5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

2)рекомендуется избегать посещения зоопарка, цирка, квар$ тир, где имеются домашние животные;

3)в случае попадания животного в помещение, необходи$ мо после его удаления неоднократно провести влажную

уборку.

При пыльцевой аллергии проводятся следующие мероприятия:

1)при цветении плотно закрывают окна и двери;

2)ограничиваются прогулки;

3)на период пыления меняется место проживания;

4)запрещается использовать растительные косметические средства;

5)не рекомендуется проводить лечение растительными препа$ ратами.

Лекарственное лечение

Для лечения атопического дерматита применяются средства, блокирующие отдельные звенья аллергических реакций:

1)антигистаминные препараты;

2)мембранотропные препараты;

3)глюкокортикоиды.

Вкомплексном лечении применяются энтеросорбиты, седа$ тивные средства, препараты, улучшающие или восстанавливаю$ щие функцию пищеварения, физиотерапия.

При лечении атопического дерматита учитывается возраст, стадия заболевания, особенности клинический картины, тяжесть, распространенность патологического процесса, осложнения и сопутствующие патологии.

Антигистаминные препараты. Основным механизмом дей$ ствия антигистаминных препаратов является блокада воспали$ тельного процесса, вызванного связыванием IgE антител с аллер$ геном. Антигистаминные препараты блокируют гистаминовые

Н1$рецепторы, что снижает выраженность отека, гиперемии, зуда. Последний симптом — зуд, не всегда исчезает на фоне этой терапии. При назначении антигистаминных препаратов учитываются особенности механизма их действия. Так, препа$ раты первого поколения обладают седативным действием. В свя$ зи с этим они не назначаются детям школьного возраста в связи с тем, что при их применении снижаются концентрация внима$ ния, способность сосредоточиться. В связи со снижением эф$ фективности препаратов первого поколения при длительном их применении, рекомендуется их смена каждые 7—10 дней или на$ значать препараты второго поколения. При хроническом тече$

555

нии процесса, при выраженной эозинофилии назначают цети$ ризин, кларитин (препараты пролонгированного действия Н1$ блокаторы второго поколения). Они имеют высокую специ$ фичность, начинают действовать через 30 мин, основной эффект продолжается до 24 ч, не воздействуют на другие ви$ ды рецепторов, а также они не проникают через гепатоэнце$ фалический барьер.

Применение кортикостероидов. Применение глюкокортикои$ дов перорально показано при крайне тяжелом течении аллер$ гического дерматита. Они назначаются в этих случаях местно. При местном применении кортикостероиды подавляют ком$ поненты аллергического воспаления, выделение медиаторов, миграцию клеток в область поражения кожи, они вызывают сужение сосудов, уменьшают отек. Они снимают явления дер$ матита в остром и хроническом периодах.

В настоящее время разработана серия препаратов, достаточ$ но безопасных для применения у детей: в виде лосьонов, кремов, мазей. Рекомендуется применение таких средств, как адвантан и др. Его используют с 4месяцев и в различных видах. Эффек$ тивным является элоком. Он не вызывает системного дей$ ствия, и его можно применять один раз в сутки, его эффект обнаруживается уже в первые дни.

При выборе кортикостероидных средств необходимо стре$ миться ликвидации острых симптомов атопического дерматита в короткие сроки. Несмотря на риск возникновения побочных эффектов, кортикостероидные препараты являются основны$ ми в лечении атопического дерматита.

Таблица 33

Классификация топических кортикостероидов по степени

активности (Смолкин Ю. С., 2003)

556

Наиболее эффективными являются β$метазонсодержащие мази, применение которых длительное время не рекоменду$ ется. К таким средствам относится акридерм. Акридерм и акри$ дерм ГК обладают увлажняющим действием и предотвращают высыхание кожи. В состав акридерма С входит салициловая кислота, которая размягчает и отшелушивает чешуйки эпидер$ миса. Комбинированный препарат акридерм ГК содержит в сво$ ем составе гентамицин (антибиотик) и противогрибковое средство. Он оказывает антибактериальный и противогриб$ ковый эффект.

Противопоказаниями к назначению акридерма являются:

1)чувствительность к препарату;

2)туберкулез кожи;

3)вирусная инфекция кожи;

4)вакцинация;

5)пероральный дерматит;

6)розовые угри;

7)возраст ребенка до 1 года;

8)не применяется на лице, шее, в естественных складках.

557

Таблица 34

Лекарственные формы акридерма (Е. В. Матушевский).

При лечении атопического дерматита у детей применяются и противовоспалительные наружные средства: сера, деготь, ЛСД$3, перуанский бальзам, глина.

В связи с сухостью кожи рекомендуется обеспечить влаж$ ность окружающей среды. После купания необходимо нанести на пораженную кожу лечебные средства, на остальную часть те$ ла — увлажняющие кремы.

Мыть ребенка необходимо прохладной водой (не рекомен$ду$ ется продолжительные купания и горячая вода, применять спе$ циальные шампуни типа Фридермдеготь, Фридерм цинк, Фри$ дерм рН$баланс.

558

При вторичном инфицировании кожи применяются в виде мазей пасты, содержащие 3—5%$ного эритромицина. Обработ$ ка кожи растворами бриллиантового зеленого, метиленового синего.

При грибковой инфекции назначают кремы Низорал, Клотримазол и др.

Стойкий клинический эффект при атопическом дерматите возникает при правильном сочетании элиминации аллергена, учете всех факторов механизма развития заболевания, приме$ нении местно глюкокортикостероидов, коррекции нейровеге$ тативных дисфункций.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ

Лекарственная аллергия у детей — это аллергическая реак$ ция на какое$либо лекарственное средство, связанная с имму$ нологическим ответом. Другие явления, возникающие при ле$ карственной терапии, связаны с фармакологическим действием лекарств и зависят от разных причин. К ним относятся: непе$ реносимость, идиосинкразия, псевдоаллергические реакции.

Непереносимость зависит от положительного порога нор$ мального фармакологического действия лекарственного препа$ рата.

Идиосинкразия наблюдается у детей с наследственными ме$ таболическими дефектами или ферментной недостаточностью, которые в нормальных условиях не проявляются и становятся клиническими манифестными после употребления определен$ ных лекарственных средств.

Псевдоаллергическая реакция имеет аналогичные клиниче$ ские проявления и сходные патогенетические механизмы, но не обусловленные иммунологическими нарушениями.

Введение лекарства может вызвать образование различных антител — гуморальных иммуноглобулинов класса E, G, M, с участием системы компонента и без него, а также клеточный ответ с участием иммунокомпетентных клеток. Этот ответ мо$ жет быть различен и соответствовать всем IV типам аллергиче$ ских реакций.

При аллергической реакции I типа после приема лекарств развивается анафилактический шок, крапивница, отек Квин$ ке, аллергический ринит, приступ бронхиальной астмы.

559

Реакция II типа возникает в результате соединения с мем$ браной клеток$мишеней. В процессе участвуют иммуноглобу$ лины классов M и G. Характерной является связь антигенной структуры с клеточной мембранной, которая стимулирует об$ разование антител. Примерами реакций II типа являются ауто$ иммунные анемии, лейкопения, тромбопения, которые связа$ ны с приемами медикаментов.

При реакциях III типа в сосудистом русле образуются иммун$ ные комплексы из антигенов и антител, которые откладываются на клеточных мембранах кровеносных сосудов (феномен Артю$ са, сывороточная болезнь и др.). Такую реакцию может вызывать применение пенициллина и других лекарственных средств.

При реакции IV типа происходят изменения клеточного им$ мунитета. Их вызывают многие лекарственные препараты в ви$ де контактного дерматита.

Реакция одного типа в клинике встречается редко. При воз$ действии медикаментозного аллергена развивается двухфазный объект. Первая фаза начинается непосредственно после воз$ действия аллергена, второй — через несколько часов, причем IgE участвуют в первой фазе реакции, а преципитирующие ан$ титела — IgG, IgM, отвечают на более позднюю.

Особенно тяжелые реакции возникают при воздействии не$ скольких аллергенов.

Физические и эмоциональные нагрузки, переохлаждение, перегревание также влияют на тяжесть клинических проявле$ ний. Аллергия к лекарственным веществам может возникнуть при недостаточности надпочечников. Период полового созре$ вания с его эндокринными сдвигами благоприятствует разви$ тию аллергии к лекарствам, особенно у девочек.

Клиника

Таблица 35

Клинико=иммунологическая классификация лекарственной аллергии

I. Истинные аллергические реакции (обусловленные реакцией антиген—антите= ло)

560

Окончание табл. 35

I. Истинные аллергические реакции (обусловленные реакцией антиген—антите= ло)

II. Аллергические реакции (не обусловленные реакцией антиген—антитело)

Реакции на введение либераторов эндогенного гистамина (белковые гидро$ лизаты, препараты мышьяка, морфина, атропина, курареподобные вещества и др.)

Гемолитические анемии, обусловленные врожденной эритроэнзимопатией (дефицит дегидрогеназы глюкозо$6$фосфата) и развивающиеся после при$ менения сульфаниламидных препаратов, хинина и др.

Различают многообразные проявления лекарственной ал$ лергии:

1)наружные, проявляющиеся разными кожными высыпания$ ми, поражения слизистых оболочек;

2)локально$висцеральные, возникающие как приступы удушья, ларингоспазм, миокардит, аллергический гастроэнтерит, ал$ лергический гломерулонефрит;

3)гематологические — агранулоцитарные лейкопенические ре$ акции, гемолитическая анемия;

4)системные — анафилактический шок, сывороточная болезнь, синдромы Лайелла, Стивенса—Джонсона.

Различаются легкие, среднетяжелые и тяжелые течения. Анафилактический шок. Это самая тяжелая форма немедлен$

ной аллергической реакции, которая возникает после инъек$ ции или приема внутрь лекарственных препаратов, профилак$ тических прививок, переливания крови, плазмы и др.

Очень часто шок вызывают антибиотики, особенно пеницил$ линового ряда. При анафилактическом шоке происходит ре$ акция немедленного типа. Анафилактической шок при лекар$ ственной аллергии развивается через несколько минут после

561

попадания аллергена в организм и характеризуется генерали$ зованным кожным зудом, крапивницей, спазмом гладких мышц бронхов снижением артериального давления, потерей сознания. Чем меньше период времени от введения лекарств до появле$ ния шоковой реакции, тем тяжелее шок протекает, и необхо$ димо оказание своевременной помощи, которая заключается в прекращении дальнейшего поступления лекарственного ве$ щества в организм. Если возможно, выше места инъекции смазывают 0,5 мл 0,1%$ного раствора адреналина, или он вво$ дится внутривенно. Выше места инфекции или укуса может накладываться жгут, чтобы предупредить распространение алергена. Помощь оказывается на месте, необходимо уложить больного. Помощь нужно оказывать на месте. Если через 10— 15 мин после введения адреналина улучшения состояния больного не наступает, введение адреналина повторяют. Для выведения ребенка из анафилактического шока важное значе$ ние имеют кортикостероиды. Преднизолон вводится в дозе 50— 150 мг и более, гидрокортизон — 50—200 мг вводится внутримы$ шечно или внутревенно. При асфиксии и удушье в возрастных дозировках вводится эуфиллин. Кроме этого, вводят антигиста$ минные препараты: пипольфен (не всегда рекомендуется из$за выраженного гипотензивного действия), супрастин. При появле$ нии признаков сердечной недостаточности вводится корглю$ кон 0,06%$ный раствор 0,3—0,5—1,0 в изотоническом растворе хлорида натрия.

Если аллергическая реакция развилась на введение пени$ циллина, то вводится 1 000 000 ЕД пеннициллиназы. Показано введение противошоковых жидкостей (плазмазамещающие растворы). При необходимости проводятся реанимационные мероприятия, включающие закрытый массаж сердца, искус$ ственное дыхание, интубацию бронхов. При отеке гортани по$ казана трахеотомия.

Сывороточная болезнь и сывороточно#подобные реакции. Сы$ вороточная болезнь возникает при введении с лечебной или профилактической целью чужеродного белка, в частности ан$ тилимфоцитарных антитоксических сывороток. Кроме этого, сывороточно$подобные реакции могут вызвать антибиотики, сульфаниламиды.

Сывороточная болезнь развивается на второй неделе после введения препарата, но инкубационный период может быть длиннее или короче. Различают легкую, среднетяжелую и тяже$

562

лую формы болезни. При остром течении заболевание закан$ чивается за неделю, при подостром — в течение 10—15 дней, при затяжном — более 15 дней.

Основными симптомами являются:

1)повышение температуры;

2)кожные высыпания;

3)увеличение лимфатических узлов;

4)эмфизема легких;

5)поражение сосудов;

6)отеки;

7)альбуминурия;

8)изменение состава крови;

9)поражение слизистых оболочек.

Кожные высыпания отличаются полиморфизмом. Часто воз$

никают крапивница, скарлатиноподобная сыпь, сыпь везику$ ло$папулезная с сильным зудом.

Нередко возникают артралгии, увеличение и отечность су$ ставов, возникают отеки в области лица. Могут развиться от$ клонения со стороны мочевыводящей системы, геморрагиче$ ский и менингоэнцефалитический синдромы.

Вначале возникает лейкоцитоз, в последующем, на высоте болезни развивается лейкопения. Постепенно увеличивается СОЭ, при сывороточно$подобных состояниях отмечается эози$ нофилия.

В диагностике решающими являются сведения о переноси$ мости лекарственных средств, введение вакцин, сывороток.

Аллергический отек, или отек Квинке. К развитию отека мо$ жет привести воздействие различных лекарственных средств, вакцин, переливание плазмы крови.

На коже появляется быстро развивающаяся бледная припух$ лость, достигающая больших размеров. Отек располагается на участках с рыхлой клетчаткой: лицо, губы, уши, половые орга$ ны, конечности. Отек Квинке развивается часто вместе с кра$ пивницей.

Диагноз ставится на основании клинической картины, дан$ ных анамнеза на аллергенные воздействия.

Если отек располагается в коже, прогноз благоприятный. Отек в области жизненно важных органов может быть смер$ тельно опасен, особенно в области гортани.

Необходимо немедленное введение антигистаминных пре$ паратов, мочегонных средств типа лазекса и фуросемида в во$

563

зрастных дозировках. В тяжелых случаях назначаются корти$ костероидные препараты. При отеке гортани по показаниям прибегают к трахеотомии.

Аллергическая гранулоцитопения. Она возникает под влияни$ ем антилейкоцитарных антител, происходит их агглютинация или лизис, в этих реакциях участвуют антитела типа IgG или IgМ и компонент. Эти реакции вызывают жаропонижающие

ипротиворевматические препараты: амидопирин, бутадион, фенацетин, анальгин, сульфаниламидные препараты, пиполь$ фен, а также диакарб и другие медикаменты. Дозировка пре$ паратов не имеет значения.

Внезапно возникает озноб, нелокализованные боли, слабость, недомогание, боли в горле. Позже появляется ангина с некро$ зами и язвами на миндалинах, небе, губах и слизистых оболоч$ ках рта. Нередко увеличиваются шейные лимфоузлы, появля$ ются различные высыпания. Отмечается реакция костного мозга в связи с разрешением лейкоцитов, истощение костного мозга. В этих случаях размножаются плазматические, лимфоидные

иретикулярные клетки.

Лечение заключается в прекращении контакта с лекарствен$ ными аллергенами. Назначаются кортикостероиды в течение 7—10 дней. По показаниям производят переливание плазмы или лейкоцитарной массы.

Аллергическая тромбоцитопения. Она встречается при приме$ нении барбитуратов, антибиотиков, сульфаниламидов, препа$ ратов висмута, мышьяка, введении сыворотки. При этом обыч$ но развиваются реакция третьего типа и аутосомная реакция.

Заболевание развивается внезапно, появляется озноб, ли$ хорадка, кровоточивость слизистых оболочек, геморрагическая пурпура, падение числа тромбоцитов в периферической крови. Со стороны костного мозга отклонений нет. Прогноз благо$ приятный.

Лечение симптоматическое. Назначают витамины К, Р, С, хлорид кальция, в тяжелых случаях — кортикостероидные гор$ моны, переливание тромбоцитарной массы.

Крапивница. Обычно возникает как аллергическая реакция немедленного типа на лекарственные аллергены при примене$ нии в лечении антибиотиков, салицилатов и других препаратов.

Крапивница возникает внезапно, но иногда ей предшествуют такие симптомы, как слабость, головная боль, озноб, боли в су$ ставах. Характерными являются волдыри, окруженные зоной

564