5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю
.pdfвотных лямблии имеют две формы существования — вегетатив$ ную и в виде спор. В вегетативной форме лямблии находятся
вверхних отделах тонкой кишки. При попадании в толстую кишку вегетативные формы превращаются в цисты, которые выделяются с испражнениями во внешнюю среду. Цисты вы$ деляются с калом больных и могут сохранять жизнеспособ$ ность в водной среде более трех месяцев. Только фильтрован$ ная водопроводная вода свободна от цист лямблий. Обычно используемые для очистки воды концентрации хлора не ока$ зывают на них губительного воздействия. На инфицированном белье, полотенцах цисты лямблий сохраняются от 6 ч до 2 су$ ток. При комнатной температуре цисты лямблий сохраняют жизнеспособность в течение 4—5 дней, в песчаной почве — до 12 дней, на солнце — до 9 дней.
Еще недавно человека считали единственным резервуаром инфекции, но в настоящее время установлено, что лямблии па$ разитируют и в организме собак, кошек, бобров, не исключа$ ется возможность заражения от мышевидных грызунов. Боль$ ной человек выделяет во внешнюю среду огромное количество лямблий. Контактно$бытовой путь заражения через предметы домашнего обихода (общие полотенца, игрушки и т.д., загряз$ ненные цистами лямблий) часто отмечается среди детей. От$ мечено, что у детей, имеющих вредные привычки: держать па$ лец во рту, грызть ногти, карандаши, ручки и др., практически
в100% случаев выявлялись лямблии.
Клинические проявления. Заболевание чаще встречается у де$ тей, чем у взрослых. Для проявлений заболевания характерны диарея, уменьшение массы тела и плохое самочувствие. Забо$ левание может начаться остро или постепенно, возможно сам$ оизлечение или развитие прогрессирующей упорной диареи
идистрофии. Длительное протекание лямблиоза в организме человека оказывает неблагоприятное действие на иммунную систему организма и способствует развитию аллергических
иаутоиммунных реакций.
Острое течение лямблиоза ограничивается 5—7 днями, и у большей части больных симптомы болезни исчезают са$ мопроизвольно в течение 1—4 недель.
Хроническое течение лямблиоза отмечается, главным об$ разом, у детей дошкольного возраста и проявляется в виде рецидивов. К наиболее постоянным симптомам лямблиоза у детей относятся: стойкая обложенность языка, вздутие живо$ та, метеоризм и урчание в кишечнике, увеличение печени,
495
болезненность в точках желчного пузыря. У детей старшего возраста и подростков отмечаются общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, головные боли, голово$ кружение, плохой сон. У детей раннего возраста наблюдается многократно в течение суток кашицеобразный стул, реже — запоры. Очень часто встречается бессимптомное носитель$ ство.
Диагноз. Паразиты могут быть обнаружены в кале больных. Может потребоваться неоднократное проведение исследования кала и содержимого двенадцатиперстной кишки, так как цис$ ты выделяются непостоянно.
Лечение. Лечение лямблиоза комплексное. Важно соблюдать диету и режим питания, что ухудшает размножение лямблий; ввести в рацион питания продукты, которые выполняют роль сорбентов: каши, печеные яблоки, груши, брусника, клюква, сухофрукты, овощи, растительное масло. Рекомендуется огра$ ничить употребление углеводов, особенно сладкого. Прием жел$ чегонных препаратов уменьшает застой желчи в пораженном желчном пузыре (раствор сернокислой магнезии 5%$ной или 10%$ной, яичные желтки, сорбит, аллахол, хофитол). Рассла$ блению желчных путей способствуют и спазмолитики — но$ шпа, папаверин, препараты барбариса обыкновенного. Хоро$ ший эффект оказывает очищение желчевыводящих путей, желчного пузыря и кишечника с использованием тюбажа у де$ тей раннего и старшего возраста, прием ферментов (фестал, мезим форте, панкреатин).
Одновременно проводится антипаразитарное лечение. Применяют препараты: трихопол (метронидазол), макмирор, тинидазол (фазижин), фуразолидон и др. в возрастной курсо$ вой дозе. Через 7—10 дней необходимо повторить курс антипа$ разитарной терапии. После этого с целью повышения защит$ ных сил организма ребенка и улучшения перистальтики кишечника назначают свекольное, тыквенное, кабачковое или морковное пюре, пюре из вареных сухофруктов (черно$ слив, курага), яблоки из компота, печеные яблоки, биокефир, простоквашу, ряженку, спелые помидоры, ягоды и фрукты.
Профилактика. Распространение инфекции в учреждениях закрытого типа можно предупредить с помощью своевремен$ ного выявления и соответствующего лечения лиц — бессимп$ томных паразитоносителей, соблюдения правил личной гигие$ ны, употребления только фильтрованной водопроводной воды
496
или только кипяченой воды. Специфическая и медикаментоз$ ная профилактика лямблиоза не разработана.
МАЛЯРИЯ
Малярия возникает в результате внедрения в эритроциты любого из четырех известных видов простейших рода Plasmo$ dium. Заболевание проявляется повышением температуры те$ ла, анемией и увеличением селезенки. Несмотря на проводи$ мую во всем мире кампанию по искоренению малярии путем прерывания цикла развития плазмодия на этапе промежуточно$ го хозяина (комара), она остается важнейшей проблемой здра$ воохранения в странах жаркого климата. Кроме того, малярию нередко завозят в страны умеренного климата, в которых она распространяется в летнее время.
Заболевание развивается после укуса самкой комара рода Anopheles. Иногда малярия развивается в результате перелива$ ния инфицированной крови, в которой циркулировали пре$ эритроцитарные формы паразита.
Жизненный цикл малярийных паразитов проходит со сме$ ной хозяев 2 фазы:
1)половую, которая развивается в организме окончательного хозяина — самках комаров рода Anopheles;
2)бесполую, которая протекает в организме промежуточного хозяина — человека.
Впроцессе половой стадии из попавших при кровососании половых клеток плазмодиев образуются спорозоиты, которые концентрируются в слюнных железах комара, где могут сохра$ няться до 2,5 месяцев. В организме человека малярийный па$ разит проходит две последовательные стадии — тканевую (в клет$ ках печени) и эритроцитарную.
Причины заболевания. Особенно восприимчивы к заболева$ нию дети раннего возраста, которые в эндемичных районах со$ ставляют основной контингент больных. Вместе с тем отмеча$ ется естественная резистентность к малярии, невосприимчивость человека к большинству видов плазмодиев, генетически обус$ ловленная невосприимчивость (например, у коренного населе$ ния районов Западной Африки). Малярия распространена в боль$
497
шинстве тропических стран и некоторых районах умеренного климата. В США, Канаде, Австралии и Северной Европе в на$ стоящее время местные очаги отсутствуют, но вспышки заболе$ вания связаны с въезжающими путешественниками из энде$ мичных районов. Малярии свойственна сезонность. В умеренных климатических зонах сезон передачи малярии составляет 1,5— 3 летних месяца, в субтропических зонах он увеличивается до 5—8 месяцев, в тропических зонах может наблюдаться кругло$ годичная передача малярии.
Источником возбудителей является человек с первичными и рецидивными признаками малярии — паразитоноситель.
Основным путем заражения малярией является трансмис$ сивный, т.е. через укус инвазированной самки комаров рода Anopheles.
Заражение малярией возможно парентеральным путем: при переливании крови от донора$паразитоносителя, при проведе$ нии лечебно$диагностических манипуляций недостаточно об$ работанными инструментами.
Врожденная малярия, которая возникает при проникнове$ нии плазмодиев через плаценту, встречается очень редко. Чаще малярией заболевают новорожденные, что связано с попадани$ ем в организм ребенка инфицированной крови матери в про$ цессе родов.
Клинические проявления. Детей, заболевших малярией, под$ разделяют на 2 группы:
1)впервые столкнувшиеся с этой инфекцией, не обладающие иммунитетом к ней и переносящие заболевание в более тя$ желой форме;
2)дети более старшего возраста (около 10 лет), заболевшие ма$ лярией повторно и обладающие определенным иммуните$
том к ней.
Физическое развитие детей 2$й группы нередко запаздывает, даже тяжелая паразитемия у них сопровождается скудной кли$ нической симптоматикой, а сопутствующие заболевания мо$ гут вызывать реактивацию уже давно затихшего инфекционного процесса. Наиболее высока толерантность к малярии у афри$ канцев, что связано с генетическими факторами, которые влия$ ют на течение заболевания. У неиммунных детей клинические признаки заболевания появляются через 8—15 дней после зара$ жения. Инкубационный период, по некоторым данным, мо$ жет продолжаться более года. Вначале они неспецифичны и
498
выражаются раздражительностью, нарушением аппетита, необычной плаксивостью, сонливостью или нарушением сна. Температура тела может быть в пределах нормы или постепен$ но повышается в течение 1—2 дней. В некоторых случаях за$ болевание начинается с резкого повышения температуры до 40,6 °С и более с ознобом или без него. Через некоторое время она нормализуется или становится ниже нормы, что сопро$ вождается сильной потливостью. Приступы лихорадки могут быть кратковременными или продолжаться в течение 2—12 ч. Для классической малярии характерна лихорадка с повыше$ нием температуры через определеные промежутки времени. У детей в возрасте до 5 лет эти приступы протекают более сгла$ женно. Больные жалуются обычно на головные боли, тошноту, ломоту во всем теле, особенно в области спины, и на боли
вживоте, связанные с быстрым увеличением селезенки. Если появляются судороги, то обычно они прекращаются после нормализации температуры тела.
Нередко возникают герпетические высыпания на губах. Чи$ сло эритроцитов уменьшается, а уровень гемоглобина быстро снижается. После повторных приступов малярии селезенка становится большой и плотной. Нарушение функции почек проявляется уменьшением количества мочи вплоть до ее от$ сутствия.
Неблагоприятное течение болезни часто наблюдается у бе$ ременных, у которых отмечаются замедленное развитие реак$ ций со стороны организма в ответ на инфекцию, множественные проявления со стороны внутренних органов, высокая леталь$ ность. Малярия у беременных иногда может сопровождаться внутриутробным инфицированием плода с последующей его гибелью до родов или привести к заражению ребенка в родах.
Диагностика. Распознавание малярийной инфекции осно$ вано на выявлении главных клинических проявлений: лихорад$ ка с ознобами и потливостью, увеличением печени и селезен$ ки и анемия, а также на данных о пребывании в эндемичной зоне в течение трех лет до начала болезни, гемотрансфузии (пе$ реливание крови) или другие парентеральные манипуляции
втечение трех месяцев до начала лихорадки.
Диагноз подтверждается при обнаружении плазмодиев в пре$ паратах крови. Для исследования используют капиллярную кровь (из пальца) или венозную кровь. Забор крови производится не$ зависимо от уровня температуры. Однократный отрицатель$
499
ный результат не исключает диагноза малярии и требует пов$ торного исследования через 8—12 ч.
Профилактика. Заболевание малярией отсутствует в райо$ нах, в которых ликвидированы места выплода комаров рода Anopheles. Они уничтожены естественными врагами или инсек$ тицидами до развития в них спорозоитов. К биологическим средствам борьбы относится гамбузирование водоемов, исполь$ зование бактерий, гельминтов и насекомых$антагонистов кома$ ров, бонификация местности (мелиорация). Детей, которые по$ пали в эндемичный район, необходимо защищать от укусов комарами. К сожалению, подобные меры редко сопровождают$ ся полным эффектом. Необходимо проводить химиопрофилак$ тику в течение всего периода пребывания в эндемичной зоне
иеще в течение 6 недель после выезда из нее. При развитии ли$ хорадки или хронического недомогания у ребенка в этот период всегда следует подозревать малярию. Для химиопрофилактики малярии применяют разнообразные препараты (хингамин, фан$ сидар, хинин и др.), которые начинают принимать за 3—5 дней до въезда в эндемичную зону, продолжают прием в течение все$ го периода пребывания в малярийном районе 4—8$и недель по$ сле выезда из эндемичной зоны. В зависимости от типа малярии принимают препараты 1—2 раза в неделю или ежедневно. Кро$ ме проведения химиопрофилактики рекомендуется предупреж$ дать нападение комаров с помощью сеток или пологов в ночное время, наносить на кожу или одежду репелленты, применять за$ щитную одежду. Для профилактики трансфузионной малярии проводится тщательный отбор доноров с использованием раз$ личных методов исследований. Разработаны и испытываются методы вакцинации.
Лечение. Больные малярией нуждаются в обязательной гос$ питализации в инфекционный стационар, где им проводится соответствующее лечение. В зависимости от стадии заболева$ ния режим и цель лечения различны. В настоящее время все чаще встречаются устойчивые к воздействию препаратов фор$ мы плазмодиев. Многие штаммы возбудителя тропической ма$ лярии устойчивы к хлоридину. Еще более серьезная проблема возникает в связи с распространением в Южной Америке и Юго$ Восточной Азии штаммов плазмодия, устойчивых к хингамину
иамодиахину, а иногда и хинину. Помимо этиотропного лече$ ния проводится интенсивная противошоковая инфузионная те$ рапия с использованием кристаллоидов и коллоидов препаратов, глюкокортикоидов, антигистаминных и диуретических препа$
500
ратов (при наличии показаний). При развитии почечной недо$ статочности показано проведение гемодиализа, ультрафильтра$ ции крови или гемосорбции. При выраженной анемии проводит$ ся гемотрансфузия донорской крови. В настоящее время обычно применяют переливание эпитромассы.
ТОКСОПЛАЗМОЗ
Токсоплазмоз — это инфекционное заболевание, источни$ ком возникновения которого является внутриклеточный пара$ зит. Выделяют две формы токсоплазмоза: врожденную (транс$ плацентарное заражение) и приобретенную, которая чаще все протекает бессимптомно.
Токсоплазма относится к типу простейших. Размножаются токсоплазмы бесполым путем и только в живых клетках, глав$ ным образом, в центральной нервной системе, в скелетных и сердечной мышце. При этом образуются скопления, которые содержат несколько тысяч паразитов, сохраняющих жизнеспо$ собность в течение многих лет. Токсоплазмы могут размножать$ ся во всех тканях млекопитающих и птиц. Причем вызываемые ими заболевания протекают сходно у разных видов животных.
Токсоплазмы проходят фазы полового и бесполого размно$ жения. Половое размножение паразитов осуществляется в ки$ шечнике домашних кошек и диких видов семейства кошачьих — окончательных хозяев токсоплазм. Образовавшиеся в результате этого ооцисты с фекалиями выделяются во внешнюю среду, где паразиты могут сохранять жизнеспособность в почве дворов, садов и огороде, в песке, в том числе в детских песочницах, в течение длительного времени.
Бесполое размножение токсоплазмы проходит в организме различных млекопитающих и человека — промежуточных хо$ зяев паразита. Промежуточные хозяева токсоплазм (сельско$ хозяйственные и домашние животные, грызуны и птицы и др.) обычно являются эпидемиологическим тупиком, кроме живот$ ных — добычи кошек (грызуны, например). Человек, являясь промежуточным хозяином паразитов, безопасен для окружаю$ щих. Заражение человека токсоплазмозом происходит обычно пищевым путем: при заглатывании цист, содержащихся в сы$ ром или недостаточно термически обработанном мясе, в осо$
501
бенности, свиней, кроликов, овец (например, при опробовании мясного фарша), а также при заглатывании цист, выделенных кошками (при загрязнении рук песком, почвой, при уходе за кошками). При свежем заражении токсоплазмами во время беременности может происходить внутриутробное инфициро$ вание плода. Установлено, что заразиться токсоплазмозом не$ возможно при переливании донорской крови, при различных парентеральных манипуляциях и контакте с кровью больных (в ходе хирургических, гинекологических и других процедур). Токсоплазмоз известен во многих странах мира с разнообраз$ ными климато$географическими условиями. Главную роль токсоплазмоз играет в районах с теплым и жарким климатом. Восприимчивость людей к токсоплазмозу невелика, более восприимчивы люди молодого возраста, у людей старше 60 лет заболевание встречается крайне редко.
При внутриутробном заражении в первые месяцы беремен$ ности чаще наступает гибель плода и самопроизвольный вы$ кидыш или мертворождение. Не исключается рождение детей с пороками развития. При заражении в поздний период бере$ менности ребенок рождается с признаками распространенно$ го токсоплазмоза.
Клинические проявления. Инкубационный период составля$ ет около 2 недель (по некоторым данным — до нескольких месяцев). В зависимости от механизма инвазирования разли$ чают приобретенный и врожденный токсоплазмоз.
Приобретенный токсоплазмоз можно разделить на острый, хронический и латентный (скрытый).
Острый токсоплазмоз представляет собой распространен$ ную форму болезни, которая характеризуется острым началом, лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, увеличением печени и селезенки. Могут наблюдаться тяжелые формы пора$ жения центральной нервной системы (энцефалит, менингоэн$ цефалит).
Хронический токсоплазмоз — это длительно текущее, вялое заболевание. Оно характеризуется незначительным повыше$ нием температуры, симптомами интоксикации, на фоне кото$ рых появляются множественные поражения нервной системы, глаз, сердечной мышцы и др. Заболевание начинается посте$ пенно. Появляются жалобы на общую слабость, снижение ап$ петита, нарушение сна, раздражительность, головную боль, сни$ жение памяти, боли в мышцах, суставах, иногда нарушение зрения. При осмотре обнаруживается увеличение лимфатиче$
502
ских узлов, печени, селезенки. Поражение сердечно$сосудистой системы проявляется снижением артериального давления, уча$ щенным сердцебиением и нарушениями ритма. Кроме того, от$ мечается снижение аппетита, сухость во рту, тошнота, вздутие живота, задержка стула, нередко наблюдается похудание.
Латентный токсоплазмоз характеризуется тем, что при тща$ тельном обследовании больного не удается выявить симптомов токсоплазмоза или отмечаются только остаточные явления.
Врожденный токсоплазмоз возникает при трансплацентарной передаче возбудителя при заражении женщин во время бере$ менности. При тяжелых формах заболевания плод погибает или рождается преждевременно. Признаки заболевания могут про$ являться при рождении или оставаться незаметными в течение многих дней после родов. Заболевание проявляется повыше$ нием температуры тела, сниженным аппетитом, появлением сы$ пи, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, гидроцефалии, судорогами. Острая активная инфекция обыч$ но приводила к летальному исходу в течение нескольких дней или недель, но она могла перейти в неактивную форму, оставив нарушения по типу гидроцефалии, хориоретинита, паралича глазных мышц, психической или двигательной неполноценно$ сти, судорог. Об истинной тяжести инфекции и выраженности остаточных изменений можно судить только спустя несколько недель или месяцев. Чем позднее наступает инфицирование, тем реже и легче протекает заболевание плода. Инфекция ток$ соплазмами, несомненно, вызывает преждевременные роды, це$ ребральные параличи, слепоту и отставание психического раз$ вития. Риск токсоплазмоза для плода существует только при той беременности, которая совпала с инфекцией, поэтому жен$ щина может сохранить следующую беременность и не опасать$ ся за здоровье будущего ребенка.
Профилактика. Особое внимание в качестве возможного ис$ точника заражения человека должны привлекать кошки. Наи$ более опасны они для беременных. У женщин, в крови которых антитела циркулировали еще до наступления беременности, риск повторного заражения не существует. Иначе необходимо соблюдать следующие правила: беременные должны употреб$ лять в пищу только тщательно проваренное мясо, не брать в ру$ ки кошек и соприкасающихся с ними предметов. Строгое со$ блюдение этих правил способствует предупреждению заражения. Домашние кошки должны проверятся на присутствие у них ан$
503
тител к токсоплазмам, из пищи следует исключить сырое или непроваренное мясо. Посуду, из которой едят кошки, необхо$ димо кипятить в течение 5 мин. При соблюдении этих мер пред$ осторожности они не представляют собой опасности для бере$ менной и плода. После прикосновения к сырому мясу или овощам беременные должны тщательно мыть руки, не дотра$ гиваться до глаз и слизистых. При работе в саду рекомендует$ ся надевать перчатки.
Лечение. Лечение токсоплазмоза должно быть комплексным. При остром токсоплазмозе основное значение имеют этиотроп$ ные препараты. Применяют хлорилин (дараприм) в комбина$ ции с сульфадимезином. Рекомендуется проведение трех кур$ сов с интервалом в 7—10 дней. Используются и другие препараты, например: аминохинол, хингамин (делагил), сульфаниламиды (бисептол, сульфадиметоксин и др.), антибиотики тетрацикли$ нового ряда, метронидазол. У беременных при выявлении по$ ложительных результатов лабораторных исследований и внут$ рикожной пробы, при отсутствии клинических проявлений токсоплазмоза лечение не проводится. Беременные, больные хронической формой токсоплазмоза, нуждаются в проведении профилактического курса иммунотерапии. Наибольшую угро$ зу для беременной представляет свежее инфицирование. В этих ситуациях проводится химиотерапия (1—2 курса). Однако хи$ миотерапевтические препараты не рекомендуется применять в первые три месяца беременности, так как многие из них, осо$ бенно хлоридин, сульфадимезин и тетрациклин, обладают те$ ратогенным действием на плод.
ГЕЛЬМИНТОЗЫ
Гельминтозы представляют собой группу болезней, вызы$ ваемых паразитическими червями — гельминтами. У человека описано свыше 250 видов гельминтов, из них в России наи$ большее значение имеют представители класса круглых червей: возбудители аскаридоза, анкилостомидозов, трихинеллеза, эн$ теробиоза; трихоцефалеза; класса ленточных червей: тениоза, дифиллоботриозов, эхинококкозов; класса сосальщиков: воз$ будители фасциолезов, описторхозов, парагонимозов.
504