5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

ми, пострадавшие подлежат госпитализации в профильное от$ деление. Важное внимание уделяется адекватному проведению иммобилизации и противошоковым мероприятиям при транс$ портировке ребенка.

В лечении переломов у детей предпочтение отдается кон$ сервативному методу ведения, и только в тяжелых случаях при$ бегают к оперативным вмешательствам. Основным принципом при оказании помощи пострадавшим является скорейшая и мак$ симально точная репозиция отломков. Затем выполняется их фиксация с помощью повязок, гипсовых лангет, возможно при$ менение скелетного вытяжения.

Переломы ключицы возникают чаще в ее наружной или сред$ ней трети. Как правило, в более раннем возрасте встречаются поднадкостничные переломы, обычно без значительного сме$ щения отломков. У детей старше ясельного возраста чаще про$ исходят полные переломы, и отломки (особенно наружный) под действием мышц и тяжести плечевой кости смещаются. В мес$ те повреждения может отмечаться небольшой отек и покрас$ нение, чтобы уменьшить болевые ощущения или избежать их, ребенок старается щадить руку на стороне повреждения. Пер$ вая помощь при переломе ключицы заключается в наложении ко$ сыночной или бинтовой повязки для поддержания руки с целью обездвижения ключицы. После проведения репозиции отломки фиксируются восьмиобразной повязкой на 7—10 дней для де$ тей младшего возраста, на 2—3 недели для детей старшего воз$ раста. Манипуляция проводится под местной анестезией. Как правило, заживление и восстановление функций проходит без осложнений.

Примерно 1/5 всех переломов верхней конечности состав$ ляют повреждения плечевой кости. Они локализуются преиму$ щественно под бугорком, т.е. в области хирургической шейки плеча, что не характерно для аналогичных переломов у взрос$ лых. Травма сопровождается большой болью, конечность мо$ жет быть укорочена, чаще практически не двигается, хотя не$ которые движения возможны при вколоченных переломах. Для определения характера и тяжести повреждения важное диагно$ стическое значение имеет рентгенография в двух проекциях. Суть лечения — фиксация поврежденной конечности с помощью задней гипсовой лонгеты, накладываемой на всем протяжении от лопатки на здоровой стороне до пальцев на пораженной ру$ ке. Иммобилизующая повязка снимается через 2 недели у дош$ кольников и через 2,5—3 недели у детей старшего возраста.

625

Эпифизиолиз возникает только до срока завершения окос$ тенения, обычно у детей младшего возраста. При действии по$ вреждающего фактора эпифиз отрывается и смещается из$за наличия в этом месте зоны рыхлого росткового хряща. Харак$ терно развитие тех же симптомов и признаков, что наблюда$ ются в случае подбугорковых переломов плечевой кости. В хо$ де лечения конечность фиксируется гипсовой повязкой Турнера на срок до 2,5—3 недель. В случае значительного смещения от$ ломков их сопоставление проводится в стационаре под общим обезболиванием. На более длительный срок — до 3,5 недель — иммобилизуется конечность при переломе диафиза, который, впрочем, встречается редко; по клинике он схож с эпифизио$ лизом, однако смещение отломков обычно более резко выра$ жено и представляет большие трудности для их сопоставления и фиксации. На конечность накладывается тыльная гипсовая лонгета от надплечья до основания пальцев. При оказании по$ мощи пострадавшим с переломами верхней и средней трети пле$ чевой кости необходимо предусмотреть возможность травмати$ зации сосудисто$нервных пучков, в частности, лучевого нерва. С этой целью при осмотре, наложении повязок и в ходе даль$ нейшего ведения обязательно следует проверить пульс, подвиж$ ность и чувствительность всей конечности.

Три четверти всех переломов плечевой кости составляют по$ вреждения ее дистального конца. Анатомия локтевого сустава, наличие хряща осложняют диагностику и представляют некото$ рые трудности в лечении. Для уточнения характера повреждения нередко требуется производить дополнительно рентгенограм$ му здорового сустава. Мыщелковые переломы сопровождаются всеми характерными признаками (боль, отечность, покрасне$ ние), но более ярко выраженными, активные движения в этом случае невозможны, пассивные — минимальны. Для лечения накладывается фиксирующая повязка по верхней поверхности плеча до его верхней трети на срок до трех недель, при этом предплечье должно быть согнуто под прямым углом. В течение всего периода лечения важно проведение физиотерапевтиче$ ских процедур — «соллюкс», УВЧ$терапия, массаж (противо$ показан в области локтевого сустава) и лечебная гимнастика для пальцев рук.

Часто у детей встречаются переломы головчатого возвыше$ ния плечевой кости, они сопровождаются теми же признака$ ми и симптомами, что и мыщелковые повреждения, поэтому

626

заключительным аргументом в постановке диагноза является рентгенологическое исследование. Весьма важным элементом лечения в этих случаях становится точное сопоставление кост$ ных фрагментов, так как даже незначительное их смещение чревато впоследствии развитием множества осложнений: ава$ скулярный некроз, псевдоартроз, воспаления локтевого нерва, деформациия сустава, наличие в нем боковой подвижности, артроз. Если осложнение все же развилось, то необходимо про$ водить оперативное вмешательство, но не ранее полутора лет после получения травмы. Распространенным видом поврежде$ ний является отрыв внутреннего надмыщелка, часто сопро$ вождающийся подвывихом или вывихом в локтевом суставе. Обычно в этом случае боль умеренная, внешне область сустава не изменена, при ощупывании отмечается острая боль и по$ движность отломка. Особую осторожность необходимо прояв$ лять при вправлении вывиха: недопустимо ущемление отлом$ ка в щель сустава. Лечение — наложение гипсовой лангеты на 2—2,5 недели с последующим назначением физиотерапевти$ ческих процедур и лечебной физкультуры.

Распространенным осложнением переломов в локтевом су$ ставе являются повреждения нервов, ведущие к нарушению кро$ воснабжения, питания и развития соответствующих зон и тканей конечности. В 17—20% случаев при переломах области локтево$ го сустава отмечается развитие контрактуры Фолькмана: наруше$ ние подвижности пальцев, чувствительности, наличие болезнен$ ности и отечности. Контрактуру Фолькмана лечат консервативно и рассматривают ее как подготовку к оперативному вмешательст$ ву, назначают физиотерапевтические процедуры, занятия ле$ чебной физкультурой, массаж, внутримышечное введение ви$ таминов группы В, АТФ, галантамина, прозерина; для удержания кисти в положении максимальной коррекции ис$ пользуют наложение специальных шин. Если восстановить фор$ му и функциональную активность кисти таким образом не удается, то прибегают к хирургическим методам лечения: опе$ рации Чаклина, Эпштейна—Розова, пластике нервов, укоро$ чению локтевой кости и др. В последующем продолжают при$ менение физиороцедур, массажа.

Переломы диафизов костей предплечья являются самыми распространенными — 40% среди всех переломов. В большин$ стве случаев повреждаются сразу обе кости (около 70%). Диаг$ ностика таких переломов не представляет особых затруднений: имеют место все характерные признаки повреждения — боль,

627

патологическая подвижность (может отсутствовать при поднад$ костничном переломе), хруст.

Лечение: под местной анестезией (подкожно введение 10 мл 2%$ного раствора новокаина) проводится сопоставление отломков и иммобилизация на три недели. При качественно проведенной репозиции отломков и фиксации места перело$ ма, постоянном наблюдении за ребенком, контроле пульса, чувствительности и подвижности кисти осложнения развива$ ются редко.

При изолированных повреждениях лучевой кости клиника существенно не меняется, характерно смещение кисти относи$ тельно оси предплечья, конечность перегибается в дистальном отделе и принимает форму штыка, вращения кисти вокруг оси предплечья ограничены или невозможны. После сопоставле$ ния отломков осуществляется фиксация гипсовой лонгетой в течение 2—3 недель.

Перелом$вывих Монтеджа отличается сочетанием перело$ ма локтевой кости и вывихом головки лучевой кости, который очень часто остается незамеченным и распознается только на рентгенограммах локтевого сустава. Репозиция отломков кос$ ти и вправление вывиха осуществляются под общим обезбо$ ливанием в условиях стационара.

В случае развития деформаций, ограничения подвижности, что наблюдается нередко, и при выявлении давнего невправлен$ ного вывиха головки лучевой кости необходимо хирургическое вмешательство, которое должно проводиться не ранее, чем че$ рез полтора$два года после получения травмы. В течение вре$ мени до операции ребенок должен находиться на диспансер$ ном наблюдении с целью отслеживания самопроизвольной коррекции.

Травматические повреждения кисти встречаются в 5—6% случаев у детей и расцениваются специалистами как легкие повреждения, однако отношение к ним недостаточно серьез$ но, дефекты в оказании помощи могут явиться причиной по$ тери функциональности органа. Повреждение возникает, как правило, при падении с упором на ладонь и затрагивает обычно полулунную и ладьевидную кости, нередко поражаются и пяст$ ные кости. Ввиду особенностей кровоснабжения кисти иммо$ билизация при переломах запястья должна продолжаться 5,5— 6 недель. При повреждении пястных костей после проведения сопоставления под местной анестезией проводится фиксация от 2 до 3 недель.

628

Для переломов бедренной кости характерны практически те же признаки, что и для повреждений верхней конечности, диагностика их не представляет сложности, однако к лечению их следует подходить очень серьезно, так как при таких трав$ мах часто наблюдаются осложнения в виде аваскулярного не$ кроза, деформаций, артроза тазобедренного сустава. Поэтому лечение проводится длительно (иммобилизация скелетным вы$ тяжением или гипсовой повязкой), после выписки из стацио$ нара ребенок должен находиться на диспансерном наблюде$ нии и проходить осмотр специалиста через каждые три месяца в течение первого года после травмы и через каждые четыре месяца в течение второго года. Клиническое течение и диагно$ стика переломов берцовых костей аналогичны вышеописан$ ным случаям повреждений, распознавание их не представляет затруднений, принципы лечения совпадают с таковыми при травмах бедренной кости, и при грамотном их соблюдении ос$ ложнений и деформаций не возникает. Исключение составляют остеоэпифеолизы лодыжек, при которых крепитации и отека не отмечается, и они часто не диагностируются. В этом случае происходит неправильное срастание отломков, что влечет за со$ бой деформацию стопы из$за неправильного распределения нагрузки на нее.

Травмы позвоночника у детей можно встретить нечасто, од$ нако малая распространенность этой патологии компенсиру$ ется тяжестью возможных последствий. Поздняя диагностика переломов, нарушение правил транспортировки, выраженная тяжесть травмы являются причинами развития тяжелых ослож$ нений вплоть до инвалидизации. Наибольшей опасностью при переломе позвоночника является возможная травма (пережа$ тие или разрыв) спинного мозга. Прежде всего больного сле$ дует уложить на ровную, твердую поверхность и обеспечить ему покой. Категорически противопоказано положение больного сидя и тем более стоя. Транспортировку таких больных необхо$ димо осуществлять с особой осторожностью. Наиболее подхо$ дящая и безопасная транспортировка пострадавшего — в по$ ложении на животе, под голову и плечи следует подкладывать подушки. Можно перевозить его и в положении на спине на ровном деревянном щите или досках. Перекладывание постра$ давшего должны осуществлять одновременно 3—4 человека, стараясь удерживать туловище на одном уровне во избежание травматизации спинного мозга. При компрессионных перело$

629

мах позвоночника клинические признаки могут развиваться

сопозданием на несколько суток, поэтому целесообразно на$ блюдение пациента и проведение рентгенологического иссле$ дования. Лечение повреждений позвоночника проводится толь$ ко в условиях стационара, для уменьшения нагрузки на мышцы спины больному придают положение реклинации (исправле$ ние деформации позвоночника воздействием силы), назнача$ ют также физиотерапевтические процедуры, массаж. По окончании основного курса лечения ребенок должен в тече$ ние двух лет находиться на диспансерном учете у травматоло$ га, соблюдать предписанный ему ортопедический режим.

Повреждения костей таза часто встречаются при падении

свысоты, а также при дорожно$транспортных происшествиях. Выделяют травмы костей таза без повреждения тазового кольца, травмы с повреждением тазового кольца: переломы переднего его отдела, заднего отдела, двойные переломы; травмы вертлуж$ ной впадины, травмы с вывихом в лонном или крестцово$под$ вздошном сочленении. Травмы с вовлечением органов малого таза расцениваются как особо тяжелые. Первые признаки — боль и отечность в месте перелома, ко второму дню может по$ явиться кровоподтек, ребенок не может приподнять пятку над кроватью, попытка сжать гребни подвздошных костей сопро$ вождается резкой болезненностью в месте перелома. В случае повреждения тазового кольца присоединяются признаки шо$ ка: падение артериального давления, учащение пульса, ребенок бледнеет, его начинает мучить жажда. Для уточнения локали$ зации и характера повреждения необходимо выполнение рент$ генограммы костей таза и тазобедренных суставов. Основная задача при оказании пострадавшему первой помощи — прида$ ние ему такого положения, при котором, с одной стороны, его меньше всего будут беспокоить болевые ощущения, с другой — уменьшится возможность повреждения отломками костей внут$ ренних органов. Необходимо уложить ребенка на спину на ровную твердую поверхность, ноги следует согнуть в коленях и тазобедренных суставах, бедра несколько развести в стороны — такую позу называют положением «лягушки», под колени нужно подложить валик из подручной материи. В таком же положении на твердом щите осуществляют транспортировку. Лечение должно проводиться только в стационаре. Больному рекомендуется постельный режим длительностью от 3 до 5 недель на жесткой кровати, ему придается «положение лягуш$

630

ки», под подколенные и тазобедренные суставы подкладывает$ ся валик. Если перелом неосложненный, то к 25$му дню наблюдается его консолидация. В тяжелых случаях с вовлече$ нием органов малого таза необходимо проведение противошо$ ковых мероприятий, инфузионной терапии, введение обезбо$ ливающих средств, витаминов и других препаратов. При выраженной болезненности проводят блокаду по Школьнико$ ву—Селиванову. При разрывах симфиза, переломах с большим расхождением отломков, нарушениях целостности внутренних органов прибегают к оперативному вмешательству.

В списке травм, при которых необходима скорейшая госпи$ тализация ребенка, на первом месте стоит черепно$мозговая травма. В младенчестве еще не выработана координация движе$ ний, недостаточно развиты защитные рефлексы, поэтому ребе$ нок во время перемещений часто падает, не успевая сгруппи$ роваться, вниз головой, тяжелой относительно тела. В младшем школьном возрасте возможно получение черепно$мозговой травмы при падении с большой высоты (дерево, окно), во вре$ мя подвижных игр, в дорожно$транспортных происшествиях. Среди анатомических особенностей, играющих роль в состоя$ нии ребенка, получившего такую травму, можно отметить эла$ стичность костей черепа в связи с низкой минерализацией, на$ личие родничков и резервных пространств в черепе, большой объем субарахноидального пространства и другие. Характерной особенностью при получении ребенком травмы головы явля$ ется то, что его организм реагирует на повреждение более вы$ раженно по сравнению с организмом взрослого, поэтому после воздействия травмирующего фактора состояние ребенка быст$ ро возвращается к норме, через несколько часов симптомы нев$ рологических нарушений перестают проявляться.

Закрытые черепно$мозговые травмы: к этой группе относят травмы без повреждения мягких тканей головы или с повреж$ дениями, не совпадающими проекционно с переломом костей черепа. 80% всех черепно$мозговых травм у детей приходится на сотрясение головного мозга — одну из наиболее легко про$ текающих травм. Обязательным признаком сотрясения мозга является нарушение сознания от нескольких секунд до несколь$ ких минут тотчас после воздействия травмирующего фактора. Степень нарушения сознания может быть разной — от легкой оглушенности до сопорозного состояния. В этот период ребе$ нок бледнеет, покрывается потом, нередко бывает рвота (в мла$

631

денческом возрасте — многократная). Когда сознание восста$ навливается, пострадавшие отмечают слабость, головокружение, головную боль, жалуются на сонливость, звон и шум в ушах, при воздействии яркого света появляется или усиливается имею$ щаяся боль в глазных яблоках, сохраняется тошнота. Потеря памяти на события, предшествовавшие травме, встречается ча$ ще, чем амнезия на события после нее. Чаще отмечается тахи$ кардия и повышение артериального давления, температура оста$ ется нормальной. Неврологическая симптоматика вариабельна. Чем меньше возраст ребенка, тем сложнее выявить признаки, подтверждающие наличие сотрясения мозга. При госпитализа$ ции (если есть возможность, то сразу же) к месту травмы при$ кладывают лед, назначают увлажненный кислород, димедрол, витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Измеряется да$ вление цереброспинальной жидкости, если оно превышает 180 мм рт. ст., то люмбальную пункцию повторяют через день

ипроводят дегидратацию. Для этого используют петлевые ди$ уретики (фуросемид), гипертонические растворы, назначают также 25%$ный раствор магнезии. В течение всего времени пребывания в стационаре должен проводиться контроль ге$ модинамических показателей. Если через неделю после на$ грузки в виде нескольких приседаний не отмечается их откло$ нения от нормальных ортостатических показателях и состояние пострадавшего не ухудшается, то ребенка выписывают домой

ирекомендуют полупостельный режим еще на неделю. Посе$ щение школы разрешается после соответствующего заключе$ ния невропатолога. На несколько месяцев ребенок освобожда$ ется от посещения уроков физической культуры, также должны быть исключены любые другие тяжелые нагрузки.

От 12 до 15% черепно$мозговых травм составляют очаговые ушибы головного мозга. При этой форме поражения в голов$ ном мозге микроскопически определяются очаги размозжений

икровоизлияний. Первое проявление очагового ушиба голов$ ного мозга — продолжительная потеря сознания в среднем до часа. Так как фактически развитию признаков ушиба мозга предшествует его сотрясение, то клинические проявления сход$ ны с таковыми при сотрясении головного мозга, только выра$ жены значительнее. Так, при ушибе легкой степени после вос$ становления сознания в течение недели сохраняются слабо выраженные неврологические симптомы, имеется риск разви$ тия субарахноидального кровотечения, деятельность жизнен$

632

но важных органов не нарушена. При ушибе средней степени тяжести отмечается выраженная неврологическая симптома$ тика, они сопровождаются легким периодическим нарушени$ ем функций жизненно важных органов, острый период проте$ кает тяжело. При ушибе тяжелой степени сознание угнетено вплоть до коматозного состояния, может не восстанавливать$ ся несколько суток, характерны грубые нарушения дыхания, кровообращения и других витальных функций, мозговая симп$ томатика ярко выражена. При этом часто наблюдается подер$ гивание глаз и головы в сторону, противоположную поражен$ ной стороне, возможно развитие моторной афазии, слуховые галлюцинации и сенсорная афазия встречаются при пораже$ нии височной доли головного мозга. При оказании неотлож$ ной помощи необходимо обеспечить больному максимальный покой: транспортировать его следует исключительно в положе$ нии лежа, нелишним будет назначение успокоительных средств, например, валерианы в таблетированной форме; к голове необходимо приложить холод (грелку со льдом, пакет со снегом, влажную холодную ткань). Если пострадавший без сознания, необходимо освободить полость рта от слизи, рвотных масс, инородных тел. При нарушении дыхания и сердечной деятель$ ности необходимо незамедлительно начать проведение искус$ ственного дыхания. Во время транспортировки возможна пов$ торная рвота, за которой может последовать аспирация рвотных масс и асфиксия, поэтому в течение всего времени транспортировки должен проводиться постоянный контроль состояния ребенка. Транспортировать пострадавших следует в положении лежа, голову нужно обложить ватно$марлевыми подушками или использовать транспортные шины. Иногда пострадавших детей, которые находятся в бессознательном состоянии, фиксируют к носилкам, чтобы предупредить их смещение и вторичную травматизацию во время транспорти$ ровки.

Другой разновидностью ушиба головного мозга является его диффузно$аксональное повреждение, при этом на микроско$ пии биоптата можно увидеть разрывы аксонов нейроцитов бе$ лого вещества, подкорковых структур, что часто сопровожда$ ется точечными кровоизлияниями. Такая травма отличается грубыми и длительными нарушениями сознания (коматозные состояния могут продолжаться несколько суток с момента полу$ чения повреждения), тяжелым течением и выраженными симп$

633

томами повреждения ствола мозга: может нарушаться реакция зрачков на свет, глаза могут находиться на разном уровне по вер$ тикальной оси. Нередко этим проявлениям сопутствуют нару$ шения деятельности жизненно важных органов и систем различ$ ной степени выраженности: расстройства дыхания (нарушения частоты, ритма и глубины), дисфункция сердечно$сосудистой системы может проявляться гипертензией, отмечается повы$ шенное потоотделение, слюнотечение, нарушается терморегу$ ляция. Коматозное состояние сменяется затем вегетативным: ребенок открывает глаза, но не фиксирует взор на чем$либо, отсутствует слежение за передвижением объектов; эта стадия продолжается несколько месяцев, после чего постепенно на$ ступает некоторое восстановление функций. Тем не менее даже при благоприятном течении могут наблюдаться апатия и без$ различие к происходящему вокруг, бездеятельность, неопрят$ ность, нарушения памяти, эмоциональная лабильность, прояв$ ляющаяся внезапными вспышками гнева, раздражительностью. Нарушения в экстрапирамидной системе проявляются гипер$ кинезиями или скованностью, нарушением координации дви$ жений.

При ушибах головного мозга проводится патогенетическое лечение, направленное на восстановление функций жизненно важных органов, борьбу с шоком. Для устранения явлений дыхательной недостаточности проводится оксигенотерапия, возможно, с интубацией трахеи, сердечную деятельность вос$ станавливают введением строфантина при сердечной недос$ таточности. Введение оксибутирата натрия в дозе 50—100 мг/кг показано при психомоторном возбуждении ребенка, возможно также применение 2%$ного раствора хлоралгидрата per rectum в виде клизмы (15—50 мл, в зависимости от возра$ ста). Отек головного мозга устраняется введением гипертони$ ческих растворов глюкозы, магнезии, хлорида кальция или диуретическими препаратами (лазикс — 3—5 мг/кг, новурит — 0,1 мл на каждый год жизни пострадавшего, маннитол для вну$ тривенного введения — 20%$ный раствор), действие которых более продолжительно. С целью стабилизации гемодинамики и достижения ангиопротективного эффекта сосудов мозга па$ рентерально вводят глюкокортикостероиды (преднизолон — 2 мг/кг, гидрокортизон — 3—5 мг/кг), растворы антигистамин$ ных препаратов: 1%$ный раствор димедрола, 2%$ный раствор супрастина, 2,5%$ный раствор дипразина. Нарушения обмен$

634