического раствора хлористого натрия — это будет способствовать усилению мочеотделения и, следова$ тельно, удалению яда из организма. Большое значение при ле$ чении укушенных ядовитыми змеями имеет и своеобразная психотерапия, заключающаяся в успокоении больного и за$ верении в благоприятном исходе.
652
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Глаза в силу своего поверхностного расположения чрезвы$ чайно уязвимы, а тяжесть их поражения во многом определяется потребностью их постоянного функционирования. Если у по$ страдавшего имеется большое количество различных повреж$ дений, но ни одно их них не может быть признано непосред$ ственно угрожающим жизни, травмы, потенциально влекущие за собой потерю зрения, определяются как основные ввиду то$ го, что слепота — наиболее тяжелая форма инвалидности.
Повреждения глаз по степени тяжести разделяются на три категории.
К поражениям легкой степени относятся:
1)попадание инородного тела на конъюнктиву или в поверх$ ностные слои роговицы;
2)ожоги век и глазного яблока I—II степеней;
3)гематомы и несквозные ранения век (без повреждения сво$ бодного края);
4)миотическая форма легкого поражения ФОВ;
5)нерезко выраженный конъюнктивит после действия отрав$ ляющих или радиоактивных веществ;
6)временное ослепление или офтальмия при воздействии све$ тового излучения ядерного взрыва, лазерных дальномеров. Поражениями средней тяжести считают:
1)поражения отравляющими веществами с явлениями резко выраженного конъюнктивита и незначительным помутне$ нием роговицы;
2)разрыв или частичный отрыв века без большого дефекта ткани;
3)непрободное ранение глазного яблока;
4)ожоги век и глазного яблока II—IIIА степени;
К категории поражений тяжелой степени относят:
1)прободное ранение глазного яблока;
2)контузия глазного яблока со значительным повреждением (более 50%), понижением зрения (из$за повреждения хрус$ талика, разрывов внутренних оболочек, отслойки сетчатки, внутриглазных кровоизлияний);
3)ранения век со значительным дефектом ткани;
4)ранение глазницы с повреждением костей и экзофтальмом;
653
5)ожог глазного яблока со значительным помутнением рого$ вицы (по типу матового стекла, фарфоровой пластинки) или поражением дренажной системы глаза и глазного дна;
6)тяжелое поражение роговицы отравляющими веществами;
7)ожог век и конъюнктивы IIIБ—IV степеней.
Первая медицинская помощь
1.При поражениях глаз различными отравляющими веще$ ствами, техническими жидкостями необходимо быстро, обиль$ но промыть глаза водой. Во время промывания необходимо раскрыть глазную щель.
2.При механических повреждениях на раненый глаз следует наложить повязку. Если имеет место прободное ранение либо тяжелое поражение глазного яблока, то с помощью повязки не$ обходимо закрыть не только пострадавший, но и здоровый глаз. Подобная бинокулярная повязка, которая выключает из зри$ тельного процесса здоровый глаз, обеспечивает покой повреж$ денному глазу.
Врачебная помощь
1.Необходимо определить, нет ли деформации глазного ябло$ ка, кровоизлияний по конъюнктиву, раневых дефектов в рого$ вице или склере, измельчения или углубления передней каме$ ры, примеси крови к камерной влаге, деформации зрачка; если такие повреждения есть, необходимо незамедлительное опера$ тивное лечение, которое заключается в устранении обнаружен$ ных дефектов, устранении из глаза и полости глазницы инород$ ных тел, некротизированных тканей (размозженный хрусталик, полувытекшее стекловидное тело), ушивании дефектов скле$ ры и роговицы микрошвами, накладываемыми через всю их толщу. Ни в коем случае нельзя вправлять оторванные внеш$ ние оболочки в глаз спустя 6 ч после их отрыва и более — эти ткани не приживутся, кроме того, это утяжелит состояние по$ страдавшего из$за присоединения вторичной инфекции. Для предотвращения инфекционных осложнений целесообразно как можно более раннее местное применение антибактериальных средств, для рационального выбора препарата с учетом чувстви$ тельности к нему микроорганизмов желательно выполнение по$ севов из раны в ранние сроки. Эти мероприятия предотвратят нагноительные явления и будут способствовать заживлению ран.
Основным методом лечения при ожогах глазного яблока яв$ ляется удаление нежизнеспособных тканей, в случае тяжелых ожогов — скорейшая операция по пересадке роговицы, склер
654