5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

гиперемии. Волдыри возвышаются над уровнем кожи. Разме$ ры волдырей от 3 до 30 мм и более. Они могут сливаться, при$ нимать форму овала, кольца и др. Расположение волдырей са$ мое разнообразное. Крапивницу сопровождают мучительный зуд, повышение температуры. В крови определяется эозинофи$ лия. Если аллергическая причина и не устраняется, крапивни$ ца приобретает затяжной, или хронический характер.

Диагноз ставится на основании характерной клинической симптоматики.

Лечение — такое же, как при отеке Квинке. Немедленно исключаются медикаменты, ее вызвавшие, применяются лече$ ние хронических очагов инфекции, соблюдение безаллерген$ ной диеты.

Лекарственные экзантемы. Они сопровождают лекарствен$ ную аллергию. Поражение кожи может быть пятнистым, папу$ лезным, пятнисто$папулезным, везикулезным, узелковым. По$ ражения возникают в результате реакций немедленного или замедленного, цитотоксического и иммунокомплексных типов.

При приеме пенициллина, сульфаниламидных препаратов, барбитуратов, противотуберкулезных препаратов, встречаются кореподобные экзантемы в виде красных, розовых пятен не$ правильной формы, нередко элементы сливаются. Экзантемы держатся несколько дней, при отмене препаратов они быстро исчезают, в противном случае возникает тяжелая клиническая картина.

Особой формой является фиксированная экзантема, она раз$ вивается на одних и тех же местах, чаще на конечностях, лице, туловище. При этом возникает эритематозный участок, резко отграниченный, возвышающийся над кожей, он синюшно$ко$ ричневого цвета. Обычно общее состояние не нарушается.

Лечение проводится антигистаминными препаратами. Контактный дерматит. У детей встречается редко. Реакция

развивается через 48—72 ч, чаще это реакция замедленного ти$ па. Высыпания носят эритематозный, везикулезный и буллез$ ный характер. Обычно такая реакция возникает при повторных контактах с лекарственным аллергеном, находящимся в мазях, каплях с антибиотиками или сульфаниламидными препаратами.

Лечение включает устранение аллергена, антигистаминные препараты, назначение индифферентных и гормональных мазей.

Эксфолативный дерматит. Для него характерно слущивание поверхностных слоев кожи, при этом под отмирающим слоем возникают гиперемия, набухание, лейкоцитарная инфильтрация.

565

Часто в процесс вовлекаются все кожные покровы. Он иногда сопутствует контактному дерматиту или возникает сразу после приема медикамента. Кожа при эксфолативном дерматите быст$ ро инфицируется. Обычно отмечается очень тяжелое течение.

Назначаются глюкокортикоиды, при присоединении вто$ ричной инфекции назначают антибиотики.

Многоформная эритема. Для нее характерно появление самых различных элементов на коже: эритемы, геморрагии, пузырь$ ков. Такая полиморфная сыпь располагается на тыле кистей, предплечьях, голенях. Эритематозно$отечные пятна могут быть различного размера, постепенно центр высыпаний приобре$ тает синюшный оттенок. Нередко на периферии образуются буллезные высыпания. Обычно высыпания расположены на ту$ ловище, спине, разгибательных поверхностях конечностей. По$ ражается и слизистая оболочка глаз, мочеиспускательного ка$ нала, прямой кишки.

Вместе с высыпаниями на коже характерными являются высыпания в полости рта, где развиваются симптомы гемор$ рагического стоматита: пузыри на фоне эритемы, затем по$ являются эрозии. На месте пузырей на красной кайме губ об$ разуются бурые кровянистые корки.

Самой тяжелой формой может являться синдром Стивен$ са—Джонсона (или злокачественная экссудативная эритема). Он часто связан с применением сульфаниламидных препаратов, салициловой кислоты, пирозонола, антибиотиков.

При синдроме Стивенса—Джонсона возникают следую$ щие симптомы:

1)симптомы интоксикации;

2)поражение обширных участков кожи;

3)поражение слизистых оболочек полости рта, глаз. Обычно на слизистых оболочках возникают гиперемия, эро$

зивные участки, язвы, пленчатые полипы, герпетические высы$ пания на губах.

Назначаются антигистаминные препараты, кортикостероиды, дезинтоксикационная терапия. Ограничивают острые и соленые блюда. Слизистую оболочек обрабатывают дезинфицирующими растворами (перманганат калия, фурацилин и др.). Применяются полоскания с перекисью водорода, раствором календулы.

Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Про$ дромальными симптомами являются рвота, понос, крапивница, общее тяжелое состояние. На кожных покровах возникают эри$

566

тема, волдыри, экзантема, причем пузыри достигают больших размеров, они разрушаются, обнажая в полости рта лишенную эпидермиса и эпителия поверхность. Клиническая картина на$ поминает ожог кожи и слизистых оболочек, наиболее выражены эти явления в области естественных отверстий. Обычно в этих случаях нарушается функция и других органов. Со стороны кро$ ви в начале отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, а затем — лейкопения, увеличивается СОЭ.

Лечение такое же, как и при тяжелых ожогах. Проводится интенсивная гормонотерапия, при присоединении инфекции назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Поражения респираторных органов. Респираторная система, при воздействии медикаментозных аллергенов может дать ал$ лергическую реакцию, сопровождающуюся поражением отдель$ ных частей респираторного тракта. К ним относятся:

1)подсвязочный ларингит;

2)бронхиальная астма;

3)эозинофильный легочный инфильтрат;

4)аллергический альвеолит.

Все они возникают на воздействие лекарственных аллерге$

нов, и отмена медикаментов дает положительный результат. Подсвязочный ларингит возникает у детей с наследственной

предрасположенностью. Характеризуется лающим кашлем, сип$ лым голосом, затрудненным дыханием, часто сочетается с ал$ лергическими реакциями на коже.

Лечение заключается в отмене медикаментов, назначении антигистаминных препаратов, назначении тепловых процедур, паровых ингаляций, в тяжелых случаях назначаются кортико$ стероиды.

Бронхиальную астму могут вызывать ряд антибиотиков, жа$ ропонижающие средства, другие медикаменты.

Проводится исключение медикаментозного аллергена и ле$ чение по установленным принципам бронхиальной астмы.

Эозинофильный легочный инфильтрат возникает при воздей$ ствии антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и нитро$ фуранов. Клинически имеет скудную симптоматику и часто оп$ ределяется рентгенологически. Очень характерной является эозинофилия.

Эозинофильные инфильтраты лечения не требуют, необхо$ дима отмена причинно$значимого аллергена.

Аллергический альвеолит возникает при ингаляциях органи$ ческих лекарственных соединений (препараты гипофиза, нитро$

567

фураны и др.). Эта реакция происходит в альвеолах одновре$ менно с аллергической реакцией немедленного типа.

Лечение заключается в устранении причинно$значимого ал$ лергена.

Принципы лечения и профилактика лекарственной аллергии у детей:

1)немедленное удаление аллергена — прекращение приема ле$ карства, вызвавшего аллергическую реакцию;

2)не назначать детям, склонным к аллергическим реакциям, одновременно несколько лекарств;

3)при аллергической реакции необходимо быстрое выведение лекарственного аллергена из организма путем назначения жидкости и очистительной клизмы;

4)в случае возникновения острой аллергической реакции не$ обходимо применение неотложных мер, направленных на нормализацию гемодинамики, уменьшение кислородного голодания, снятие спазмов гладкой мускулатуры, уменьше$ ние сосудистой проницаемости, устранение недостаточно$ сти надпочечников, устранение нарушений функции серд$ ца, почек, печени, легких, желудочно$кишечного тракта;

5)используется общепринятый комплекс лекарственных средств: антигистаминные препараты, глюкокортикоиды (но не во всех случаях) и другие симптоматические средства.

Профилактические мероприятия должны проводиться при на$ значении лекарственных средств с учетом действия лекарствен$ ных препаратов, особенно у детей с аллергическими заболевания$ ми. Недопустимо бесконтрольное применение лекарственных средств. Рекомендуется лекарственные препараты вводить в пле$ чо или бедро, где легче наложить жгут. При наличии у ребенка повышенной чувствительности к тому или иному медикамен$ ту маркируется история развития ребенка на титульном листе Наличие аллергической реакции на медикаменты отмечается в направительных документах в лечебные учреждения.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма у детей — заболевание, развивающееся на основе хронического воспаления бронхов, характеризующе$

568

еся периодически возникающими приступами затрудненного ды$ хания или удушья в результате распространенной бронхиаль$ ной обструкции, обусловленной сужением бронхов, гиперсекре$ цией слизи, отеком стенки бронхов.

Бронхиальная астма регистрируется в 5—10% среди детско$ го населения. В последние два, три десятилетия распространен$ ность бронхиальной астмы у детей увеличилась.

Факторы риска развития бронхиальной астмы у детей мно$ гообразны. Предрасполагающими факторами могут быть ато$ пия, гиперреактивность бронхов, наследственность.

Удетей в 80% случаев выявляется атопия, которая предста$ вляет собой способность организма к выработке повышенно$ го количества IgE в ответ на воздействие аллергенов окружаю$ щей среды. Распространенность бронхиальной астмы у детей бывает чаще при высоком уровне IgE.

Удетей чаще встречается гиперреактивность бронхов, при которой бронхиальная обструкция развивается в ответ на воз$ действие аллергенов. Способность к выработке повышенного количества IgE находится под генетическим контролем. Забо$ леваемость бронхиальной астмой ребенка от родителей, имею$ щих признаки атопии, чаще, чем заболеваемость ребенка от ро$ дителей, ее не имеющих.

В раннем детском возрасте бронхиальная астма встречает$ ся чаще у мальчиков, чем у девочек.

Причинные факторы. Происходит сенсибилизация дыха$ тельных путей различными аллергенами, которые приводят клинически к манифестации бронхиальной астмы, а улучше$ ние состояния ребенка наступает после элиминации причин$ но$значимого аллергена.

В различные возрастные периоды причины возникновения бронхиальной астмы различны. В возрасте до 1 года чаще аст$ матическое состояние возникает при пищевой аллергии. В воз$ расте после 1 года имеют значение бытовые, эпидермальные

игрибковые аллергены. В 3—4 года возрастает роль пыльцевой сенсибилизации. В последние годы возрастает сенсибилизация к химическим веществам. Бронхиальная астма у детей раннего возраста часто развивается при употреблении в пищу коровье$ го молока, рыбы, яиц, орехов, шоколада, клубники.

Бронхиальная астма, связанная с пищевой сенсибилизацией, характеризуется отсутствием связи приступов с сезонностью

исопровождается нарушениями со стороны желудочно$ки$ шечного тракта.

569

В формировании бытовой аллергии играют роль клещи до$ машней пыли — клещи пироглифы Dermatophagoioles pferohys$ simus, Dermatophagoioles tarinae и др. Клещи находятся в коврах, домашней обуви, мягкой мебели, под плинтусами. Для разви$ тия и размножения клещей необходима влажность выше 55%

итемпература воздуха 22—26 °С.

У70% детей с бронхиальной астмой выявляется клещевая ал$ лергия. При клещевой бронхиальной астме обострения возни$ кают в весенне$осенний период, особенно в ночное время суток.

Источником эпидермальных аллергенов являются пух, перо, шерсть, перхоть, экскременты, слюна животных, а также насе$ комые (тараканы), корм для рыбок. Аллергеном кошки явля$ ется feli, который находится в шерсти, а также секрет сальных желез, слюны и мочи кошки.

Аллергены собаки выделены из шерсти, слюны и эпителия. Следует отметить, что даже после удаления животных из дома, аллергены сохраняются в течение нескольких лет.

Наиболее частой причиной являются аллергены тараканов. К грибковым аллергенам относятся плесневые и дрожже$ вые грибы. Они содержатся как внутри помещений, так и во

внешней среде.

Обострение бронхиальной астмы в этих случаях наблюда$ ется в осенне$зимний период, иногда круглогодично, когда ре$ бенок находится в сырых, плохо проветриваемых помещениях или посещает их. В этих случаях отмечается тяжелое течение, частые рецидивы и короткие ремиссии.

При пыльцевой бронхиальной астме аллергенами являются три группы растений: деревья и кустарники, злаковые травы, сорные травы. В связи со сроками цветения обострения отме$ чаются в апреле$мае, июне$августе и в августе$октябре.

Приступы удушья у детей могут быть связаны с лекарствен$ ной аллергией на такие медикаменты: антибиотики пеницилли$ нового ряда, сульфаниламиды, витамины, аспирин и другие не$ стероидные противовоспалительные препараты, при их введении

изагрязнении окружающей среды.

Ряд промышленных химических веществ могут обладать ал$ лергенным действием. Это присуще хрому, никелю, марганцу, формальдегиду, под воздействием загрязнения атмосферного воздуха.

К факторам, повышающим риск развития бронхиальной аст$ мы у детей, относятся:

1) частые вирусные респираторные инфекции;

570

2)патологическое течение беременности матери;

3)недоношенность;

4)нерациональное питание;

5)атопический дерматит;

6)табакокурение;

7)загрязнение окружающей среды.

Способствующими факторами для развития бронхиальной

астмы при загрязнении окружающей средыявляются:

1)индустриальный смог;

2)фотохимический смог за счет двуокиси азота, озона;

3)химические аллергены при производстве формальдегида, аро$ матических углеводородов;

4)белково$витаминные концентрации;

5)пестициды и гербициды.

Удетей отмечается более высокая заболеваемость, если они проживают вблизи промышленных зон, автомагистралей.

На возникновение и течение бронхиальной астмы влияет ку$ рение. Респираторный тракт ребенка подвергается интенсив$ ному воздействию табачного дыма. У детей, как пассивных ку$ рильщиков, выявляется сенсибилизация к экстракту табака, входящего в состав сигарет. Дети чаще болеют респираторными заболеваниями, у них выявляется повышение бронхиальной гиперреактивности.

Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы. У де$ тей могут стимулировать воспаление в бронхах и провоциро$ вать острый бронхоспазм:

1)физическая нагрузка;

2)психоэмоциональная нагрузка;

3)изменение метеоситуации;

4)загрязнение воздуха;

5)контакт с аллергенами;

6)респираторно$вирусные инфекции.

Механизмы развития заболевания. Механизмы развития брон$ хиальной астмы сложны. Он состоит в формировании гипер$ реактивности бронхов, проявляющейся спазмом бронхиальных мышц, отеком слизистой оболочки бронхов вследствие повы$ шенной сосудистой проницаемости и гиперсекреции слизи, что приводит к бронхиальной обструкции и развитию удушья. Брон$ хиальная обструкция может возникать как в результате аллер$ гической реакции, так и в ответ на неспецифические раздражи$ тели.

571

В развитии бронхиальной астмы различают III стадии аллер$ гического процесса.

I стадия — иммунологическая. В этой стадии происходит взаимодействие антигена с антителом или сенсибилизирован$ ным Т$лимфоцитом в области клеток «шокового» органа, ак$ тивация тканевых и сывороточных ферментов.

II стадия — патохимическая. В этой стадии происходит осво$ бождение из клеток гистамина, брадикинина, ацетилхолина, простагландинов.

III стадия — патофизиологическая: бронхоспазм, отек брон$ хов и гиперреакция железистого аппарата бронхов, вызываю$ щие обструкцию, эмфизему легких, нарушение бронхиальной проходимости.

Клиника. С практической точки зрения различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Степень тяжести определя$ ет лечебную тактику и план ведения больного.

Таблица 36

Лечебная тактика и план ведения больного (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей», 1997 год)

Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей

572

Окончание табл. 36

Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей

Развернутый приступ бронхиальной астмы включает в себя:

1)период предвестников;

2)приступ удушья;

3)послеприступный период.

Период предвестников длится от нескольких минут до нес$ кольких часов, изменяется поведение ребенка, появляется сла$ бость, головная боль, зуд, покалывание, изменяется восприятие запахов. Приступ удушья развивается остро, и резко ухудшает$ ся состояние, дыхание становится затрудненным, появляются головная боль, кашель с невозможностью отхаркивать мокроту. Кожа становится бледной с акроцианозом, а затем — цианозом.

573

Возникает экспираторная одышка, при которой в акте дыха$ ния принимает участие вспомогательная мускулатура, вздутие грудной клетки. По всем легочным долям прослушиваются сухие, свистящие хрипы, тоны сердца глухие. Продолжительность при$ ступа может быть различной, в тяжелых случаях развивается аст$ матический статус. У детей младшего возраста в связи с большей васкуляризацией бронхов экссудативные изменения преоблада$ ют над бронхоспазмом, возникает тяжелый приступ, у детей это$ го возраста кашель более продолжительный. Послеприступный период продолжается от нескольких часов до нескольких недель. У ребенка появляется нормальное самочувствие.

Таблица 37

Критерии оценки тяжести приступа бронжиальной астмы у детей

Астматическое состояние делится на III стадии.

I стадия. Выражена бронхиальная проходимость. Количе$ ство хрипов незначительно, но на расстоянии выслушиваются звучные дыхательные шумы, отмечаются бледность, цианоз, тахикардия.

574