5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

ГЛАВА 10. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

С появлением в окружающей среде огромного количества ве$ ществ, попадающих в организм человека, его иммунная систе$ ма испытывает высокие нагрузки, защищая организм от чуже$ родных для него веществ.

Атопический дерматит — это мультифакторный дерматоз с наследственной предрасположенностью, развивающийся у 80— 85% детей на первом году жизни, характеризующийся наруше$ ниями иммунной системы, функциональными расстройствами нервной системы, зудящими поражениями кожи с наличием по$ лиморфизма.

При атопическом дерматите пусковым механизмом явля$ ется пищевая аллергия, которая проявляется в раннем детском возрасте. Для иммунной системы ребенка пищевые белки чу$ жеродны. В желудочно$кишечном тракте ребенка белки пре$ вращаются в полипептиды и аминокислоты. Полипептиды яв$ ляются причиной аллергии в раннем детском возрасте, но далеко не все вызывают аллергические реакции. В ряде случа$ ев пищевая аллергия проявляется редкими эпизодами высыпа$ ний на коже. Только в небольшом проценте процесс протека$ ет хронически. В большинстве случаев предрасположенность к атопическому дерматиту обусловлена генетическими фак$ торами.

Полипептиды захватываются М$клетками и фагоцитирую$ щими клетками. Эти клетки носят название антигенпредстав$ ляющими клетками.

Иммунный ответ на пищевые белки происходит в лимфоуз$ лах, обслуживающих лимфоидную систему желудочно$кишеч$ ного тракта, здесь происходит взаимодействие между антиген$ предствляющими клетками и Т$клетками. Т$клетки продуцируют

546

цитокины — вещества, принимающие непосредственное участие в возникновении заболевания. Выделяется иммуноглобулин Е, возникает зуд, в костном мозге созревают эозинофилы, они мигрируют в кожу. Попадание активированных клеток в кожу является патологическим процессом, который происходит из$ за особенностей иммунной системы. В случае нарушения кож$ ного покрова непищевые вещества попадают в кожу. Частым спутником аллергического дерматита является стафилококк, содержащий структуры, которые могут активировать Т$клетки. Это провоцирует обострение.

Основным фактором механизма развития заболевания ато$ пического дерматита являются Т$клетки, однако, в развитии заболевания принимают участие В$клетки, которые продуци$ руют антитела IgE и IgG. Этот процесс возникает только при наличии Т$клеток. Таким образом, в развитии атопического дерматита принимают участие и IgE, и IgG.

Патологический процесс при атопическом дерматите состо$ ит из двух реакций — немедленной и поздней фазы аллергиче$ ского ответа.

Немедленная реакция проявляется интенсивным зудом и ги$ перемией, когда в ответ на воздействие аллергена тучные клет$ ки, на которых фиксированы молекулы аллергенспецифиче$ ского IgE, высвобождают медиаторы воспаления.

За ней следует поздняя фаза реакции, которая характери$ зуется инфильтрацией Т$лимфоцитов, синтезирующие интер$ лейкины. Дальше процесс приобретает хроническое течение. Его поддерживает зудо$расчесочный цикл, поскольку зуд — по$ стоянный симптом атопического дерматита. При расчесывании кожи высвобождаются в этих случаях вещества, привлекающие иммунокомпетентные клетки в область кожного воспаления.

При повышении активности иммунокомпетентных клеток при аллергии они находятся под влиянием нейровегетативной регуляции. У детей имеет место ваготония. У больных с тяже$ лыми формами аллергического дерматита снижается порог чув$ ствительности к различным стрессовым влияниям. К ним от$ носятся перенапряжение, перевозбуждение, страх. У таких детей отмечаются длительно протекающие обширные поражения кож$ ных покровов, сопровождающиеся зудом.

Атопический дерматит — одно из наиболее распространен$ ных заболеваний у детей, в последние годы заболеваемость уве$ личилась в два раза. Заболевание проявляется очень рано, у 80%

547

детей заболевание возникает до 1 года, у 15% — до 5 лет. Атопи$ ческий дерматит является первым и самым ранним проявлени$ ем болезни, часто влечет за собой развитие бронхиальной астмы.

Развитие атопического дерматита может возникать при при$ менении любого продукта в питании ребенка. Аллергическая реакция зависит от природы антигена, его дозы, частоты вве$ дения, индивидуальной переносимости. У детей раннего воз$ раста одним из первых аллергенов является коровье молоко, которое содержит около 15—20 антигенов, из которых наиболее аллергенными являются: β$лактоглобулин, α$лактоальбумин, казеин, бычий сывороточный альбумин. 85—90% детей, стра$ дающих атопическим дерматитом, страдают аллергией к бел$ кам коровьего молока.

Таблица 29

Продукты, вызывающие атопический дерматит

У детей, наряду с высокой аллергической реакцией на бе$ лок коровьего молока, часто выявляется аллергия к протеинам белка (81%), куриного яйца (62%), глютену (53%), белкам ри$ са (50%). Реже встречается сенсибилизация к белкам гречки (27%), картофеля (26%), сои (26%), реже — к протеинам куку$ рузы, различных сортов мяса.

Очень часто у детей отмечается сенсибилизация к несколь$ ким ингредиентам — к трем и более.

Если мать во время беременности употребляла много моло$ ка и молочных продуктов, у ребенка может развиться аллергия к коровьему молоку. На первом году жизни у больных детей

548

пищевая аллергия является ведущим методом сенсибилизации, но в последующие годы значимость ее сменяется формирова$ нием бытовой, пыльцевой, грибковой аллергий. Очень часто возникают перекрестные реакции (см. табл. 30).

Таблица 30

Перекрестные реакции на пищевые и непищевые агенты (Ревякина В. А., Боровна Т. Е., 2002 г.)

549

Наиболее часто аллергические реакции возникают на сле$ дующие продукты: цельное молоко, яйца, рыбу и морепродукты, пшеницу, рожь, морковь, помидоры, перец, клубнику, земля$ нику, малину, цитрусовые, ананасы, хурму, дыню, кофе, какао, шоколад, грибы, орехи, мед.

Аллергический дерматит в последние годы могут вызывать пищевые добавки, содержащие консерванты, ароматизаторы, вкусовые добавки, эмульгаторы. К таким красителям относит$ ся Е$102 — тартразин, который окрашивает пищевые продукты в желтый цвет. Развитию аллергических реакций могут способ$ ствовать серные добавки в виде метабисульфата, соединения серы (Е$220—227), подсластители.

Клиника. Атопический дерматит начинается с покраснения и шелушения кожи щек, головы за ушами, поражения кожи ягодиц. При прогрессировании заболевания поражается кожа туловища, рук, ног с появлением корок, зуда, мокнутия.

В более старшем возрасте основными симптомами являются:

1)зуд;

2)характерное расположение сыпи;

3)хронический или рецидивирующий дерматит. Дополнительными признаками являются:

1)начало в раннем детском возрасте;

2)частые инфекции кожных покровов;

3)дерматиты кистей и стоп;

4)рецидивирующие конъюнктивиты;

5)бледность или покраснение лица;

6)перефолликулярная локализация высыпания;

7)складки на передней поверхности тела;

8)зуд при повышенном потоотделении;

9)белый дермографизм;

10)повышенная чувствительность к эмоциональным воздей$ ствиям и влиянию факторов внешней среды.

Диагностика. Диагноз атопического дерматита на основа$ нии имеющихся признаков будет считаться достоверным, если у больного имеются три основных и три и более дополни$ тельных признака. Тем не менее, основными клиническими признаками являются: кожный зуд и повышенная кожная ре$ активность. Для зуда характерны его постоянность в течение дня, а также его усиление утром и ночью. Зуд нарушает сон ре$ бенка, появляется раздражительность, нарушается качество жизни, особенно у подростков, появляется трудность к обуче$

550

нию. Кожные проявления при атопическом дерматите харак$ теризуются сильным зудом, эритематозными папулами на фо$ не гиперемированной кожи, которые сопровождаются расче$ сами и серозным экссудатом. Это характерно для острого дерматита.

При подостром течении появляются эритематозные элемен$ ты, покрытые корочкой.

В случае хронического течения заболевания наблюдаются такие явления, как: утолщение кожи, сухость кожи, выражен$ ность кожного рисунка и фиброзные папулы.

Локализация высыпаний зависит от возраста и степени хро$ нического течения атопического дерматита. В грудном возра$ сте высыпания располагаются в области лица и ягодиц, после десяти месяцев высыпания локализуются на разгибательных по$ верхностях конечностей, у подростков высыпания располага$ ются на сгибах рук и ног в области локтевых и коленных суста$ вов, а также на шее. При ухудшении состоянии сыпь появляется и на других участках кожи.

Диагноз атопического дерматита основывается на основа$ нии жалоб, сведений, четко указывающих на связь обострения заболевания с причинно$значимым аллергеном, определении клинических симптомов дерматита, наличии факторов, прово$ цирующих обострение заболевания — аллергенных и неаллер$ генных. Для диагностики проводят специальное аллергологи$ ческое обследование, которое включает анализ анамнестических данных, определение специфических антител к аллергену в со$ ставе IgE, постановку кожных проб.

Уровень иммуноглобулина Е к различным аллергенам опре$ деляют в крови с помощью иммуноферментного или радиоим$ мунного метода. Результаты выражаются в баллах от нуля до че$ тырех. Повышение уровня IgE к аллергену в два балла и больше подтверждает наличие сенсибилизации.

Основным методом диагностики являются элиминационно$ провокационные пробы. В практике применяется открытая про$ ба, при которой продукт дают больному и наблюдают за реак$ цией.

Противопоказаниями к постановке провокационных проб могут быть:

1)немедленная реакция в течение 3 мин до 2 ч после еды, или контакта с парами, воздействием на кожу;

2)анафилактический шок, отек Квинке в анамнезе, приступ бронхиальной астмы;

551

3)тяжелое соматическое заболевание;

4)наличие инфекционного заболевания.

Провокационные пробы проводятся вне обострения заболе$

вания.

Лечение. Аллергический дерматит лечится комплексно. На первом месте находятся элиминация причинно$значимых ал$ лергенов, которая осуществляется на основании результатов ал$ лергологического обследования.

Стандартной элиминационной диеты не существует. В связи с этим при выявлении гиперчувствительности пациента к опре$ деленным пищевым продуктам назначают определенную элими$ национную диету. При отсутствии в течение десяти дней положи$ тельной динамики диету пересмотреть. Детям элиминационная диета назначается на 6—8$м месяцах, затем она пересматрива$ ется, так как с возрастом меняется чувствительность к аллер$ генам.

Элиминационная диета в раннем детском возрасте. В диете у детей до полутора лет исключаются наиболее аллергенные продукты, такие как: яйца, рыба, морепродукты, горох, орехи, пшено.

Назначаются безмолочные смеси в случаях, если у ребенка аллергия на коровье молоко.

Назначаются смеси на основе гидролизата белка.

Ребенок должен находиться на грудном вскармливании не менее, чем до шести месяцев.

Кормящая мать обязана исключить из своего рациона про$ дукты, к которым выявлена гиперчувствительность у ребенка.

Прикорм детям назначается не ранее 6 месяцев.

Таблица 31

Примерный среднесуточный набор продуктов гипоаллерген=

ной диеты для кормящих матерей, дети которых страдают аллергическим дерматитом (в сравнении с физиологической диетой)

552

553

Окончание табл. 32

При дерматите, возникающем на домашнюю пыль, прово$ дятся следующие мероприятия:

1)регулярная влажная уборка;

2)матрасы и подушки покрываются пластиковыми конверта$ ми на молнии;

3)постельное белье еженедельно стирается в горячей воде;

4)подушки должны иметь синтетический наполнитель и по$ крываться двумя наволочками;

5)мебель в квартире должна быть из дерева, кожи, винила;

6)больным не разрешается присутствовать при уборке поме$ щения;

7)при использовании кондиционеров должна быть регуляр$ ной температура, не должны применяться увлажнители и ис$ парители без контроля влажности в помещении.

Вслучае аллергии к плесневым грибкам проводятся сле$ дующие элиминационные мероприятия:

1)при уборке ванной комнаты необходимо не менее чем один раз в месяц применять средства, предупреждающие рост плесени;

2)на кухне устанавливается вытяжка для удаления влаги при приготовлении пищи;

3)больным не разрешается косить траву, убирать листья. Меры по предупреждению эпидермальной сенсибилизации:

1)не рекомендуется носить одежду, в состав которой входят шерсть, натуральный мех;

554