5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю
.pdfВ своем развитии гельминты проходят ряд последовательных стадий (жизненный цикл), при этом половозрелые гельминты паразитируют в организме окончательного хозяина, а выделяе$ мые яйца, личинки развиваются или во внешней среде, или па$ разитируют в организме промежуточных хозяев. Человек мо$ жет быть как окончательным, так и промежуточным хозяином гельминтов. Гельминтозам свойственно очаговое распростра$ нение.
Кишечные гельминтозы
Из всех гельминтов, паразитирующих у человека, наиболее распространены круглые. Они встречаются у лиц, проживаю$ щих во всех климатических поясах, но особенно часто у жите$ лей тропиков. Дети заражаются чаще, и заболевание протекает у них тяжелее, чем у взрослых. Заражение человека происходит при попадании зрелых яиц в желудочно$кишечный тракт или проникновении личинок паразита через кожу.
Аскаридоз
Этот вид гельминтоза наиболее распространен. Считается, что аскаридозом заражен каждый четвертый человек на земном шаре. Чаще всего заболевают дети дошкольного и младшего школьного возраста. Аскаридоз имеет повсеместное распро$ странение, но больше всего в странах с теплым климатом. Окон$ чательным хозяином и единственным источником заражения является человек.
Человек заражается при попадании в его организм созревше$ го яйца аскариды, содержащего инвазивную личинку. Вместе с фекалиями больного человека яйца выделяются во внешнюю среду, где созревают при благоприятных условиях (достаточ$ ной влажности, доступе кислорода, оптимальной температуре около 24 °С) в течение 5—10 дней. При неблагоприятных усло$ виях внешней среды созревание яйца происходит лишь через 1— 2 месяца и более. Человек заражается при проглатывании зре$ лого яйца, содержащего инвазивную личинку, с загрязненными овощами, ягодами (особенно клубникой), фруктами и др. Уже через 3—4 ч после заражения в кишечнике из яйца выходит ли$ чинка, которая через стенку кишечника попадает в венозные сосуды и вместе с током крови заносится в легкие. Проникнув в просвет альвеол, личинка поднимается вверх по бронхам и тра$ хее в глотку и вновь проглатывается со слюной. Дальнейшее со$ зревание аскарид происходит в тонком кишечнике, где через 70—75 дней развивается половозрелая аскарида. Взрослые осо$
505
би могут достигать длину 15—25 см (самцы), 25—35 см (самки). Весь цикл развития аскариды от момента попадания зрелого яйца до момента появления в фекалиях яиц нового поколения продолжается 11—12 недель. Каждая самка живет 1—2 года
ив течение этого времени откладывает до 200 000 яиц ежеднев$ но. При миграции аскарид в другие органы возможно присое$ динение бактериальной инфекции с развитием осложнений.
Распространение аскаридоза зависит от рассеивания яиц в условиях, благоприятных для их созревания. Использование испражнений человека для удобрения полей — это основной фактор, способствующий распространению гельминтоза. Не$ мытые, загрязненные почвой руки служат важным источником заражения. Довольно часто яйца аскарид проникают в орга$ низм человека вместе с сырой пищей, загрязненной землей или мухами.
Как было сказано выше, оптимальной температурой для раз$ вития яиц аскариды в почве является 24 °С. Однако яйца аска$ рид очень устойчивы к внешним воздействиям и сохраняют жизнеспособность в течение нескольких месяцев, и переносят охлаждение в почве (5—10 °С) на протяжении двух лет. Зараже$ ние аскаридами может быть сезонным или круглогодичным.
Клинические проявления. Симптомы заболевания проявляются только у небольшого числа больных аскаридозом. Однако их число достаточно велико. Признаки заболевания могут возни$ кать во время миграции личинки аскарид через легкие или при паразитировании взрослого глиста в тонком кишечнике. Взрос$ лые особи могут вызывать обструкцию кишечника или желче$ выводящих путей, а также приводить к нарушениям питания. При проведении исследований по изучению состояния питания ребенка было выявлено, что первостепенное значение имеют социально$экономические условия и характер питания насе$ ления.
Аскаридоз легких развивается после массивного заражения
ихарактеризуется летне$осенней сезонностью. Типичными его признаками являются кашель, окрашенная кровью мо$ крота, боли в груди и одышка, увеличение количества эозино$ филов при лабораторном исследовании крови.
При нахождении взрослых особей аскарид в тонком кишеч$ нике отмечается дискомфорт и болевые ощущения в животе. Однако никогда не бывает полной уверенности в том, что это связано с гельминтозом. Кишечная непроходимость из$за спле$
506
тающихся в клубки гельминтов возникает только у детей в воз$ расте 1—6 лет. К признакам заболевания относятся: снижение аппетита, похудание, периодическое повышение температуры тела, желудочно$кишечные расстройства (понос, тошнота), ост$ ро возникающие боли в животе типа кишечных колик, рвота с примесью желчи, раздражительность, быстрая утомляемость, головные боли, беспокойный сон (ночные страхи, скрежет зу$ бами). Эти симптомы быстро нарастают и вскоре ничем не от$ личаются от картины острой кишечной непроходимости, вызванной какой$либо другой причиной. Описаны случаи про$ никновения аскарид в желчевыводящие пути. При массивной инвазии развивается витаминная недостаточность. Эти ослож$ нения чаще встречаются в Китае и на Филиппинах, они также характерны для массивной глистной инвазии. При этом отме$ чаются остро возникающие боли по типу печеночной колики, рвота, повышение температуры, иногда желтуха.
Осложнения. Большая часть осложнений аскаридоза связа$ на с повышением двигательной активности зрелых аскарид. Особенно часто они попадают в червеобразный отросток, вы$ зывая острый аппендицит. Заползание гельминтов в желчные протоки может привести к желчной колике, гнойному холецис$ титу, абсцессу печени. Проникновение аскарид в протоки под$ желудочной железы вызывает тяжелый панкреатит. Возможно развитие непроходимости кишечника, заползание аскарид по пищеводу в глотку, а затем в дыхательные пути с развитием ас$ фиксии.
Диагностика. Взрослые особи аскарид откладывают яйца, ко$ торые можно обнаружить при исследовании кала методом пря$ мой микроскопии. Исследование кала на яйца глистов при по$ дозрении на глистную инвазию необходимо проводить 3—5 дней подряд. Иногда у ребенка, страдающего аскаридозом, яиц ас$ карид в кале может и не быть. Это возможно, когда в кишечнике находятся одни самцы или самки, у которых временно прекрати$ лась овуляция. Иногда поставить диагноз помогает рентгеноско$ пия кишечника. Диагноз легочного аскаридоза и обструктивного синдрома основывается на данных клинического обследова$ ния и на предположении о возможности инвазии аскаридами. При этом имеются симптомы поражения легких. В мокроте та$ ких больных можно выявить личинки аскарид.
Прогноз. Прогноз, как правило, благоприятный. При разви$ тии осложнений существенно ухудшается.
507
Лечение. С лечебной целью применяют различные химио$ терапевтические препараты, однако ни одно из них не дей$ ствует на аскариды, находящиеся в легких. Лечение детей с тяжелыми формами аскаридоза проводится с большой осто$ рожностью.
Эффективным препаратом лечения аскаридоза является пи$ перазин. Препарат прописывают на 2—3 дня. При лечении пи$ перазином из рациона исключают острые и соленые блюда, эк$ страктивные вещества, молоко, черный хлеб, т.е. пища должна быть легко усваиваемой, бедной жирами. Вечером в последний день прием пиперазина принимают солевое слабительное. По$ бочные эффекты — тошнота, рвота, боли в животе, аллергиче$ ские реакции, возникают редко. Кислород — это достаточно эффективное средство при аскаридозе. Кислород вводится че$ рез желудочный зонд утром натощак в количестве 100 мл на год жизни 2 дня подряд. Применение кислорода противопока$ зано при язвенной болезни и воспалительных заболеваниях в брюшной полости. На современном этапе вместо пиперазина предпочитают применение пирантела. Препараты принимают однократно после ужина. Таблетки пирантела перед проглаты$ ванием необходимо разжевать. Ограничения питания и назначе$ ния слабительных средств не требуется. Также хороший эффект при аскаридозе оказывает лечение мебендазолом (вермокс). Препарат принимают в течение 3 дней. Побочные эффекты у препаратов редки, но возможно появление тошноты, рвоты, диареи, аллергических реакций.
Через 2 и 4 недели рекомендуется сделать контрольные ана$ лизы кала на яйца глисты и, при отрицательных результатах, ребенка считают здоровым.
Методы борьбы и профилактика. Несмотря на значительную распространенность аскаридоза во всем мире, борьбе с этой инфекцией уделяется очень небольшое внимание. Положитель$ ное действие в снижении уровня инфицированности населения может оказать массовая химиотерапия. Курсы лечения необхо$ димо повторять каждые 3—6 месяцев в связи с частотой реин$ фекции. Более надежные и быстрые результаты можно полу$ чить, тщательно обрабатывая канализационные сточные воды и фекалии перед их использованием в качестве удобрений.
Анкилостомидозы
Заболевание характерно для районов с теплым и влажным климатом. Точные сведения о распространенности анкилосто$
508
мидоза отсутствуют, но, по ориентировочным данным, им стра$ дают около 900 млн человек. В России анкилостомидоз встре$ чается в Краснодарском крае.
Личинки анкилостомид обитают в теплой и влажной почве. Они заражают человека, активно пробуравливаясь через непо$ врежденную кожу (хождение босиком по огородам, почве, тра$ ве, загрязненной инвазивными личинками). Заражение возможно также при употреблении загрязненной воды. Проникнув через кожу, личинка попадает в просвет сосудов и переносится током крови в легкие, пробуравливает стенку альвеол и поднимается вверх по бронхам и трахее в глотку, откуда заглатывается и до$ стигает верхних отделов тонкого кишечника — места своего постоянного обитания. За счет специальных приспособлений паразит фиксируется к слизистой оболочке кишечника и сосет кровь. Анкилостомиды достигают половой зрелости к 6—9$й не$ деле и начинают продуцировать яйца, которые выделяются с ка$ лом. Продолжительность жизни червя составляет 1—3 года, но некоторые могут жить до 9 лет. Во внешней среде при благо$ приятных условиях (температура выше 14—16 °С, достаточная влажность и хорошая аэрация) личинки созревают в течение 1—2 дней. Личинка живет в почве в течение 1—2 недель, дваж$ ды линяет и превращается в инвазивную форму, которая спо$ собна проникать через кожу человека.
Человек — это основной хозяин анкилостомид. Распростра$ ненность зависит от внешних условий, которые способствуют созреванию яиц и развитию личинки, или санитарных меро$ приятий, которые препятствуют рассеиванию фекалий, а так$ же контакта человека загрязненной почвой. Оптимальные усло$ вия для развития личинок анкилостомид имеются во многих аграрных районах тропических стран и юго$восточных райо$ нах США. Восприимчивость — всеобщая. Наибольшему риску подвержены сельскохозяйственные рабочие, шахтеры, лица, за$ нятые на земельных работах. Дети особенно подвержены инва$ зии анкилостомидами. Уровень зараженности максимален сре$ ди детей 6—7 лет, а затем стабилизируется.
Клинические проявления. Заражение личинками происходит обычно незаметно, и выраженные симптомы развиваются толь$ ко у небольшого числа детей. Вскоре после проникновения их в организм в соответствующих участках кожи появляется зуд, высыпания на месте внедрения, которые исчезают через 10— 12 дней. При повторных инвазиях эти изменения более выра$
509
жены. Миграция личинок через легкие может сопровождаться незначительными нарушениями состояния. Однако могут воз$ никнуть аллергические механические поражения дыхательных путей с осиплостью голоса, кашлем, удушьем.
Пребывание взрослых особей в кишечнике может сопро$ вождаться болями в животе, отсутствием аппетита, нарушения$ ми функции пищеварения, ощущением переполнения желудка после еды и поносом. Постепенно развивается железодефи$ цитная анемия, которая связана с поглощением крови парази$ тами, а также кишечными кровотечениями, связанными с по$ вреждениями паразитами.
Прогноз. Прогноз, как правило, благоприятный. Однако ин$ вазии анкилостомидами снижают трудоспособность взросло$ го населения и отрицательно сказываются на развитии детей.
Диагностика. Исследование мазка кала позволяет поставить диагноз анкилостомидоза. Для этого необходимо исследовать свежие фекалии, так как яйца глист перестают обнаруживать$ ся уже через 1 ч.
Лечение. Перед началом специфического лечения необходи$ мо уменьшить выраженность анемии, для чего назначают пре$ параты железа. В качестве химиотерапевтического средства ис$ пользуются мебендазол внутрь или другие препараты — пирантел, албендазол, тиабендазол. Для окружающих больной не заразен.
Профилактика. Искоренение или снижение уровня распро$ страненности анкилостомидоза зависит от проведения санитар$ ных мероприятий и массовой химиотерапии.
Энтеробиоз
Инвазия острицами широко распространена. Ею могут стра$ дать лица всех возрастных групп, но чаще всего заболевают дети, независимо от социально$экономических условий. Заражению способствует скученность и проживание в коллективах и семьях, члены которых инвазированы острицами. Инвазия обычно без$ опасна и представляет скорее не медицинскую, а социальную проблему для детей и их семьи.
Причина заболевания. Человек заражается при заглатывании яиц глист, которые могут находиться под ногтями, на одежде, постельном белье или в домашней пыли. В кишечнике из яиц вылупляются личинки, которые мигрируют в слепую кишку, где завершается их созревание до взрослой особи. Острицы представляют собой небольшие, около 1 см белого цвета чер$ ви. Самцы после оплодотворения погибают, а оплодотворен$
510
ные самки спускаются в прямую кишку, мигрируют в пери$ анальную область (обычно в ночное время), где и откладывают большое число яиц. Уже через 6 ч в каждом яйце определяется личинка, свернувшаяся в один завиток и сохраняющая жиз$ неспособность в течение 20 дней.
Раздражение кожи перианальной области во время откла$ дывания яиц самками глист сопровождается выраженным зудом. При расчесывании яйца попадают под ногти, рассе$ иваются в окружающей области, прямо и опосредованно инфи$ цируя различные предметы. Человек является единственным хозяином остриц. У детей младшего возраста распространен$ ность энтеробиоза и тяжесть заболевания невелики, однако в возрасте 5—14 лет достигают максимума. В более старшем возрасте частота этого гельминтоза снижается в связи с более редким заражением и развитием иммунитета.
Клинические проявления. При незначительной инвазии про$ явления болезни могут отсутствовать, но при паразитировании большого числа гельминтов возникают серьезные расстройства здоровья. Как правило, отмечается зуд и жжение в перианальной области, особенно в ночное время, и нарушение сна. При мас$ сивной инвазии зуд становится нестерпимым, беспокоит и днем, и ночью, распространяется на область промежности, бедер, жи$ вота, половых органов. Нарушается сон, больные становятся раздражительными, теряют работоспособность. Дети становят$ ся капризными, плаксивыми, худеют, жалуются на головные бо$ ли, у некоторых развиваются судорожные припадки, обморо$ ки, возможно ночное недержание мочи. Считается, что степень выраженности раздражения в перианальной и промежностной областях зависит от массивности инвазии, психического стату$ са больного и аллергической реакции.
В наиболее тяжелых случаях инвазии нарушаются функции кишечника: возникают запоры или, наоборот, поносы, иногда со слизью и примесью крови, появляются боли и урчание в жи$ воте, вздутие, тошнота, у некоторых — рвота. Иногда острицы проникают в аппендикс, женские половые органы, провоцируя развитие вульвитов, вагинитов и др., и даже в брюшную область.
Прогноз. Прогноз в неосложненных случаях благоприятный. Диагностика. Диагностировать энтеробиоз можно на осно$ вании выявления яиц или выделившихся с калом глист. Яйца легко получить с помощью клейкой полиэтиленовой ленты, которую прикладывают рано утром к перианальной области ре$
511
бенка, или делают соскоб с перианальной области. Зачастую требуется проводить повторные исследования не только у ре$ бенка, но и у всех членов семьи.
Лечение. Медикаментозное лечение рекомендуется для всех инфицированных лиц, а не только тех, у кого отмечаются кли$ нические признаки гельминтоза. Назначают мебендазол (вер$ мокс) для приема внутрь однократно. Можно проводить лече$ ние пирвиния памоатом (ванкин). Переносимость препарата хорошая. Побочные эффекты: головная боль, головокружения, расстройства желудочно$кишечного тракта, встречаются редко. Препарат противопоказан при кишечных заболеваниях, болез$ нях печени и почек. При приеме препарата кал окрашивается
вяркий красный цвет. Повторное лечение каждые 3—4 месяца бывает необходимым в условиях постоянного контакта (детские коллективы). К обязательным мерам борьбы относится соблю$ дение правил личной гигиены (ежедневный туалет перианальной области, надевание детям на ночь плотных трусиков во избе$ жание расчесов области промежности, ежедневная смена белья с его кипячением или проглаживанием). Ребенок должен спать
вдлинной ночной рубашке. Утром и на ночь ему необходимо тщательно обмывать промежность. Перед сном перианальную область можно смазывать тонким слоем вазелина, который ут$ ром осторожно снимают ваткой. При очень сильном зуде на$ значается мазь с анестезином. Ногти должны быть коротко ос$ трижены. Руки необходимо тщательно мыть щеточкой перед едой, после возвращения с улицы и посещения туалета. В слу$ чае развития пиодермии, вагинита показано применение ан$ тибиотиков. Необходимо проводить санитарно$гигиеническое воспитание детей. Родителям необходимо ежедневно осущест$ влять влажную уборку помещений, ежедневно проглаживать трусики, в которых спит ребенок, и простыни. Если в семье есть другие дети, то следует и их обследовать на яйца остриц.
Трихоцефалез
Трихоцефалез относится к наиболее распространенным гель$ минтозам (им поражено около 500 млн человек). Возбудитель заболевания наиболее распространен в странах жаркого клима$ та, но встречается и в странах умеренного климата, в том чис$ ле и в Северной Америке.
Причина заболевания. Человек заражается при заглатывании зрелых яиц паразита, которые выделяются с калом и при опти$ мальных условиях температуры и влажности окружающей сре$
512
ды созревают в течение 2—4 недель. Из заглоченных зрелых яиц
вкишечнике вылупляется личинка, которая внедряется в сли$ зистую оболочку тонкой кишки и остается в ней в течение 3— 10 дней. Постепенно созревающие паразиты вновь выходят
впросвет кишки и медленно спускаются в слепую и восходя$ щую кишку, к месту своего постоянного обитания. У одного больного может находиться от нескольких до тысячи паразитов. Название «власоглав» дано паразиту в связи со своеобразием внешнего вида. Передняя часть его тела имеет вид волоса, а зад$ няя утолщена. Общая длина составляет около 40 мм. Власоглав фиксируется в кишечнике, внедряясь в слизистую оболочку пе$ редним нитевидным отделом тела. Самки начинают продуци$ ровать яйца через 1—3 месяца после заражения человека.
Трихоцефалез имеет наибольшую распространенность сре$ ди населения сельскохозяйственных районов, отличающихся низким санитарным уровнем. Человек является главным хозяи$ ном паразита. Восприимчивость к заболеванию всеобщая. Од$ нако чаще всего заболевают дети. Заражение происходит через грязные руки, инфицированную яйцами глист пищу и воду, при употреблении загрязненных овощей, фруктов и ягод. Яйца переносятся мухами и другими насекомыми.
Клинические проявления. Как правило, инвазия остается бес$ симптомной. Возможно появление чувства дискомфорта в брюш$ ной полости, колики, вздутие живота. У больных снижается ап$ петит, появляются тошнота, иногда рвота, нередко — поносы или запоры. В результате интоксикации нарушается сон, возни$ кают головная боль, головокружение, снижается работоспособ$ ность, у детей возможны судорожные припадки. Взрослая особь червя высасывает за сутки около 0,005 мл крови. Анемия, понос с примесью крови в кале и, в редких случаях, выпадение пря$ мой кишки встречаются лишь у детей с массивной инвазией.
Диагноз. Диагностика основана на обнаружении яиц гель$ минта в кале. Зрелые гельминты иногда могут быть обнаруже$ ны при ректороманоскопии.
Лечение. Мебендазол (Вермокс) обеспечивает дегельминти$ зацию в 70—90% случаев, но интенсивность выделения яиц с ка$ лом значительно снижается у 90—99% больных. Препарат на$ значается внутрь во время еды детям старше 1 года. Необходимо контролировать эффективность проведенного лечения с по$ мощью поиска отходящих паразитов, исследованием кала на яйца глистов через 2 и 4 недели после окончания лечения. Пов$
513
торные курсы лечения можно проводить через 4 недели после первого курса.
Прогноз. В большинстве случаев прогноз благоприятный. Профилактика. Профилактические мероприятия аналогич$
ны таковым при аскаридозе.
Тканевые нематодозы
Во всем мире около 800 млн человек заражены тканевыми нематодами. Эти паразиты наиболее распространены среди жи$ телей тропических и развивающихся стран. Однако заражение этими паразитами встречается и среди лиц, проживающих в ус$ ловиях умеренного климата. Для этих гельминтов характерен сложный жизненный цикл, в который включен промежуточ$ ный хозяин мира беспозвоночных животных. Дети заболевают или при случайном заражении, когда человеческий организм не представляет собой нормальной среды для развития пара$ зита, или если человек выступает как окончательный хозяин.
Токсокароз
Возбудителей обнаруживают преимущественно у детей в воз$ расте до 10 лет.
Причина заболевания. Возбудители инфекции — обычные па$ разиты собак и кошек. Человек заражается при заглатывании их яиц. Взрослые особи обитают в кишечнике животных и проду$ цируют большое количество яиц, выделяющихся с фекалиями. Из заглоченных человеком яиц вылупляются личинки, прони$ кающие в стенку кишечника и разносящиеся с током крови по всем органам. Как правило, поражаются печень и легкие, ре$ же личинки оседают в центральной нервной системе, глазах, почках, мышце сердца. Дальнейшая эволюция их в организме человека не происходит.
Чаще всего заражаются дети в возрасте 1—4 лет, играющие с собаками и кошками. В глаза личинки попадают детям более старшего возраста. Самым частым источником инфекции яв$ ляются собаки. Кошки, домашние и бездомные собаки часто испражняются в местах обычных игр детей.
Клинические проявления. К наиболее частым симптомам от$ носятся лихорадочное состояние, кашель и хрипы в легких и су$ дороги. Нарушения дыхания могут быть настолько выраженны$ ми, что требуют госпитализации больного. Редко отмечаются боли в животе. Проявления со стороны глаз заключаются в сни$ жении остроты зрения. Изменения со стороны других органов обычно отсутствуют.
514