5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

сяного зерна до горошины (до 5 мм). Возникает в результате значительного отека кожи, особенно эпидермиса. Содержимое пузырьков чаще серозное, реже кровянистое. Пузырьки либо подсыхают с образованием корочек, либо они вскрываются, образуя поверхностный дефект эпидермиса — эрозию. По$ следняя заживает бесследно, оставляя после себя проходящую пигментацию.

Пузырь — круглое полостное образование, величиной от го$ рошины до ладони, заполненное серозным, реже кровянистым содержимым, которое легко инфицируется. Элементы могут рас$ полагаться как внутри эпидермиса, так и под ним, вследствие разрушения базальной мембраны.

Гнойничок представляет собой такой же элемент, как и пу$ зырек, но с гнойным экссудатом, содержащим большое коли$ чество лейкоцитов. Гнойнички, находящиеся вокруг волосяных фолликулов, называют фолликулитами. Гнойнички, имеющие конусовидную форму и сформировавшиеся вокруг сальной же$ лезы, называют угрями.

Вторичные морфологические элементы Чешуйки представляют собой разрыхленные, потерявшие

между собой связь роговые пластины эпидермиса. Склеенные роговые чешуйки бывают отрубевидными, когда поверхность кожи выглядит как бы посыпанной мукой. Цвет их разнообра$ зен — беловатые, желтоватые, грязно$сероватые, коричневые, темно$бурые.

Корки образуются при высыхании содержимого пузырьков, гнойничков, а также серозного, гнойного или кровянистого от$ деляемого эрозий или язв. Цвет корок различен и зависит от характера сформировавшего их экссудата: желтые, бурые, зе$ леноватые — при гнойном экссудате, прозрачные с желтоватым оттенком — при серозном. По форме корки могут быть слоис$ тыми.

Лихенификация — это очаг усиленного рисунка кожи, кото$ рая утолщена, сухая, пигментирована или имеет розовый отте$ нок. Иногда очаг покрыт ссадинами, мелкими геморрагически$ ми корочками, образующимися вследствие расчесов.

Трещины возникают вследствие нарушения целостности ко$ жи из$за потери ее эластичности. Обусловлены воспалением или перерастяжением кожи.

Трещины обычно имеют линейную форму. Расположены они в пределах как рогового слоя, так и всего эпидермиса и поверхностных слоев дермы.

535

Ссадины — это поверхностные дефекты кожи, возникающие вследствие царапин, расчесов, других травм. Имеют большую склонность к инфицированию и образованию гнойничков.

Эрозия — поверхностный дефект кожи в пределах эпидер$ миса. Эрозии чаще всего появляются при разрыве поверхност$ ных пузырьков или пузырей, а также при мацерации кожи в об$ ласти складок.

Язва — глубокий дефект кожи, а иногда подкожной клет$ чатки и даже глубжележащих тканей. Возникает при патоло$ гических процессах, приводящих к распаду тканей. Язва зажи$ вает всегда путем образования рубцов различной глубины, формы и очертаний.

Рубец представляет собой соединительнотканное образова$ ние, возникающее вследствие заживления дефектов кожи, свя$ занных с повреждением дермы или подкожной жировой клетчат$ ки. Рубец обычно повторяет форму и величину предшествующего элемента.

ВИРУСНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ (ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ)

У детей наиболее часто наблюдаются такие вирусные забо$ левания кожи, как: герпес, бородавки, контагиозный моллюск, остроконечные кондиломы. В грудном возрасте заболевания кожи вирусного характера наблюдаются чаще после 6—8 меся$ цев, когда начинают исчезать противовирусные антитела, пе$ редаваемые трансплацентарным путем от матери. Чаще всего вирусные дерматозы наблюдаются у детей в возрасте 5—8 лет. У взрослых вирусные заболевания кожи составляют 3—4%, у де$ тей — до 9,5% дерматозов.

Пути проникновения вируса многочисленны: через кожу, инфицированные предметы, слизистые оболочки, воздушно$ка$ пельным путем. При отсутствии или сниженном иммунитете инкубационный период колеблется от нескольких дней до 2— 3 недель.

Опоясывающий лишай (герпес зостер)

Заболевание вызывает нейротропный вирус, идентичный возбудителю ветряной оспы. Случаи заболевания детей ветря$ ной оспой после контакта с больным опоясывающим лишаем,

536

подтверждают близость этих штаммов. Бывает, что и взрослый заболевает опоясывающим лишаем после контакта с детьми, болеющими ветряной оспой. Способствуют заболеванию пе$ ре$охлаждение, интоксикации, тяжелые болезни крови (лей$ козы, лимфогранулематоз), туберкулез, диабет.

У детей грудного возраста опоясывающий лишай наблюда$ ется редко и протекает легко. Но иногда встречаются тяжелые генерализованные формы, сопровождающиеся менингеаль$ ными явлениями. Это наблюдается, если мать до родов не бо$ лела ни ветряной оспой, ни опоясывающим лишаем и переда$ чи антител через плаценту не произошло.

Заболевание матери во время беременности может приве$ сти к внутриутробному заражению плода и гибели его или но$ ворожденного ребенка.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет 7—8 дней. Продромальные явления — это общее недомогание, зуд, жжение или боль, небольшое повышение температуры, ко$ торая в момент высыпания поднимается до 38—39 °С.

Дерматоз проявляется высыпаниями пузырьков, распола$ гающихся на гиперемированном фоне на участках кожи соот$ ветственно по ходу ветвей нервов.

Появившиеся пузырьки напряжены, с прозрачным сероз$ ным содержимым величиной с горошину. После слияния пу$ зырьков образуются очаги поражения с мелкофестончатыми краями. Везикулезные высыпания располагаются асимметрич$ но по ходу ветвей пораженного нерва, чаще всего расположе$ ние одностороннее.

Различают следующие клинические разновидности:

1)генерализованный опоясывающий лишай (двусторонние, ге$ нерализованные высыпания);

2)геморрагический лишай, когда сначала прозрачное содер$ жимое пузырьков становится гнойным, а затем геморраги$ ческим при более глубоком распространении процесса в дер$ му. При этой форме после завершения процесса возникают рубцовые изменения;

3)легкая (абортивная) форма;

4)булезная форма, для которой характерно появление боль$ ших пузырей.

Опоясывающий герпес может быть расположен на любом

участке кожи, т.е. может поражаться любой нерв. Самое рас$ пространенное размещение — кожа головы, лба, области гла$

537

за и других частей лица, области затылка, шеи, груди, живота, плеч, бедер и ягодиц.

Изолированное расстройство слизистой оболочки рта встре$ чается редко, однако оно одностороннее, что позволяет диффе$ ренцировать опоясывающий герпес от простого. Высыпаниям сопутствуют невралгические боли, которые нередко предше$ ствуют высыпаниям. Пузырьки обычно локализуются на сли$ зистой оболочке неба, щек, губ, языка.

Наибольшую опасность представляет расположение процес$ са в области глаз, которое приводит к изъязвлению роговицы

ипанофтальмии. У детей тяжелая форма с поражением глаз не наблюдается.

Другими серьезными осложнениями становятся паралич тройничного либо лицевого нерва, понижение слуха. Заболева$ ние осложняется менингитом, энцефалитом. У слабых либо стра$ дающих тяжелым заболеванием лиц может появиться гангре$ нозная форма, в этих случаях на месте высыпаний формируются язвы, которые оставляют рубцы.

Поражая лиц любого возраста, опоясывающий лишай ред$ ко встречается у детей младшего возраста.

Копоясывающему герпесу образуется иммунитет, вторич$ ный герпес не встречается. Но у лиц, которые страдают тяже$ лыми заболеваниями, приводящими к сильному снижению им$ мунитета (рак, лейкоз, СПИД), могут встречаться рецидивы

ираспространенные формы. Заживление происходит обычно к концу 2—3 недели, островоспалительные признаки стихают, пузырьки превращаются в буровато$желтые корочки. Впослед$ ствии остаются пятна, понижение тургора кожи либо рубчики.

Болезненные ощущения в месте высыпаний не всегда со$ ответствуют тяжести и распространению. Болезненность быва$ ет сильной, например, при опоясывающем герпесе в области первой ветви тройничного нерва. У пожилых людей она длит$ ся в течение месяцев и даже после исчезновения кожных вы$ сыпаний.

Заболевание дифференцируют с простым пузырьковым ли$ шаем, герпетической экземой.

Лечение. Назначают обезболивающие средства — анальге$

тики и салицилаты одновременно с витаминами В1, В2, В12 (парентерально); внутрь — иммуностимуляторы (пентоксил, метилурацил, нуклеинат натрия); инъекции γ$глобулина. На$ ружное лечение такое же, как и при пузырьковом лишае. Эф$

538

фективен йодоксиуридин в виде 0,1%$ного раствора или 0,5%$ной мази при кератитах. Наружно — 1—2%$ные спирто$ вые растворы анилиновых красок, дезинфицирующие мази, оксолиновая, флореналевая или теброфеновая мазь. В тяже$ лых случаях назначают ацикловир внутрь или внутривенно, фамцикловир, интерферон.

Контакт здоровых детей с больными опоясывающим лиша$ ем может вызвать эпидемическую вспышку ветряной оспы в детском коллективе.

БОРОДАВКИ

Доброкачественные новообразования кожи. Бородавки у де$ тей грудного возраста наблюдаются очень редко, обычно они появляются после пятилетнего возраста. Возбудитель борода$ вок — фильтрующийся вирус папилломы человека. Инфекция передается при прямом контакте с больным человеком. Вне$ дрению возбудителя способствуют недостаточный гигиениче$ ский уход, а также наличие хронических воспалительных забо$ леваний кожи. Различают четыре вида бородавок: простые, плоские, или юношеские; остроконечные (остроконечные кон$ диломы); подошвенные. Болеют люди любого возраста, но дети и юноши особенно часто — первыми двумя разновидностями.

Простые бородавки локализуются преимущественно на ру$ ках, но могут появиться на лице, кайме губ, особенно ближе к уг$ лу рта, крайне редко — на слизистой оболочке рта. Простая бо$ родавка представляет собой узелки величиной до горошины, цвета неизмененной кожи или желто$серого с шероховатой по$ верхностью, склонные к слиянию.

Плоские, или юношеские бородавки чаще возникают у де$ тей и юношей. Это мелкие плоские узелки цвета неизменен$ ной кожи или желтовато$коричневого со слабым шелушением, имеющие тенденцию к слиянию. Частая локализация: лицо, шея, тыльная поверхность кистей. При обильном высыпании на ли$ це они нередко бывают и на красной кайме губ. Иногда больные жалуются на небольшой зуд.

Лечение. Внутрь — жженая магнезия в течение месяца, вита$ мин А по 100 000 ЕД в сутки, наружно — 5%$ная 5$фторураци$ ловая или фторафуровая мази, сок чистотела; разрушение ма$

539

теринского элемента жидким азотом, снегом угольной кисло$ ты, электрокоагуляция.

Бородавки подошвенные — единичные плотные гиперкерато$ топические папулы желтовато$коричневого цвета, возвышаю$ щиеся над уровнем здоровой кожи, мешающие при ходьбе, бес$ покоит боль. Эти бородавки возникают почти всегда на местах давления обувью. Количество элементов при этом может быть различное. Чаще появляются несколько бородавок. Возникают очаги утолщенного рогового слоя величиной с горошину и боль$ ше, иногда неправильной формы (в зависимости от локализа$ ции бородавки). Центральную часть бородавки удается относи$ тельно легко удалить механически, после чего обнаруживается несколько влажная сосочковая поверхность мягкой консистен$ ции, по окружности ее остается плоское роговое кольцо.

Лечение. Криотерапия, обкалывание раствором новокаина, хирургическое удаление. Назначают противовирусные мази: 3%$ную оксолиновую, 5%$ную теброфеновую, 0,5%$ную болад$ тоновую. Хороший эффект дает препарат «Солкодерм».

Возбудитель остроконечной кондиломы — фильтрующий ви$ рус папилломы человека. Кондиломы представляют собой об$ разования тестоватой консистенции, имеющие дольчатое стро$ ение, по форме напоминающие цветную капусту или петушиный гребень, расположены на узком основании (нож$ ка), с мацерированной поверхностью и скоплением экссудата с неприятным запахом. Разрастаясь, они могут образовывать обширные конгломераты. Остроконечные кондиломы чаще всего располагаются в области половых органов — в венечной борозде, на внутреннем листке крайней плоти у мужчин, во входе во влагалище — у женщин, у детей — в носощечной или носогубной складке.

Лечение. Обычно хирургическое — удаление, хороший эф$ фект дает смазывание солкодермом, кондилином, подофилли$ ном, присыпки с резорцином.

КОНТАГИОЗНЫЙ МОЛЛЮСК

Контагиозный моллюск вызывается самым крупным филь$ трующим вирусом. Заражение происходит при контакте с боль$ ными или при пользовании вещами, загрязненными вирусом

540

(скопления вируса могут находиться в домашней и библиотеч$ ной пыли), через загрязненные предметы ухода, ванны, бассейн. Чаще болеют дети, в основном, в дошкольном возрасте. В дет$ ских коллективах могут наблюдаться эпидемические вспышки.

Клинические проявления. Инкубационный период — от двух недель до нескольких месяцев. Образуются полушаровидные папулы величиной от просяного зерна до горошины бледно$ро$ зового цвета с пупкообразным вдавливанием в центре и творо$ жистоподобным содержимым. Количество элементов колеб$ лется от единиц до множеств, располагаются они на лице, шее, туловище, конечностях, на тыле кистей. Такая локализация на$ блюдается чаще у детей, у взрослых — чаще на наружных по$ ловых органах, коже лобка и живота, что свидетельствует о по$ ловом пути заражения.

Различают несколько клинических вариантов контагиозно$ го моллюска: в виде множественных мелких высыпаний; мол$ люсковые узелки, сидящие на ножках; при слиянии отдельных узелков образуются гигантские моллюски.

Субъективных ощущений не отмечается.

Диагностика. Ставится клинически на основании обнару$ жения в творожистоподобной массе содержимого узелков оро$ говевших клеток и особых «моллюсковых» (овоидных) телец.

Лечение. Выдавливание содержимого папул пинцетом и сма$ зывание 2—5%$ным спиртовым раствором йода, 3%$ной теб$ рофеновой, 2%$ной оксолиновой мазями; криодеструкция, диа$ термокоагуляция.

Профилактика. Соблюдение правил личной гигиены, та$ ких как ежедневная смена нательного и постельного белья, пользование только своими личными вещами (мочалкой, по$ лотенцем и т.д.), ежедневный душ.

ГЕРПЕТИФОРМНАЯ ЭКЗЕМА КАПОШИ, ИЛИ ВАКЦИНИФОРМНЫЙ ПУСТУЛЕЗ

Тяжелое островоспалительное заболевание кожи у детей грудного возраста и раннего возраста, развивается через 3— 7 дней после контакта ребенка, страдающего экземой, с боль$ ными простым пузырьковым лишаем. Возбудитель — вирус прос$ того герпеса (серотипы 1 и 2). Развитию болезни способствует

541

недоношенность, астенизация, искусственное вскармливание, наличие экземы.

Клиническая картина. Признаки дерматоза похожи на приз$ наки диссеменированного простого герпеса. Заболевание имеет тяжелое течение, с резким увеличением температуры тела до 38— 39 °С, с признаками отравления. На фоне эритемы и отечно$ сти с участками мокнутия возникает большое количество сгруп$ пированных пузырьков (везикулы и пустулы), с центральным пупковидным вдавлением, которые сочетаются с обычными па$ пуловезикулами.

Присоединение вирусной инфекции сопутствует увеличе$ нию мокнутия, отечности, возникновению множества гемор$ рагических корочек и кровоточащих больших эрозий. После исчезновения пузырьков в некоторых местах остаются не$ большие рубчики.

Нередко поражаются слизистые оболочки полости рта и по$ ловых органов. Вместе с этим могут быть пневмонии, кератит, конъюнктивит, менингеальные признаки, энцефалит, желудоч$ но$кишечные расстройства.

Прогноз. Прогноз не всегда благоприятный; у слабых, асте$ нического типа сложения детей при присоединении в процесс внутренних органов и нервной системы может быть смертель$ ный исход (в 10% случаев).

Лечение. Из$за раннего присоединения вторичной инфекции рекомендуют антибиотики в сочетании с противовирусными средствами (метисазон, виролекс, марборан), γ$глобулин 2—3 ра$ за в неделю, на 4—5 инъекций. При распространении процес$ са в лечение включают глюкокортикоиды, ДНКазу, перелива$ ние донорской плазмы. Вместе с этим используют витамины комплекса В, аскорбиновую кислоту, рутин и рациональную ги$ посенсибилизирующую диету. Наружное лечение — анилино$ вые красители.

Профилактика. Всем лицам, которые заболели простым гер$ песом, в течение трех недель не рекомендуется контакт с детьми.

ЭКЗЕМА ВАКЦИННАЯ

Осложнение экземы, или нейродермита, развивающееся че$ рез 5—10 дней после оспопрививания или контакта с привитым

542

человеком. Болеют преимущественно дети. Однако вакцинация против ветряной оспы распространена пока незначительно.

Начало острое, с нарушением общего состояния, повы$ шением температуры до 40 °С. Высыпания везикулезно$пу$ стулезных элементов с вдавлением в центре экзематозных очагов и вблизи них. В дальнейшем аналогичная сыпь по$ является на слизистой оболочке рта, коже туловища и конеч$ ностей. Могут развиться вакцинный блефарит, кератит, конъюнктивит. Протекает тяжело, летальный исход до 1/3 больных. При разрешении остаются мелкие вдавленные бе$ лесоватые рубчики.

Лечение. Антигистаминные средства, γ$глобулин. Наружно — растворы анилиновых красок, дезинфицирующие присыпки (дерматол, ксероформ), мази (оксипорт, «оксизой» и др.).

Профилактика. Проведение оспопрививания детей в соот$ ветствии с инструкцией. Изоляция детей, больных экземой и нейродермитом, от привитых людей. Соблюдение гигиени$ ческого режима.

ВАКЦИНИЯ (ВАКЦИННЫЕ СЫПИ)

Возникают после оспопрививания, в результате аутопиоку$ ляции (вторичная вакцинная сыпь), а также после тесного кон$ такта с привитым человеком (иннокуляционная вакцинная сыпь). Через 5—10 дней после оспопрививания появляются па$ пуло$везикулезные и везикуло$пустулезные высыпания с харак$ терным западанием в центре и эритемой по периферии. Генера$ лизованная форма протекает как тяжелый септический процесс с разнообразными кожными высыпаниями (скарлатиноформ$ ные, кореподобные, уртикарные, геморрагические и напоми$ нающие экссудативную эритему). Возможны изъязвления и ган$ гренизация.

НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ

К ним относят почесуху (пруриго): детскую (строфулос), взрослых и узловатую.

543

Детская почесуха (строфулос, папулезная крапивница)

Заболевание представляет собой симптомокомплекс, кото$ рый развивается на фоне конституционально измененной ре$ активности и проявляется формированием аллерического во$ спалительного процесса в коже и слизистых оболочках.

Механизмы развития заболевания. В развитии процесса боль$ шую роль играет ферментопатия желудочно$кишечного тракта; всвязи с этим в первые месяцы жизни появляется повышен$ ная чувствительность к пищевым продуктам: у детей грудного возраста — к белку материнского либо коровьего молока, у де$ тей старшего возраста — при применении в пищу мучных про$ дуктов, грибов, шоколада, цитрусовых, яиц, земляники, клуб$ ники, некоторых сортов рыбы и других пищевых продуктов, а иногда и лекарственных веществ из$за присутствия фермент$ ной патологии, дискинезии желчевыводящих путей. Повышен$ ная чувствительность сопровождается аутоинтоксикацией из кишечника (продуктами брожения и гниения).

Клиническая картина. Выраженный зуд, сопровождающий$ ся изменениями на коже лица, туловища и конечностей (эрите$ матозно$сквамозные, папуло$везикулезные и уртикарно$ро$ зеолезные высыпания). Особенно типичны двигательные расстройства в области разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, где в большом количестве локализуют$ ся папуло$везикулезные сыпи, мгновенно покрывающиеся се$ розными корками. У большинства детей после прекращения искусственного вскармливания детскими питательными смеся$ ми либо коровьим молоком почесуха исчезает. Встречающиеся у больных детей расстройства нервной системы (повышение раздражительности, капризность, плохой сон, плаксивость) могут быть первичными, т. е. унаследованными от родителей, наряду с экссудативно$катаральной конституцией и патологи$ ческой лабильностью нервной системы. Невротические приз$ наки могут быть определены как самой болезнью, так токсико$ аллергическими компонентами, эндогенной интоксикацией.

Лечение. Существенное значение имеет диетотерапия. В грудном возрасте не следует лишать ребенка грудного моло$ ка. При гипогалактии матери необходимо донорское молоко, рано назначают включение в питание кефира, творога, просто$ кваши, пахты. При искусственном вскармливании дают ки$ сломолочные продукты (кефир, ацидофилин, ацидофильная смесь, простокваша, пахта, творог). С 5—6$го месяца вводится

544