5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

представляют собой ленту, состоящую из последовательно со$ единяющихся члеников, число которых достигает 4000. Об$ щая длина червя может составлять 4—10 м.

Восприимчивость к инвазии всеобщая. Широкий лентец и вызываемые им заболевания характерны для регионов, в ко$ торых много холодных водоемов (Скандинавия, Северная Евро$ па, Сибирь, Китай, Северная и Южная Америка). Этот гельминт паразитирует также в организме рыб, обитающих в водоемах высокогорных районов тропических стран (Центральная Аф$ рика).

Инвазия регистрируется, кроме того, в районах, имеющих пресноводные водоемы. Особенно интенсивные и стойкие оча$ ги отмечены в Прибалтике, Карелии, в районах Финского за$ лива, в Прибайкалье, на Дальнем Востоке, в Поволжье.

Продолжительность инвазии составляет до 10 лет. Дети за$ ражаются ленточными глистами значительно реже взрослых. Распространенность инфекции определяется особенностями питания, традициями приготовления пищи, состоянием кана$ лизации. Половозрелые черви способны паразитировать в ки$ шечнике человека в течение многих лет и даже десятилетий.

Клинические проявления. Инвазия широким лентецом зачас$ тую протекает бессимптомно. У некоторых людей развиваются слабость, головные боли, головокружения, снижение работо$ способности, признаки поражения желудочно$кишечного трак$ та (тошнота, иногда рвота, различные боли по всему животу вне связи с приемом пищи и актом дефекации, урчание в животе, метеоризм, расстройства стула — запоры или поносы).

Прогноз. При дифиллоботриозе в большинстве случаев прог$ ноз благоприятный. При тяжелой анемии прогноз ухудшается.

Диагностика. Диагностика основана на обнаружении в кале яиц широкого лентеца, часто выявляется анемия.

Лечение. При развитии выраженной анемии перед проведе$ нием специфического антипаразитарного лечения проводят курс лечения витамином В12 и фолиевой кислотой. Больные в этом случае нуждаются в дальнейшем наблюдении, так как у них мо$ жет развиться неврологическая симптоматика. Контроль эф$ фективности антипаразитарного лечения проводится через 2 ме$ сяца.

Профилактика. Главным в профилактике дифиллоботриоза является дегельминтизация инвазированных и соблюдение пра$ вил технологии приготовления рыбных блюд. Важное проти$

525

воэпидемическое значение имеет охрана водоемов от загряз$ нения фекалиями.

Гименолипедозы Причина заболевания. Возбудителем является карликовый це$

пень длиной 15—30 мм. Заражение гименолипедозом происхо$ дит контактным путем, при непосредственном общении с боль$ ным, а также через игрушки и посуду, которыми он пользовался. Распространение яиц может происходить через ночные горш$ ки, стульчаки и перегородки в туалете, мебель, постельные при$ надлежности, пищу и др. При комнатной температуре парази$ ты сохраняют жизнеспособность 3—4 суток, в воде — до 35 суток.

Источник инвазии — зараженный человек, который явля$ ется окончательным и промежуточным хозяином гельминта, в тонкой кишке которого паразитируют половозрелые цестоды. Вылупившийся цепень паразитирует в подвздошном отделе тон$ кой кишки. Членики червей, наполненные яйцами, выделяются с фекалиями во внешнюю среду. Яйца карликового цепня вы$ деляются из кишечника уже зрелыми, т.е. в дополнительном развитии во внешней среде не нуждаются и способны вызвать заболевание при заражении ими человека. Заглатывание таких яиц новым хозяином приводит к его заражению. Количество па$ разитов у одного больного может достигать нескольких сотен и даже тысяч. Продолжительность жизни гельминта составля$ ет несколько лет.

Факторами передачи возбудителей являются предметы до$ машнего обхода, продукты питания.

Резервуаром возбудителей являются окончательные хозяева гельминта — грызуны (мыши, крысы), промежуточные хозяе$ ва — личинки блох, тараканы, мучной хрущак и другие насеко$ мые. Гименолипедозом болеют преимущественно дети в воз$ расте 3—14 лет.

Инвазия встречается повсеместно, но особенно распростра$ нена в районах с жарким и сухим климатом у детей.

Клинические проявления. Клиническая картина может быть самой различной. У 1/3 инвазированных лиц паразитирование гельминтов в организме никак не проявляется. При массивной инвазии возникают симптомы поражения кишечника, нервной системы. Появляются периодические боли в животе, тошнота, отсутствие аппетита, слюнотечение, реже — неустойчивость стула. Эти симптомы протекают на фоне общего недомогания, раздражительности, слабости, головной боли, головокружения.

526

Зачастую возникают аллергическая сыпь, кожный зуд, астма$ тический бронхит. У некоторых больных отмечается кратко$ временная, но высокая лихорадка. При длительном течении ин$ вазии развиваются похудание и анемия.

Прогноз. В большинстве случаев благоприятный, при пов$ торных инвазиях он может ухудшиться.

Диагностика. Диагноз основывается на обнаружении яиц гельминтов в кале. Поскольку яйца паразита не стойки во внеш$ ней среде, необходимо исследовать свежевыделенный стул. Нуж$ но знать, что яйца гельминта выделяются периодически, и при отрицательном результате исследования кала необходимо пов$ торить анализ через 2—3 недели или спустя два дня после лече$ ния фенасалом.

Лечение. Дегельминтизацию проводят фенасалом. Эффек$ тивен также празиквантель. Контроль эффективности лечения осуществляют через 1 месяц и далее ежемесячно в течение по$ лугода.

Профилактика. Предупреждение гименолипедоза заключа$ ется в тщательном соблюдении правил личной гигиены, в регу$ лярной дезинфекции уборных, в выявлении инвазированных лиц и дегельмитизации их.

Эхинококкоз

Возбудитель эхинококкоза — ленточный гельминт класса цепней длиной 2—7 мм.

Инвазия человека личинками эхинококкоза распространена повсеместно, особенно в местностях, в которых разводят овец

икрупный рогатый скот. К эндемичным районам относятся Ав$ стралия, Южная Америка, Южная Африка, страны бассейна Средиземного моря, Россия (Дальний Восток, арктическая зо$ на). Как правило, паразит поражает печень, но может встретить$ ся в легких, мозге и костной ткани.

Причины заболевания. Источником инвазии являются соба$ ки, волки, лисицы, шакалы, рыси, которые питаются внутрен$ ностями инфицированных животных (например, овец и коров). В кишечнике собаки эхинококки развиваются до половозрелой особи, от которой отделяются членики, выползающие наружу. Каждый членик содержит около 800 яиц паразита. Человек

исельскохозяйственные животные могут быть только проме$ жуточными хозяевами паразита. Человек заражается случайно при потреблении пищи или при контакте с предметами внеш$ ней среды, загрязненными яйцами глиста, выделяющимися во внешнюю среду с фекалиями собак и волков, а также через лес$

527

ные ягоды, воду. Яйца паразита устойчивы во внешней среде и при температуре 2—20 °С сохраняются до 6 месяцев. При про$ хождении яйца по двенадцатиперстной кишке из него выходит личинка, которая внедряется в слизистую оболочку кишки, а за$ тем с током крови она уносится в печень, где чаще всего и за$ держиваются личинки. Незадержавшиеся в ней личинки попа$ дают в легкие или другие органы. Паразит, осевший в каком$либо органе, может разрушаться под влиянием защитных механиз$ мов хозяина или развиваться в кисты, достигающие 20 см и бо$ лее в диаметре. Жизненный цикл паразита поддерживается за счет взаимоотношений между травоядными и хищными живот$ ными. Первые служат промежуточным хозяином, а вторые по$ жирают внутренности больных животных.

Заболевание встречается у лиц, проживающих в странах с раз$ витой пищевой индустрией. Заражение происходит при прямом контакте с собаками или при употреблении овощей и воды, за$ грязненных землей. Чаще всего заболевают дети, но болезнь начинает проявляться через несколько лет после заражения. Определенные особенности эпидемиологического цикла отме$ чены в некоторых районах Канады и Аляски. Эхинококк рас$ пространен среди волков, личиночная форма встречается, в ос$ новном, у оленей, лосей, ланей.

Клинические проявления. У большинства больных эхинококко$ вые кисты не провоцируют симптоматики. Иногда симптомы инвазии возникают при сдавливании соседних органов расту$ щим паразитом. При эхинококкозе печени симптоматика забо$ левания появляется только при значительном увеличении раз$ мера кисты и сдавлении соседних органов, прежде всего крупных сосудов, и нарушения кровотока в них. При этом отмечаются тупые ноющие боли в правом подреберье, подложечной обла$ сти, которые отдают в спину и правое плечо. Тяжелыми ослож$ нениями эхинококкоза печени являются нагноение кисты, ме$ ханическая желтуха из$за сдавления желчных путей.

На более ранних этапах заболевание диагностируется, если эхинококк локализуется в мозге и легких, когда существует опасность прорыва кисты в окружающие ткани. Распростра$ нение процесса может приводить к тяжелым поражениям брюш$ ной и плевральной полостей.

Легочный эхинококкоз, в противоположность печеночному, относительно чаще встречается у детей. При этом могут отме$ чаться одышка, кашель и кровохарканье. Кисты иногда про$

528

ГЛАВА 9. КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ

Кожа является наружным покровом всего тела. Она пред$ ставляет собой сложный орган, выполняющий важные функции, которые обеспечивают нормальную жизнедеятельность орга$ низма. Кожа защищает организм от вредных внешних воздей$ ствий, участвует в терморегуляции и обмене веществ, выпол$ няет сигнальные функции (осязание, ощущение тепла, холода, боли, зуда), реагирует на действие различных внешних и внут$ ренних раздражителей, выполняет секреторные и экскретор$ ные функции.

При микроскопическом исследовании видно, что кожа со$ стоит из трех слоев: эпидермиса (надкожицы), дермы (собствен$ но кожи) и гиподермы (подкожной клетчатки). Дерма представ$ ляет собой соединительно$тканную основу, в которой заключены волосяные сосочки, кровеносные и лимфатические сосуды, саль$ ные и потовые железы, нервные окончания. Подкожная клет$ чатка состоит из рыхлой соединительной ткани, заполненной жировыми дольками. Масса кожи составляет 1/5 часть массы всего тела.

Исключительно важное значение в обеспечении нормаль$ ной функции всего покрова имеет эпидермис, главной функ$ цией которого является образование кератина и меланина.

Эпидермис и его придатки (волосы, ногти, потовые и саль$ ные железы) развиваются из наружного зародышевого листка (эктодермы). Эпидермис кожи детей грудного возраста так же, как и у взрослых, состоит из базального (зародышевого), шипо$ видного, зернистого и рогового слоев. Однако структура эпидер$ миса в этом возрасте отличается рядом особенностей. Так, у но$ ворожденных и детей первого года жизни эпидермис значительно тоньше, чем у детей в более старшем возрасте. Особенно отчет$ ливо эти изменения выражены у новорожденных, у них эпидер$ мис на ладонях и подошвах в 2,5—3 раза тоньше, чем у взрослых. Через 2—3 месяца после рождения эпидермис на ряде участков

530

кожи становится толще. Клетки зернистого, шиповидного и ба$ зального слоев у грудных детей отличаются значительно мень$ шими размерами, чем у взрослых.

Вплоть до шестимесячного возраста уменьшено число гра$ нул меланина, что указывает на то, что образование этого пиг$ мента недостаточно развито.

Экскреторных потовых желез у новорожденных в двенадцать раз больше, чем у взрослых. В отличие от взрослых, выводные протоки потовых желез в эпидермисе детей грудного возраста обычно прямые, а не штопорообразно извилистые. Потовые же$ лезы с увеличением возраста становятся более оформленны$ ми, крупными, а интенсивность потоотделения через 2—3 ме$ сяца после рождения заметно увеличивается.

Количество сальных желез на 1 см2 кожи лица у новорож$ денных в 4—8 раз больше, чем у взрослых, они малого размера

ирасположены поверхностно.

Кконцу первого года жизни наступает атрофия секретор$ ных долей и даже полное исчезновение части сальных желез.

Кначалу второго года жизни функция сальных желез зна$ чительно снижается и усиливается лишь в период полового со$ зревания.

Собственно кожа (дерма) происходит из внутреннего заро$ дышевого листка (лизодермы) и в первый месяц эмбриональ$ ного развития состоит из круглых и веретенообразных клеток. У двухмесячного плода возникают нежные аргирофильные во$ локонца, которые к концу второго месяца превращаются в кол$ лагеновые волокна. Эластичные волокна возникают на 3—4 ме$ сяце эмбрионального развития. К моменту рождения в дерме различают два слоя: верхний сосочковый и нижний сетчатый. Дерма отделяется от эпидермиса базальной мембраной. У ново$ рожденных и детей грудного возраста дерма тоньше, чем в стар$ шем возрасте, и отличается по структуре.

Подкожная жировая клетчатка новорожденных и детей груд$ ного возраста отличается рядом особенностей. При рождении масса подкожной жировой клетчатки в 4—5 раз больше, чем у взрослых. Пальмитиновой жирной кислоты в ней почти в три раза больше, чем у взрослых. Количество и расположение кро$ веносных и лимфатических сосудов у новорожденных такое же, как и у взрослых.

Мускулатура кожи состоит, главным образом, из гладких мы$ шечных волокон. По своему строению мускулатура кожи ново$ рожденных существенно отличается от мускулатуры взрослого.

531

Нервный аппарат кожи, в основном, соответствует тому, что наблюдается у взрослых, но многие концевые нервные рецепторы к моменту рождения еще не полностью развиты. У новорожден$ ных и детей грудного возраста существуют все виды чувствитель$ ности. Дети уже в возрасте 8—12 месяцев хорошо ощущают ме$ ханические и термические раздражения кожи.

Физиология кожи новорожденных и детей грудного возра$ ста определяется как общими физиологическими процессами, происходящими в организме ребенка, так и структурой кожи и ее специфическими функциями.

Функции кожи новорожденных и детей грудного возраста отмечаются рядом особенностей. Тонкий, разрыхленный рого$ вой слой эпидермиса новорожденных и детей грудного возра$ ста, в отличие от взрослых, легко подвергается вредным меха$ ническим и химическим влияниям. Кожный пигмент меланин обладает способностью поглощать ультрафиолетовые лучи, тем самым кожа защищает организм от повреждающего воздействия солнечных лучей. У новорожденных и детей грудного возраста процессы выработки меланина еще полностью не сформиро$ ваны, в связи с этим следует с особой осторожностью назначать детям грудного возраста ультрафиолетовое облучение. Защитная функция кожи обеспечивается ненарушенным в своей целости роговым слоем и кислой средой поверхности кожи, создаваемой кожным салом и потом. Очищению кожи от микробов способ$ ствует постоянное отшелушивание рогового слоя.

Процессы отшелушивания рогового слоя у маленьких детей происходят в 4—5 раз быстрее, чем у взрослых. У новорожден$ ных резко понижены бактерицидные свойства кожи.

Терморегулирующая функция кожи у детей еще не совершен$ на. Теплоотдача у них значительно повышена. Поэтому наблю$ дается высокая чувствительность к изменениям температуры окружающей среды, на что ребенок реагирует ухудшением об$ щего состояния, часто появляется потница.

Содержание воды в коже детей грудного возраста выше, чем у взрослых. Вода составляет около 60% массы тела взрослого и 70—75% — новорожденного. Кожа взрослого человека содер$ жит 6—8% воды, а в коже детей, в зависимости от возраста, на$ ходится 10—17% воды всего организма.

Кожа является местом образования ферментов, иммунных тел, витамина D. У детей она больше, чем у взрослых, проницае$ ма для газов и растворимых веществ. В коже новорожденных по$

532

вышено количество калия, натрия, фосфора, кремния и серы, которое уменьшается по мере роста ребенка.

Диагностика болезней кожи у детей основывается, прежде всего, на результатах тщательного осмотра кожи и слизистых оболочек. Обращают внимание на общее состояние ребенка, его питание, массу тела, тургор тканей, психомоторный статус. Учи$ тываются индивидуальные свойства кожи и слизистых оболо$ чек (окраска, влажность), придатков кожи. Возникающие на ко$ же и слизистых оболочках элементы сыпи делятся на первичные и вторичные. Первичные элементы сыпи появляются на неиз$ мененной коже и слизистых оболочках, и с них начинается дер$ матоз.

Вторичные элементы образуются в результате трансформа$ ции уже существующих первичных элементов.

Первичные морфологические элементы Пятно — характеризуется изменением цвета ограниченного

участка кожи, не возвышается над уровнем окружающей здоро$ вой кожи. Пятна имеют различные очертания, цвет и происхож$ дение. Различают сосудистые пятна, возникающие в результате стойкого или временного расширения кровеносных сосудов ко$ жи, исчезают при надавливании. Пятна величиной от гороши$ ны до двухкопеечной монеты, круглых очертаний, розового или красного цвета называют розеолой (до 5 мм). Более крупные пятна называют эритемами (более 2 см). Красные пятна, со$ стоящие из отчетливо различаемых разветвлений, носят наз$ вание телеангиэктазий.

Геморрагические пятна возникают в результате кровоизлия$ ний, выхождения эритроцитов из сосудов в ткань кожи. Они не исчезают при надавливании, имеют различные очертания и ве$ личину. Геморрагические пятна больших размеров (до 5 см) на$ зывают экхимозами. Самые мелкие (точечные) геморрагии на$ зываются петехиями.

Пигментные пятна связаны с увеличением, уменьшением или исчезновением кожного пигмента — меланина. Пятна, возник$ шие в результате избыточного скопления меланина, называют гиперхромными. Они могут быть как приобретенного (веснуш$ ки), так и врожденного (невусы) характера, имеют желто$корич$ невый, черный цвет и не исчезают при надавливании.

Исчезновение или уменьшение кожного пигмента с об$ разованием крупных депигментированных очагов отмечается при витилиго.

533

Волдырь проявляется в виде возвышающегося над поверхно$ стью кожи плоского или полушаровидного образования, сопро$ вождающегося сильным зудом. Очертания элемента — округлые или неправильные, величина — от горошины до ладони и боль$ ше. Окраска волдыря красная или розовая с бледным, иногда белого цвета, центром. Возникает он вследствие быстро появ$ ляющегося в сосочковом слое дермы отека. Волдырь может так$ же быстро и бесследно исчезнуть. Типичные волдыри возника$ ют при ожоге крапивой, а также при аллергии.

Узелок (папула) — возвышающийся над поверхностью нор$ мальной кожи бесполостной элемент. Он имеет цвет обычной кожи либо красный, а также серовато$желтый, синюшный от$ тенок.

Консистенция папул может быть мягкая, тестоватая, плот$ ная, плотноэластическая. Папулы могут быть воспалительного

иневоспалительного характера. При воспалительных папулах в дерме возникает инфильтрат, происходит расширение сосудов

иотек кожи. При невоспалительных папулах происходит раз$ растание эпидермиса (плоские бородавки), ткани дермы (папил$ лома) или отложение в коже некоторых патологических про$ дуктов (ксантома).

Бугорок — бесполостной элемент, резко отграниченный от здоровой окружающей кожи, возвышающийся над ней. Возни$ кает вследствие развития воспалительного инфильтрата, зах$ ватывающего всю дерму. Бугорки имеют склонность к груп$ пировке и слиянию. Иногда образуются сплошные, резко ограниченные инфильтраты различной величины. Бугорки характерны для туберкулеза кожи, лепры, лейшманиоза, тре$ тичного сифилиса.

Узел — бесполостное образование, расположенное в глубо$ ких слоях дермы и подкожной жировой клетчатки. Он возвы$ шается над уровнем кожи, а если не возвышается над ней, то определяется в толще ее и подкожной клетчатки при пальпации. Воспалительные узлы имеют мягкую и тестоватую консистен$ цию, нечеткие контуры, кожа над ними окрашена в различные тона красного цвета. Узлы, возникшие в результате специфи$ ческого воспаления (сифилитическая гумма, туберкулез и др.) резко отграничены от окружающих тканей, имеют плотную кон$ систенцию, склонны к распаду и образованию рубцов.

Пузырек — это полостное образование, слегка возвышаю$ щееся над уровнем кожи, округлой формы, величиной от про$

534