5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

3.Зажмурить оба глаза.

4.Поочередно прищурить глаза.

5.Потянуть воздух носом в себя, наморщив нос (с закрытым ртом).

6.Оскалить зубы.

7.Подуть, сложив губы трубочкой («погасить спичку»).

8.Отвести губы с закрытым ртом влево и вправо.

9.Посвистеть.

10.Поочередно закусить губу.

11.Поочередно произнести звуки [а], [о], [у], [и], [ю], [в], [ф].

12.Произносить слова по слогам с акцентом на гласные буквы.

Каждое из этих упражнений рекомендуется повторять 8— 10 раз в день. Большое значение имеет использование тепло$ вых процедур. Это УВЧ$терапия, индуктотермия, аппликация озокерита, парафина на область пораженного нерва (полови$ ну лица) и др. Дополнительно к тепловым процедурам боль$ ным назначают электрофорез антихолинэстеразных препаратов. При уменьшении симптомов заболевания больного переводят на амбулаторное лечение до полного восстановления нарушен$ ных функций. Наличие косметического дефекта, связанного

спараличом мимических мышц у ребенка, накладывает опреде$ ленный отпечаток на формирование его личности. В этих слу$ чаях спустя 2 месяца после острого периода заболевания ребен$ ка следует направить на грязевой курорт. Курортное лечение является наиболее активным в системе реабилитации. Кроме об$ щеоздоровительных мероприятий, лечебной физкультуры и мас$ сажа, основное значение имеет здесь использование грязевых аппликаций. Грязевые аппликации накладывают на поражен$ ную половину лица, область сосцевидного отростка и верхнюю половину шеи. Процедуры назначают через день, температура грязевой аппликации 38—40 °С, продолжительность 12—15 мин. На курс лечения 10—15 процедур.

Комплекс I назначается при неврите лицевого нерва и его последствиях.

1.Общеукрепляющие мероприятия (лечебный режим, ра$ циональное питание, климатолечение).

2.Лечебная физкультура.

3.Грязевые аппликации на пораженную половину лица (тем$ пература 38—40 °С, продолжительность 12—15 мин, 10—15 про$ цедур) или гальваногрязь (15—20 процедур).

615

4.Медикаментозное лечение (витамины группы В, антихо$ линэстеразные препараты, алоэ и др.).

Комплекс II назначается детям с невритом лицевого нерва

вслучаях, осложненных неврастеническим синдромом.

1.Общеукрепляющие мероприятия.

2.Лечебная физкультура.

3.Грязевые аппликации (температура 38—40 °С, продолжи$ тельность 12—15 мин, 10—15 процедур) или гальваногрязь (15— 20 процедур).

4.Радоновые ванны (10 процедур в чередовании с грязевы$ ми аппликациями при условии приема не более четырех про$ цедур в неделю).

5.Медикаментозное лечение.

Комплекс III назначается детям с постневротической кон$ трактурой лицевого нерва.

1.Общеукрепляющие мероприятия.

2.Лечебная физкультура, легкий массаж.

3.Грязевые аппликации на пораженную половину лица (тем$ пература 37—38 °С, продолжительность 12—15 мин, 10—15 про$ цедур).

4.Радоновые ванны в чередовании с грязевыми аппликация$ ми при условии приема не более четырех процедур в неделю.

5.Медикаментозное лечение.

Очень важным является правильная организация досуга ре$ бенка, привлечение его к участию в работе кружков, к обществен$ ной деятельности, отвлекающей его от мыслей о косметическом дефекте, что особенно болезненно переживают дети среднего школьного возраста и подростки.

ПОЯСНИЧНО=КРЕСТЦОВЫЙ РАДИКУЛИТ

Среди причинных факторов возникновения пояснично$ крестцового радикулита у детей можно отметить ангину, рев$ матизм, грипп и другие вирусные инфекции. Имеют также значение токсикоинфекционные очаги хронического характе$ ра: процессы в ухе (отиты), ротовой сепсис, желудочно$ки$ шечные заболевания. В этиологии пояснично$крестцовых бо$ лей существенную роль играют различные изменения позвоночника: спондилоартрит, спондилоз, спондилит, трав$

616

матические поражения (переломы и др.) позвоночника, опу$ холи позвоночника, люмбализация. Причина частого пораже$ ния корешков пояснично$крестцовой области кроется в том, что она представляет наиболее ранимую часть позвоночника. Сами по себе врожденные аномалии не играют важной роли.

Взависимости от основного этиологического фактора (инфек$ ция, травма), радикулит может начинаться при наличии или от$ сутствии общих симптомов. Если заболевание возникает непосредственно в связи с инфекцией, начало обычно сопро$ вождается повышением температуры, обычно в пределах 37,5—38,5 °С. Если радикулит возникает на почве таких инфек$ ций, как грипп или ангина, температура может быть и высо$ кой. Из других общих симптомов при инфекционных радику$ литах отмечается чувство недомогания, общая слабость, головная боль, но эти симптомы чаще бывают слабо выражены и могут быть проявлением основного заболевания. На фоне этих общих симптомов появляются неприятные ощущения в пояснично$крестцовой области: чувство «стягивания», «пока$ лывания», «онемения», парестезии. Рано наступают болевые ощущения в ногах. Заболевание чаще возникает внезапно. Для больного ребенка характерна поза: щадя пораженную но$ гу, он откидывается в противоположную сторону, а больная нога почти всегда несколько согнута. При исследовании боль$ ного в кровати можно заметить, что он лежит на здоровой сто$ роне, держа больную ногу в согнутом положении. Движения со$ вершаются с трудом. У части больных можно отметить сколиоз в поясничной области. Если сколиоз обращен выпуклостью в сторону больной конечности, то он называется гомологиче$ ским, если же он обращен в здоровую сторону, то гетерологи$ ческим. Чаще встречается гомологический сколиоз.

Лечение. Если точно установлен диагноз пояснично$крест$ цового радикулита в остром периоде или же имеется обостре$ ние при хроническом течении болезни, то для успешного ле$ чения прежде всего необходимо обеспечить больному покой.

Внекоторых случай покой и ограждение ребенка от физическо$ го напряжения быстро дают благоприятный эффект. Если при$ соединить к такому режиму тепловые процедуры и болеутоляю$ щие средства, больной быстро поправляется. При тяжелых радикулитах приходится применять различные формы физио$ терапии. При выборе лечения необходимо учитывать этиоло$ гический момент, который лежит в основе заболевания, форму

617

радикулита (острая, хроническая), стадию заболевания, давность его и индивидуальные особенности больного. Из физиотера$ певтических болеуспокаивающих мероприятий следует упомя$ нуть ультрафиолетовые облучения эритемными дозами области поясницы, крестца и ягодиц, а также кожи задней поверхности бедер и голени по ходу седалищных нервов. При заболеваниях ревматической этиологии, в особенности когда установлены изменения позвоночника, рекомендуется выбирать такой ку$ рорт, где больной может провести и грязелечение. Лучше всего посылать таких больных на специальные курорты (Пятигорск, Одесские лиманы, Саки, Евпатория).

ЭПИЛЕПСИЯ

Эпилепсия — это хронически, длительно текущее заболева$ ние, вызываемое различными поражениями центральной нер$ вной системы и проявляющееся в приступообразных состоя$ ниях, а впоследствии и характерных изменениях личности.

Причины и механизм развития заболевания

Вотношении эпилепсии не установлены окончательно.

Взависимости от внешних условий эпилептический припадок может развиться практически у каждого человека. Любой че$ ловек характеризуется определенным порогом судорожной активности, который определяет необходимую для развития приступа силу воздействия на мозг. У подавляющего боль$ шинства людей данный порог достаточно высокий, благодаря чему в нормальной повседневной жизни припадков у них ни$ когда не случается. Однако, у небольшой группы людей дан$ ный порог находится на довольно низком уровне, настолько, что припадки возникают с определенной периодичностью спонтанно без вмешательства извне. Наиболее распростра$ ненные причины заболевания.

1. Наследственные факторы.

2. Нарушения развития мозга.

3. На втором месте среди причин заболевания детского на$ селения являются различные инфекции.

4. Немаловажное значение имеет также травма головного мозга.

5. Нарушение кровоснабжения головного мозга вследствие различных сосудистых заболеваний.

618

6. Опухоли мозга.

Под влиянием всех вышеперечисленных факторов изменя$ ется биоэлектрическая активность головного мозга. Она ста$ новится неправильной, непостоянной и периодически слиш$ ком сильной. Для такого мозга характерно неожиданное возникновение сильного возбуждения в тех или иных отделах его коры. Оно может быть ограничено отдельным сравнитель$ но небольшим участком либо захватывать оба полушария. В основе всего заболевания лежит дисбаланс, выражающийся в преобладании процессов возбуждения над процессами тор$ можения в нервной системе. Приступ всегда приводит к ки$ слородному голоданию мозга и еще большим нарушениям его функций.

Клинические проявления

Так же весьма разнообразны, как и причины, их вызвав$ шие. Основным и наиболее характерным признаком является классический эпилептический припадок, который развивает$ ся внезапно и чаще всего без видимых причин.

Припадок — это неожиданно возникшее непродолжитель$ ное по времени, как правило, много раз повторяющееся, имеющее точные временные границы болезненное состояние. Припадки являются классическим, наиболее характерным и ярким проявлением болезни. Судорожный припадок всегда развивается неожиданно, внезапно. Наиболее характерен так называемый большой судорожный припадок. В его течении принято выделять ряд последовательных стадий: стадия пред$ вестников, ауры, фазы тонических и клонических судорог, постприпадочной комы и, наконец, сна.

Предвестники возникают у больного, как правило, за нес$ колько дней или даже часов до наступления самого приступа. Проявляются они в виде возникновения головной боли, чув$ ства неудобства, неудовлетворения собственным состоянием, раздражительности, снижения настроения, понижения рабо$ тоспособности.

Аура (в переводе — «дуновение») является непосредствен$ но началом самого припадка, при этом сознание больного еще не отключается, все происходящее в эту фазу впоследствии достаточно хорошо припоминается. У различных больных ау$ ра может быть совершенно различной, однако, у одного и то$ го же больного она всегда одинакова. Это явление непостоян$ но и наблюдается в среднем у половины больных.

619

Тоническая фаза припадка. Неожиданно больной теряет сознание, все мышцы сильно напряжены. Но при этом судо$ рог еще не возникает. Больной резко падает на пол, почти всегда прикусывает себе язык. Во время падения издается весьма характерный крик, который возникает вследствие про$ хождения воздух через голосовые связки, которое происходит при сдавлении грудной клетки дыхательной мускулатурой вследствие ее тонического напряжения. Больной перестает дышать, кожа сначала бледнеет, а затем приобретает синюш$ ный оттенок. Происходит непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Реакция зрачков на свет совершенно отсутствует. Данная фаза продолжается не более одной минуты, так как при более продолжительном течении может наступить смер$ тельный исход от остановки дыхания.

Клоническая фаза. Данная фаза характеризуется развитием классического судорожного припадка. Судороги при этом мо$ гут быть различными в зависимости от распространенности и местоположения очага патологической импульсации в голов$ ном мозге. Дыхание полностью восстанавливается. Изо рта больного выходит пена с примесями небольшого количества крови. Фаза продолжается в течение 2—3 минут. После посте$ пенного стихания судорог больной погружается в коматозное состояние, которое, в свою очередь, затем переходит в глубо$ кий сон. После пробуждения больной утрачивает память на все события, происходившие во время приступа. В дальней$ шем сохраняются некоторые нарушения в виде нарушения ориентации в пространстве, некоторого нарушения речи.

Наряду с классическими большими эпилептическими при$ падками (Grand mal) встречаются также так называемые ма$ лые припадки (Petit mal), которые проявляются в непродол$ жительном по времени, до нескольких секунд, отключении сознания. Больной при этом на пол не падает. Судороги выра$ жены незначительно. Приступ сопровождается бурной реак$ цией со стороны внутренних органов и кожи. По своим про$ явлениям очень похож на малый припадок другой вид эпилептиформной реакции — абсанс. Это весьма непродол$ жительная потеря сознания, при которой никогда не возника$ ют судороги.

Лечение

Все лечебные мероприятия при эпилепсии, как и при дру$ гих заболеваниях, можно поделить на группы.

620

ГЛАВА 13. ДЕТСКИЙ ТРАВМАТИЗМ

Сегодня в условиях широчайшего распространения и чрез$ вычайно обширного спектра антибактериальных препаратов, а также повсеместного проведения профилактических приви$ вок, охватывающего почти 100% населения, детская смертность от таких заболеваний, как скарлатина, дифтерия, коклюш, корь

ит. д. практически сведена к нулю. Это обстоятельство приве$ ло к тому, что в структуре летальности среди детского населе$ ния на одно из первых мест вышел травматизм. Каждый год от различных травм, аварий, несчастных случаев и дорожно$транс$ портных происшествий страдает и погибает в несколько раз боль$ ше детей, нежели от инфекционных заболеваний, превалиро$ вавших в этой категории в прошлых столетиях.

Строго говоря, в полной мере детского травматизма избежать невозможно, так как он в известной мере является обратной сто$ роной процесса изучения и познания ребенком окружающего мира и своих собственных возможностей. В наших силах лишь сведение этого явления к минимуму, насколько это возможно,

исвоевременное оказание пострадавшему ребенку необходимой медицинской помощи для предупреждения развития осложне$ ний и скорейшего восстановления целостности и функций ор$ ганизма.

При анализе многочисленных случаев детского травматизма можно заметить его зависимость от пола (мальчики подверга$ ются воздействию различных травмирующих агентов чаще, чем девочки) и возраста: здесь подразумевается качественный со$ став всех случаев травматизации. Так, установлено, что у детей первого полугодия жизни значительно чаще, чем у детей дру$ гих возрастов, отмечаются случаи попадания в дыхательные пу$ ти инородных тел и ранения тканей ротовой полости; это объяс$ няется тем, что в этот период рецепторный аппарат слизистой оболочки ротовой полости является доминирующим, и ребенок

622

тянет в рот все, что ему попадается под руку. В годовалом воз$ расте большинство детей начинает самостоятельно ходить, что создает предпосылки для падений с невысоких предметов и на ровном месте. В позднем дошкольном возрасте с развитием не$ которой самостоятельности и повышением уровня любопыт$ ства значительно возрастает и вероятность не только механи$ ческих травм, но и электрических, термических, химических ожогов, а также ранений. В младшем школьном возрасте с из$ менением образа жизни (школа, прогулки на улице без прис$ мотра родителей) повышается риск попадания ребенка в дорож$ но$транспортные происшествия, падения с большой высоты.

По характеру обстоятельств получения травм и в зависимо$ сти от их причин, уместно деление детского травматизма на сле$ дующие виды.

1.Родовой травматизм — повреждения костей и мягких тка$ ней новорожденного в процессе родов: часто при неправильном положении, тазовом предлежании плода, наличии у матери об$ щеравномерно суженного таза, наложении акушерских щипцов, выполнении ручных пособий, реанимационных мероприятий. Наиболее часто в ходе патологических родовых актов имеют место переломы ключиц, черепа, плечевых и бедренных костей, может пострадать и головной мозг. Предотвращение родовых травм является задачей врачей родильных домов и акушеров.

2.Бытовой травматизм — повреждения, получаемые в до$ машних условиях (дом, квартира, лестничная площадка, двор); этот вид травматизма у детей лидирует по частоте и составляет 70% от всего количества случаев травматизации. Основная от$ ветственность за предотвращение повреждений в быту лежит на родителях ребенка; рациональная организация ухода за деть$ ми, осторожность, ответственность, самодисциплина должны играть ведущую роль в сохранении, укреплении здоровья и пре$ дупреждении опасных ситуаций.

3.Уличный травматизм — подразделяется также на транс$ портный и нетранспортный.

4.Школьный травматизм — получение ребенком поврежде$ ний в школе во время перемен из$за нарушения правил внут$ реннего порядка.

5.Спортивный травматизм — развивается во время спор$ тивных мероприятий; в профилактике этих повреждений осо$ бое место занимает организация проведения занятий по физиче$ ской культуре, соревнований, соблюдение техники безопасности,

623

обучение правилам падения, организация страховки, надежное и исправное состояние спортивного оборудования и инвента$ ря, благоприятные условия в помещениях для занятий.

6. Прочий травматизм (последствия контакта с взрывоопас$ ными веществами и предметами).

По патофизиологическому принципу можно выделить ме$ ханические поражения (переломы, ушибы, вывихи, растяже$ ния, ранения и т.д.), термические поражения (ожоги и отмо$ рожения), электротравмы и отравления.

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Переломы

Одними из самых частых повреждений в детском возрасте являются переломы, они составляют, по разным данным, от 20 до 25% среди всех поражений, с которыми пациенты посту$ пают в травматологические пункты. Природой предусмотрены некоторые механизмы предохранения ребенка от переломов: это и развитый, плотный покров мягких тканей, который, как подушка, ослабляет силу удара при падении, и более гибкая

иэластичная, чем у взрослых, структура костной ткани из$за меньшего содержания в ней минеральных солей, и некоторые особенности надкостницы, и расположение между метафизом

иэпифизом кости эластичного росткового хряща, служащего своего рода аммортизатором. В структуре переломов у детей преобладают нарушения целостности верхней конечности, они составляют 52—57% всех случаев, за ними следуют поврежде$ ния нижних конечностей — 40—45%, около 10% составляют пе$ реломы костей черепа, 5% приходится на кости туловища (гру$ дину, ребра и позвоночник). Кроме того, перечисленные выше анатомические особенности костной системы ребенка обуслав$ ливают возникновение повреждений, встречающихся исключи$ тельно в детском возрасте.

На амбулаторное лечение направляются дети с переломами без смещения отломков либо с небольшим смещением, а также с вколоченными переломами. В случае травмы со значитель$ ным смещением отломков, повреждением сосудисто$нервных пучков, наличием открытых ранений, тяжелыми повреждения$ ми суставов, множественными и сочетанными повреждения$

624