5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

ми детьми в течение 35 дней устанавливают систематическое (не реже 1 раза в неделю) медицинское наблюдение (измерение температуры тела, контроль за цветом кала, мочи, кожи, опре$ деление размеров печени и селезенки). Детей, посещающих до$ школьные учреждения, ежедневно осматривают. Лабораторное обследование контактных лиц проводят 2 раза в неделю с ин$ тервалом в 10—15 дней. При выявлении гепатита А в дошколь$ ном учреждении перевод детей в другие коллективы запрещает$ ся в течение 35 дней со дня изоляции последнего заболевшего. Большое значение имеет также соблюдение санитарно$гиги$ енических мероприятий. Специфическая профилактика прово$ дится вакцинами. Плановую (предсезонную) профилактику проводят только в регионах с высоким уровнем заболеваемости вирусным гепатитом А. Она заключается во введении иммуно$ глобулина детям дошкольного возраста и школьникам началь$ ных классов перед сезонным подъемом заболеваемости. Детям в возрасте от 1 года до 10 лет вводят 1 мл 10%$ного раствора им$ муноглобулина, старше 10 лет — 1,5 мл. По эпидемическим по$ казаниям иммунопрофилактику проводят детям в возрасте от 1 года до 14 лет, а также беременным, имевшим непосредствен$ ное общение с больным вирусным гепатитом А. Члены семьи заболевшего гепатитом подлежат немедленной пассивной им$ мунизации сразу же после установления диагноза. В этих се$ мьях иммунизации подлежат даже грудные дети.

Вирусный гепатит Е

Источником инфекции является больной человек. Путь пе$ редачи — преимущественно водный, а также пищевой и кон$ тактно$бытовой. Подъем заболеваемости отмечается весной и осенью (период дождей и паводковых рек). Заболевание ши$ роко распространено в странах с жарким климатом.

Среди заболевших 30% составляют дети, причем всех воз$ растных групп. После перенесения заболевания остается стой$ кий иммунитет.

Лечение, противоэпидемические и профилактические меро$ приятия проводятся по тем же принципам, что и при вирусном гепатите А. Для профилактики гепатита Е у беременных ис$ пользуют специфический иммуноглобулин.

Вирусный гепатит В

Источником инфекции являются больные острым виру$ сным гепатитом В и хроническим гепатитом В, а также вирусо$ носители.

465

Путь передачи. Вирус гепатита В передается от человека к человеку следующими путями: трансплацентарным (внут$ риутробное заражение), интранатально (во время родов), пост$ натально (передача вируса от матери к ребенку во время ухода или кормления грудью), при использовании в быту режущих

иколющих инструментов, а также предметов личной гигиены (полотенца, мочалки, зубные щетки и др.), загрязненных био$ логическими жидкостями больного; половым (у подростков

ивзрослых). Заражение может произойти при переливании ин$ фицированной крови или плазмы; проведении лечебно$диаг$ ностических мероприятий, связанных с нарушением целостно$ сти кожи и слизистых оболочек. Уровень вируса в крови может быть очень высоким. Даже укол иглой, на которой сохранилось минимальное количество крови носителя инфекции, бывает причиной развития заболевания. Высокий уровень заболевае$ мости наркоманов объясняется использованием ими одних

итех же игл. Переливание крови носителя вируса создает наи$ больший риск развития вирусного гепатита В. Больные дети, ко$ торые нуждаются в повторных переливаниях крови, подверже$ ны столь же высокому риску этой инфекции, что и больные, находящиеся на почечном диализе. Повышен уровень заболе$ ваемости и среди членов их семьи.

Врожденный вирусный гепатит В. При внутриутробном ин$ фицировании ребенок может родиться с признаками острого вирусного гепатита. Врожденный гепатит В протекает как мало$ симптомная инфекция с частым развитием хронического про$ цесса. При врожденном гепатите В у новорожденных отсутству$ ет преджелтушный период. Желтуха появляется в первые дни жизни, значительно выражена, нарастает и длительно сохраня$ ется (от 2—3 недель до 2 месяцев). С первых дней жизни отме$ чается незначительное повышение температуры тела, увеличе$ ние печени и селезенки, темная окраска мочи и обесцвеченный кал. Может наблюдаться повышенная кровоточивость из мест инъекций. Интоксикация проявляется вялостью или беспокой$ ством, снижением аппетита, срыгиваниями. Нередко обнару$ живают гидроцефалию, глухоту, слепоту, резкую деформацию костей черепа. Болезнь протекает тяжело и часто заканчивает$ ся летальным исходом.

Приобретенный гепатит В. Инфицирование ребенка возмож$ но интранатально, т.е. во время прохождения через родовые пути. Заражение возникает в результате проникновения вируса

466

через поврежденную кожу и слизистые оболочки. Первые при$ знаки заболевания появляются у детей на 2—3$м месяце жизни. Заболевание зачастую протекает тяжело, нередко в виде злока$ чественной формы с летальным исходом. В некоторых случаях заражение ребенка происходит сразу после рождения. Передача вируса при этом может осуществляться через микротравмы ко$ жи и слизистых оболочек, а также во время кормления грудью. Заражение при этом происходит, скорее всего, не через моло$ ко, а при попадании крови из трещин сосков.

Наиболее часто вирусный гепатит В регистрируют после пе$ реливания инфицированной крови и ее препаратов. Преджел$ тушный период короткий и составляет 1—5 дней. Начало бо$ лезни чаще постепенное, с незначительного и кратковременного повышения температуры тела. Появляются вялость ребенка, от$ каз от груди, срыгивания, рвота, вздутие живота и метеоризм, иногда понос. Отмечается увеличение печени и селезенки. Ра$ но появляется потемнение мочи, на пеленках остаются темные, трудноотстирываемые пятна с резким запахом. Желтушный пе$ риод продолжается 25—35 дней. Кожа и слизистые оболочки прокрашиваются слабее и медленнее, чем у старших детей. Час$ то отмечается слабая интенсивность желтухи при выраженной тяжести болезни. У детей первого года жизни преобладают сред$ нетяжелые и тяжелые формы болезни, отмечаются злокачествен$ ные формы и летальные исходы. Часто развиваются осложнения, вызванные наслоением бактериальной флоры и респираторной вирусной инфекции. Послежелтушный период характеризует$ ся медленной обратной динамикой симптомов, частым пораже$ нием желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Лечение. Рациональный режим и лечебное питание назна$ чают на 6 месяцев. Медикаментозное лечение детей с легкими и среднетяжелыми формами вирусного гепатита В проводится по тем же принципам, что и больных вирусным гепатитом А. При тяжелых и злокачественных формах вирусного гепатита В к основной терапии добавляют специфические препараты (ин$ терфероны, химиопрепараты). Кроме того, проводится дезин$ токсикационная терапия. В случае необходимости назначают глюкокортикоиды, мочегонные препараты, гепарин.

Диспансерное наблюдение. Первое диспансерное обследова$ ние проводится в стационаре, где лечился больной, через 10— 15 дней после выписки. Выздоровевшие дети с отсутствием жалоб и клинических признаков вирусного гепатита В, нормаль$

467

ными лабораторными показателями в дальнейшем наблюдаются

вдетской поликлинике через 3, 6, 9 и 12 месяцев. Диспансер$ ное наблюдение включает осмотр кожи и видимых слизистых оболочек, определение размеров печени и селезенки, оценку цве$ та мочи и кала, определение лабораторных показателей. В тече$ ние 6 месяцев после выздоровления детям противопоказаны занятия физкультурой, не рекомендуется участие в спортив$ ных соревнованиях в течение 2 лет.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия. Проти$ воэпидемические мероприятия направлены на выявление ис$ точника инфекции, прерывание путей передачи и воздействие на восприимчивый микроорганизм. Обследованию подлежат: доноры, беременные, реципиенты крови (особенно дети перво$ го года жизни), персонал учреждений службы крови, отделений гемодиализа, реанимации и интенсивной терапии, сердечно$со$ судистой и легочной хирургии, гематологии, отделении транс$ плантации органов и тканей. Всех доноров перед сдачей крови обследуют с обязательным определением антигена к гепатиту В. Донорами не могут быть лица, имеющие в прошлом перенесен$ ные вирусные гепатиты, больные хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей, а также контактные с боль$ ным гепатитом В. Реципиенты крови подлежат диспансерному наблюдению каждые 3—6 месяцев, заканчивается наблюдение через 6 месяцев после последнего переливания крови. Беремен$ ных обследуют на наличие антигена к вирусу гепатита В два ра$ за: при постановке на учет в женской консультации (в 8 недель беременности) и при уходе в декретный отпуск (32 недели). Ро$ доразрешение женщин с антигеном вируса гепатита В проводят

вспециализированных отделениях роддомов, фельдшерско$ акушерских пунктов с соблюдением противоэпидемического режима. Все члены семьи, в которой имеется выздоровевший или носитель вируса, должны пользоваться индивидуальными предметами личной гигиены (зубные щетки, полотенца, мочал$ ки, расчески, бритвенные принадлежности, ножницы и др.). Эффективным средством индивидуальной защиты являются презервативы. Мембрана презервативов непроницаема для ви$ русов гепатита В и С, что подтверждено исследованиями, прове$ денными в институте А. Фурнье в Париже.

Специфическая профилактика. Вакцинация против гепати$ та В, согласно календарю профилактических прививок России, проводится трехкратно.

468

1 схема — новорожденным в первые 24 ч жизни, 1 месяц, 5— 6 месяцев.

2 схема — в 4—5 месяцев, 5—6 месяцев и 12—13 месяцев. Детям старшего возраста и взрослым иммунизацию осущест$

вляют по следующим схемам: 0—1 месяц — 6 месяцев; 0—1 месяц — 2 месяца.

Для вакцинации используют отечественную вакцину «Ком$ биотех» и зарубежные генно$инженерные вакцины («Эндже$ рикс$В» и др.). Иммунитет сохраняется в течение 5 лет и более.

Вирусный гепатит D

Источником инфекции является больной острой и особен$ но хронической инфекцией.

Пути передачи. Заражение происходит при переливании вируссодержащей крови и ее препаратов, а также использова$ нии медицинских инструментов, загрязненных вируссодержа$ щей кровью. Риск инфицирования вирусом особенно высок

уреципиентов донорской крови и ее препаратов (больные гемо$ филией, ожоговые больные и др.), а также у лиц, находящихся на гемодиализе, в лечении которых используют гемосорбцию, плазмаферез и др. Возможна трансплацентарная передача ви$ руса D от матери плоду. Однако чаще новорожденные инфи$ цируются в родах или сразу после рождения за счет заражения через поврежденные кожу и слизистые оболочки. Наиболее восприимчивы к вирусу D дети раннего возраста и больные хро$ ническим вирусным гепатитом В. Вирус гепатита D выявляют

у5% людей, инфицированных вирусом гепатита В. Сочетанная инфекция, развивающаяся при одновременном инфицирова$ нии вирусами гепатитов В и D, у детей первого года жизни ча$ сто приводит к развитию злокачественной формы болезни. Она характеризуется молниеносным течением и часто заканчи$ вается летальным исходом в первые дни от начала болезни.

Лечение больных вирусным гепатитом D не отличается от те$ рапии больных вирусным гепатитом В.

Профилактика гепатита D основана на тех же принципах, что и гепатита В (соответствующие требования к донорам, ис$ пользование разового инструментария при любых медицинских манипуляциях, соблюдение санитарно$гигиенических мероприя$ тий в быту и т.д.).

Вирусный гепатит С

Источником инфекции является человек, больной острой и хронической вирусной инфекцией.

469

Пути передачи. Вирус гепатита С передается, главным об$ разом, при проведении медицинских манипуляций инстру$ ментами, приборами и аппаратами, загрязненными инфициро$ ванной кровью и ее препаратами. Вирус гепатита С в организм попадает чаще с зараженной кровью и в меньшей степени, с другими биологическими жидкостями (слюной, мочой, спермой и др.). Кроме того, факторами риска развития гепати$ та С являются внутривенное введение лекарств, наркотиков, переливание препаратов крови. Передача вируса от матери к плоду возможна при высокой концентрации вируса у мате$ ри или при сопутствующем инфицировании ее вирусом имму$ нодефицита человека (ВИЧ). Передача вируса половым пу$ тем происходит редко, но частота инфицирования возрастает при большом количестве сексуальных партнеров.

Лечение. Общие принципы терапии больных вирусным ге$ патитом С такие же, как и при других вирусных гепатитах (дие$ та, симптоматические средства, противовирусные препараты).

ВИЧ=ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ$инфекция (инфекция, вызываемая вирусом иммуно$ дефицита человека) — это медленно прогрессирующее инфек$ ционное заболевание, характеризующися поражением прежде всего иммуной системы. Развивающееся в последующем им$ мунодефицитное состояние приводит к смерти больного от со$ путствующих инфекций и опухолей. Первые официальные сообщения о новой инфекции среди молодых мужчин$гомо$ сексуалистов появились в США в 1981 г. Однако случаи забо$ левания отмечались и ранее. Начало эпидемии ВИЧ$инфек$ ции приходится на 70$е годы XX в. В 1982 г. заболевание получило название «СПИД — синдром приобретенного имму$ нодефицита». В настоящее время термин «СПИД» применяет$ ся для обозначения конечной стадии заболевания. Повышен$ ное внимание к этой инфекции связано как со смертельным характером данного заболевания, так и с быстротой распро$ странения его в мире. Заболевание получило название «чумы ХХ века». За 20 лет около 20 млн человек (в том числе и 3,8 млн детей) умерло от СПИДа. Каждую минуту в мире инфицирует$

470

ся ВИЧ 6 и умирает 5 человек. В структуре смертности ВИЧ вышел на третье место после сердечно$сосудистых и онколо$ гических заболеваний.

Источником инфекции являются больные различными кли$ ническими формами заболевания и вирусоносители.

Пути передачи: половой, вертикальный (от матери к плоду). При половом пути передача ВИЧ возможна через гетеросексу$ альный контакт (мужчина$женщина): вагинальный, анальный, оральный секс (при повреждении слизистой оболочки ротовой полости); через гомосексуальный контакт (мужчина$мужчина): анальный секс. Доказана связь между заболеваниями, передаю$ щимися половым путем (ЗППП), и ВИЧ$инфекцией. Язвенные поражения половых органов, вызванные сифилисом, наличие скрытой инфекции (особенно хламидиоза) повышают риск ин$ фицирования ВИЧ в результате поражения эпителиальных сло$ ев. Вероятность заражения при постоянном половом контакте с ВИЧ$инфицированным партнером на фоне применения пре$ зерватива в течение 1 года составляет 10—15%.

Парентеральный путь заражения ВИЧ$инфекцией может осуществиться при переливании крови и кровезаменителей, до$ норстве органов и тканей, проведении инъекции нестерильной иглой, повторном применении инъекционных игл у наркома$ нов. Инфицирование медицинских работников возможно при случайном повреждении кожи во время операции, через от$ крытую рану, при оказании первой помощи и др. При верти$ кальной передаче ВИЧ$инфекции заражение происходит через плаценту, через околоплодные воды, содержащие вирус, а так$ же через грудное молоко. У детей заражение вирусом иммуно$ дефицита человека в 70—80% случаев происходит перинатально, т. е. связано с родами. Факторами передачи являются: кровь, се$ менная жидкость, вагинальный секрет, грудное молоко.

Восприимчивость высокая. Выделяют группу риска и фак$ торы риска по развитию ВИЧ$инфекции. Группа риска вклю$ чает: гомо$ и бисексуалов, внутривенных наркоманов и людей, неразборчивых в половых связях, а также реципиентов крови.

Факторы риска: при половом пути инфицирования — нали$ чие крови при половом контакте (менструация), неспецифиче$ ские заболевания мочеполового тракта, генитоанальный тип сношения; высокая частота внутривенных манипуляций, эндо$ скопические исследования; при вертикальном пути инфициро$ вания: патология беременности, изменения в иммунном стату$

471

се матери, наличие у матери хронических заболеваний, ранний срок беременности и др.

Вместе с тем считается, что вирус не передается бытовым путем (с потом, мочой, калом, слезами и слюной). Не доказана вероятность передачи вируса через укусы насекомых, пищу, во$ ду, белье. Вирус не проходит через неповрежденную кожу и сли$ зистые оболочки. Повышенная проникающая способность тка$ ней эндометрия (менструация, эндометрит, дисфункциональные кровотечения), влагалища (вагинит), шейки матки (эндоцер$ вицит, эрозия), прямой кишки и уретры может способствовать ВИЧ$инфицированию организма.

В мире в 60% случаев ВИЧ$инфекция передается половым путем, а парентеральный путь передачи (главным образом, у нар$ команов) составляет только 10%. В России пока преобладает па$ рентеральный путь — 85%. Однако с 2000 г. отмечается более быстрый рост числа заболевших половым путем. За распростра$ нение ВИЧ$инфекции, согласно УК РФ, предусмотрена уго$ ловная ответственность. Сезонность и периодичность инфек$ ции не отмечаются.

Вирус размножается только в живых клетках хозяина, к ко$ торым относятся содержащиеся в крови определенные клетки иммунной системы организма человека (лимфоциты). Прикре$ пившись к клетке, вирус проникает внутрь и начинает размно$ жаться. С помощью определенных ферментов образуются но$ вые вирусы, которые могут заражать новые клетки организма хозяина. Так, с каждым делением инфицированной клетки че$ ловека образуется и новая вирусная копия.

ВИЧ способен изменять генетическую структуру белков наружной оболочки клетки. ВИЧ достаточно долгое время мо$ жет и не вызывать каких$либо симптомов заболевания. Это так называемая скрытая (латентная) стадия ВИЧ$инфекции. Затем генетический материал клетки активируется и начинает производить новый вирус, который в определенных условиях освобождается из клетки$хозяина и инфицирует другие клет$ ки. При репродукции вируса инфицированные лимфоциты разрушаются, снижается защитная роль иммунной системы, в результате чего возникает иммунодефицитное состояние. Организм человека становится беззащитным к любым пора$ жающим его факторам, в том числе и инфекционным. Поми$ мо клеток крови, ВИЧ инфицирует и нервные клетки. Поэто$ му у части больных СПИДом отмечают неврологические

472

симптомы, например прогрессивную потерю памяти, энцефа$ литы, менингиты.

Клиника ВИЧ#инфекции. Классификация стадий ВИЧ$ин$ фекции включает стадии инкубации, первичных проявлений, вторичных заболеваний и терминальную стадию.

I.Стадия инкубации продолжается до 3 месяцев. В этот ла$ тентный период («фаза окна») происходит накопление в крови антител к вирусу. Тест на вирус иммунодефицита человека при этом отрицательный. Какие$либо клинические проявления за$ болевания отсутствуют. Человек$вирусоноситель чувствует се$ бя совершенно здоровым, жалоб не предъявляет, но уже с этого момента и до конца заболевания представляет опасность для окружающих людей в плане заражения. При парентеральном пути заражения (наркомания) течение этапов ускоряется.

II.Стадия первичных проявлений:

1)острая инфекция, продолжается, как правило, 2—3 недели (от 1 дня до 2 месяцев). Характеризуется увеличением содер$ жания вируса в крови больного с последующим снижением до среднего уровня. Проявляется лихорадкой и симптомами вирусного респираторного заболевания. Явно эта стадия на$ блюдается лишь у 20—50% зараженных ВИЧ. Часто в связи с кратковременным увеличением лимфатических узлов забо$ левание ошибочно диагностируется как мононуклеоз;

2)бессимптомная инфекция (1—8 лет) — это наиболее длитель$ ная и спокойная для больного стадия ВИЧ$инфекции. Жа$ лоб и каких$либо клинических проявлений заболевания нет. В это время идет постепенное и медленное накопление ви$ руса в организме.

III.Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия. Эта стадия связана со снижением общего иммунитета. Больной чрезвычайно заразен. На фоне вялости, слабости, а иногда и лихорадки до 39 °С и выше увеличиваются периферические лимфатические узлы до 1—5 см в диаметре. Через 10—11 лет после заражения примерно у 50% ВИЧ$инфицированных раз$ вивается третья стадия, или собственно СПИД.

ВИЧ приводит к нарушению формирования плода, а впо$ следствии задержке психомоторного развития, истощению. За$ болевание у детей характеризуется более быстрым прогресси$ рующим течением и высокой частотой бактериальных инфекций. Классические СПИД$ассоциируемые инфекции встречаются у детей только в 10—30% случаев и развиваются в поздние сро$

473

ки (на 15—20$м месяцах жизни). Наиболее часто у детей 1$го го$ да жизни отмечается пневмония, реже цитомегаловирусная ин$ фекция, инфекции, передаваемые вирусом простого герпеса и опоясывающего герпеса. Очень характерны для детей пораже$ ния центральной нервной системы: нейро$СПИД выявляется у 50—90% детей. Основные неврологические проявления: мик$ роцефалия, отставание в психическом и физическом развитии, нарушение двигательных функций, судорожный синдром. У де$ тей при СПИДе характерны паротиты, практически не наблю$ даемые у взрослых. Они могут протекать остро — с болью в око$ лоушной области, лихорадкой, быстрым увеличением слюнной железы, — и хронически — с прогрессирующим болезненным увеличением околоушной слюнной железы, сухостью слизистых оболочек полости рта, развитием кариеса. Частая патология де$ тей — это патология сердца и сосудов, почек. Кроме указанных особенностей, у детей первого года жизни, инфицированных перинатально, влияние ВИЧ на плод может проявляться нали$ чием дисморфного синдрома. Этот синдром включает микро$ цефалию, задержку роста, гипертелоризм (большое расстояние между глазами), широкие глазные щели, широкий плоский лоб, голубые склеры, косоглазие, косолапость, незаращение верх$ ней губы, ярко$красную кайму губ. Средний возраст установ$ ления диагноза СПИДа составляет 9 месяцев, период выжива$ ния короткий. Основными причинами смерти у детей 1$го года жизни являются тяжелые бактериальные инфекции.

Диагностика. В настоящее время основным методом диаг$ ностики является исследование сыворотки крови на наличие антител к вирусу.

Несмотря на продолжающийся рост числа ВИЧ$инфициро$ ванных, население не охвачено обязательным обследованием на носительство вируса. Как правило, эта процедура имеет доб$ ровольный характер. Принудительное обследование на ВИЧ, согласно положениям ВОЗ, запрещается. Это приводит к опас$ ности передачи недиагностированной (или скрываемой) ВИЧ$ инфекции окружающим лицам, медицинскому персоналу лечеб$ ных учреждений. Однако возможно анонимное обследование любого лица по желанию.

К лицам, которые подлежат обязательному медицинскому обследованию, относятся следующие:

1) группа с повышенным риском заболевания или переноса ВИЧ$инфекции:

474