5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю
.pdfбактерии. Лечение проводят изониазидом в сочетании с рифам$ пицином или с этамбутолом.
Абдоминальный туберкулез
Туберкулез органов желудочно$кишечного тракта не встреча$ ется в развитых странах. Это было достигнуто благодаря своевре$ менному лечению легочного туберкулеза, пастеризации моло$ ка и почти полному искоренению туберкулеза крупного рогатого скота. Поражения кишечника обычно возникают в результате заглатывания мокроты, содержащей микобактерии туберкуле$ за. Абдоминальный туберкулез может развиваться и у больных без поражения легких за счет распространения процесса с внут$ ригрудных узлов на внутрибрюшные лимфатические узлы. Ту$ беркулез пищевода и желудка обычно развивается при рас$ пространении процесса с измененных лимфатических узлов средостения или с забрюшинных лимфоузлов. При этой лока$ лизации процесса обычно отмечаются нарушение глотания, боли в животе. Поражения тонкого кишечника встречаются несколько чаще. При этом могут появиться кровотечения, перфорации, образование свищей, нарушения всасывания. Туберкулез тол$ стого кишечника проявляется нарушением проходимости, кро$ вотечением или перфорацией. Поражения анальной области встречаются редко.
Диагноз туберкулеза желудочно$кишечного тракта требует гистологического и бактериологического подтверждения. Для этого необходимо провести биопсию патологического ма$ териала при эндоскопии, диагностической лапаротомии или пункции.
Туберкулезный перитонит нередко сопутствует туберкулезу органов желудочно$кишечного тракта. Он развивается при про$ рыве некротически измененных забрюшинных лимфатических узлов в полость брюшины и реже при распространении про$ цесса из очагов заболевания в кишечнике или в половых орга$ нах (у женщин). Заболевание проявляется лихорадкой, перио$ дическими или постоянными болями в животе. Отмечается похудание, увеличение объема живота. Туберкулиновые реак$ ции — положительные. Лечение заболевания, помимо про$ тивотуберкулезной химиотерапии, предусматривает особое внимание к питанию больного.
Туберкулез органов мочеполовой системы
Туберкулез мочеполовых органов относится к наиболее ран$ ним проявлениям инфекции. Чаще всего поражаются почки.
455
Выделение микобактерий по мочевым путям может привести к поражению мочеточников, мочевого пузыря и уретры. У муж$ чин может происходить распространение инфекции на семен$ ные пузырьки, предстательную железу и на придатки яичек, однако у детей это происходит редко.
Клинические проявления. Общие признаки заболевания обычно сочетаются с другими факторами туберкулеза, на пер$ вый план выступают местные нарушения. Они выражаются болезненным мочеиспусканием, учащением мочеиспускания, недержанием. Сильные боли и почечные колики отмечаются редко. Туберкулиновые реакции положительные. Внутривен$ ная урография выявляет различные нарушения, зависящие от характера поражения почек. Бактериологическое подтвержде$ ние диагноза основано на посеве утренней порции мочи. Ту$ беркулез женских половых органов также редко встречается
вдетском возрасте. Чаще происходят поражение маточных труб, эндометрия и яичников. Поражения шейки матки и вла$ галища встречаются редко. Заболевание выражается состоя$ нием дискомфорта в тазовой области, нарушением менструа$ ций, выделениями из влагалища.
Лечение. Туберкулез мочеполовых органов требует назначе$ ния противотуберкулезных препаратов в течение 12—18 месяцев.
Туберкулез глаз
Чаще всего изменения локализуются в сосудистой, сетчатой и радужной оболочках, на склере и на роговице. Поражения возникают в результате распространения возбудителя гемато$ генно, поэтому туберкулез и развивается, главным образом,
вхорошо кровоснабжаемых тканях (радужная оболочка, цили$ арное тело, сосудистая оболочка). У детей наиболее частые из$ менения заключаются в появлении туберкулом на сетчатой оболочке. Они бывают единичными или множественными, имеют беловато$серый цвет. Туберкулезный кератоконъюнк$ тивит проявляется как тяжелое, чаще двустороннее заболева$ ние глаз. При этом обнаруживается увеличение околоушных лимфатических узлов и небольшие изъязвления на конъюнк$ тиве век.
Вматериале из этих изъязвлений можно обнаружить мико$ бактерии туберкулеза.
Химиотерапия туберкулеза
Во многих случаях эффективное лечение туберкулезной ин$ фекции у детей возможно и в амбулаторных условиях. Госпи$
456
тализация рекомендуется в следующих случаях: необходимость повторных посевов и биопсии для подтверждения диагноза; при начале лечения и подборе адекватного лечения при тяже$ лых, угрожающих жизни процессах; подбор химиотерапии на начальном этапе у младенцев и у детей младшего возраста; при необходимости хирургического вмешательства; преодоление тя$ желых реакций лекарственной непереносимости; при сопут$ ствующих заболеваниях, которые требуют стационарного лече$ ния; при тяжелых бытовых и социальных условиях, которые препятствуют проведению адекватного лечения в домашних условиях. В этих ситуациях перевод больного ребенка на ам$ булаторное лечение возможен только после налаживания ле$ чения и организации последующего наблюдения за проведе$ нием терапии.
Противотуберкулезные препараты
В настоящее время лечение проводится минимум двумя препаратами. Изониазид является препаратом выбора при ле$ чении всех форм туберкулеза. Препарат назначают при всех те$ рапевтических режимах, если возбудители сохраняют к нему чувствительность. Изониазид быстро всасывается в желудочно$ кишечном тракте, проникает во все ткани и жидкости организ$ ма (в том числе и в спинномозговую), разрушается в печени и выводится почками. Побочное действие препарата проявляет$ ся редко. Оно может выражаться симптомами раздражения же$ лудочно$кишечного тракта, неврологическими нарушениями, психозами, потерей сознания, судорогами. Изониазид редко вступает во взаимодействие с другими препаратами.
Рифампицин является антибиотиком широкого спектра дей$ ствия, выпускается для перорального употребления и назначается в наиболее активной фазе туберкулезного процесса. Препарат хорошо всасывается в желудочно$кишечном тракте, проникает во все жидкости и в ткани организма (в том числе и в спинно$ мозговую), разрушается в печени и выводится с мочой и с желчью. Побочное действие препарата отмечается достаточно часто. Оно выражается оранжевым окрашиванием зубов, мочи и слюны, симптомами со стороны желудочно$кишечного тракта, токси$ ческими изменениями со стороны печени, особенно в первые недели начатого лечения. Опасность токсического воздействия на печень увеличивается при применении рифампицина с изо$ ниазидом. Рифампицин противопоказан в I триместре беремен$ ности.
457
Этамбутол оказывает действие только на микобактерии. Пре$ парат хорошо проникает во все ткани организма, за исключе$ нием спинномозговой жидкости. Препарат выводится почками
внеизмененном виде, поэтому создается особенно высокая его концентрация. Побочное действие проявляется обратимыми на$ рушениями зрения: сужением полей зрения и изменением вос$ приятия цвета.
Стрептомицин менее действенен в отношении микобакте$ рий туберкулеза, чем изониазид и рифампицин. Препарат быст$ ро проникает в ткани и в жидкости организма, но с трудом про$ никает в спинномозговую жидкость, если отсутствуют острые явления менингита. Чаще всего побочное действие проявля$ ется снижением слуха.
Монотерапия. Химиопрофилактика изониазидом (или дру$ гими препаратами) показана всем практически здоровым ли$ цам моложе 35 лет с положительными туберкулиновыми проба$ ми, на рентгенограммах грудной клетки у которых не определяется изменений или имеются следы перенесенного туберкулеза. Для предупреждения реактивации инфекции с развитием общего заболевания таким лицам рекомендуют ле$ чение на протяжении года. Профилактическая монотерапия изониазидом может проводиться также детям с высоким ри$ ском заболевания туберкулезом, например, проживающим
вусловиях контакта с носителем инфекции. Лечение в таких случаях назначается даже детям с отрицательной реакцией на туберкулин. Курс лечения при этом составляет 3 месяца, затем туберкулиновые тесты повторяют.
Если кожные реакции на туберкулин остались отрицатель$ ными, а источник инфекции за это время уже ликвидирован, то химиопрофилактику постепенно завершают. Отсутствие эф$ фекта от химиопрофилактики может наблюдаться при ин$ фекции устойчивыми к изониазиду штаммами микобактерий туберкулеза.
Большинство случаев туберкулеза у детей хорошо поддается лечению двойной комбинацией противотуберкулезных средств. Обычная продолжительность такого лечения составляет у де$ тей 12 месяцев. Тройная комбинация препаратов применяется на начальных этапах лечения детей с наиболее тяжелыми угро$ жающими жизни формами туберкулеза, например, при милиар$ ном туберкулезе, менингите, при прогрессирующих процессах. Обычно при этом назначают изониазид, рифампицин и стреп$
458
томицин. Последний препарат вводят только в течение первого месяца терапии. Еще одним показанием для назначения трех препаратов служит предположение о наличии лекарст$ венной устойчивости к изониазиду. Тогда этот препарат заме$ няют этамбутолом. Взрослые больные с деструктивными фор$ мами туберкулеза легких прекращают выделять микобактерии с мокротой уже спустя 2 недели после начала лечения. Подоб$ ные ориентиры можно принять и для детей. Более длительный период изоляции необходим в тех ситуациях, когда имеется контакт со здоровыми детьми или же предполагается инфек$ ция устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза. В таких случаях опасность распространения инфекции дол$ жна оцениваться индивидуально у каждого больного ребенка.
Профилактика
Предупреждение заболевания туберкулезом предусматри$ вает проведение таких мероприятий, как:
1)предотвращение контакта с больными активными формами туберкулеза;
2)проведение специфической химиопрофилактики;
3)вакцинация.
Большое значение в снижении распространенности тубер$
кулеза имеет общее улучшение социальных и экономических условий. Вакцинация БЦЖ была разработана в начале нашего века и способствовала значительному снижению заболеваемо$ сти туберкулезом среди детей, которые проживают в областях со значительным распространением этой инфекции. Кроме того, показатель смертности от туберкулеза среди вакцинированных детей также заметно снизился. Однако на результаты проведен$ ной вакцинации большое влияние оказывает плохое состояние питания прививаемых детей, а также одновременная инфекция нетуберкулезными микобактериями. Вакцинация БЦЖ реко$ мендована как массовое мероприятие здравоохранения для раз$ вивающихся стран с высокой распространенностью туберку$ леза. Перед введением вакцины желательно проведение кожных туберкулиновых проб (если вакцинация делается в более стар$ шем возрасте, чем предлагается календарем прививок), но из$ за практических трудностей вакцинацию проводят без предва$ рительной постановки туберкулиновых проб. Реакции на введение вакцины детям с туберкулин положительной пробой при этом редко бывают тяжелыми. В развитых странах БЦЖ проводят выборочно. Ее рекомендуют детям с отрицательны$
459
ми туберкулиновыми пробами при наличии контакта с неле$ ченными больными активными формами туберкулеза, а также в группах населения с высоким риском заболевания и ограни$ ченным доступом к медицинской помощи.
Вакцина должна храниться в темном месте и использоваться сразу же после разведения. Новорожденных прививают 0,05 мл вакцины, а детей более старших возрастов — 0,1 мл, вакцину вводят внутрикожно с помощью специального шприца и иглы. Вакцину вводят в наружную поверхность плеча в зоне прикреп$ ления дельтовидной мышцы. Вакцину также можно проводить методом множественных проколов через кожу с использова$ нием более высоких концентраций вакцины. В коже на месте правильно проведенной вакцины образуется папула (уплотне$ ние), которая постепенно увеличивается и покрывается коркой. Заживление происходит спустя 8—12 недель. При возможности рекомендуют проведение кожных туберкулиновых проб через 2— 3 месяца после вакцинации. Дети с отрицательными туберкули$ новыми кожными реакциями подлежат повторной вакцинации. Осложнения после вакцинации встречаются редко. Тяжелые местные реакции служат показанием для назначения противо$ туберкулезных препаратов. Правда, при этом подавляется раз$ множение микроорганизмов, что препятствует формированию противотуберкулезного иммунитета. Основным неудобством массовой вакцинации БЦЖ является развитие положительных туберкулиновых проб, должны оцениваться изменения реакции.
Вразвивающихся странах с высоким риском заболевания ин$ фицирование туберкулезом происходит в младшем детском возрасте, поэтому более раннее появление положительных ту$ беркулиновых реакций не имеет существенного значения.
Вразвитых странах с низким риском туберкулезной инфекции кожные туберкулиновые пробы служат важным критерием, ко$ торый позволяет судить о распространенности туберкулеза.
Туберкулез у беременных
Методы диагностики и лечения беременных, больных тубер$ кулезом, должны быть модифицированы, так как ионизирую$ щая радиация и лечение противотуберкулезными средствами потенциально опасны для плода. Методы скрининга туберку$ леза у беременных основываются в основном на применении туберкулиновых проб и ограниченно использовании рентгено$ графии. У беременных не отмечается угнетения чувствительно$ сти кожи к туберкулину, поэтому кожные пробы с ним проводят
460
всем женщинам при первом их обращении к врачу по поводу беременности. Исключение составляют женщины с выявлен$ ным ранее туберкулезом либо в прошлом положительно реа$ гировавшие на туберкулин. Положительная кожная реакция, т.е. уплотнение диаметром более 10 мм после введения туберку$ лина, является основанием для дальнейшего обследования бере$ менной и членов ее семьи с целью выявления активного процес$ са. Хорошее самочувствие и отсутствие клинических признаков заболевания позволяют отложить рентгенографическое обсле$ дование грудной клетки и провести его после окончания I три$ местра. Однако и на этих сроках при рентгенографии следует защищать область брюшной полости женщины от воздействия рентгеновских лучей. При положительной реакции на тубер$ кулин и выявлении клинических признаков туберкулезной ин$ фекции к рентгенографии грудной клетки необходимо прибе$ гать немедленно.
Химиопрофилактика. Профилактическое лечение беремен$ ных изониазидом считается противопоказанием из$за токсиче$ ского воздействия препарата на печень и возможного неблаго$ приятного воздействия на плод. В связи с этим при отсутствии симптоматики туберкулеза у беременных с положительной ре$ акцией на туберкулин, а также при отсутствии рентгенографи$ ческих признаков активного процесса, профилактическое лече$ ние изониазидом начинают проводить только после окончания беременности.
Химиотерапия. Беременные с симптоматикой туберкулеза и рентгенографическими признаками активного процесса долж$ ны быть госпитализированы. Мокрота и промывные воды же$ лудка исследуют бактериоскопически и методом посева на ми$ кобактерии. При их выявлении необходимо немедленно начать лечение противотуберкулезными препаратами. Рифампицин в I триместре беременности противопоказан. Если микобакте$ рии не обнаружены при бактериоскопии мокроты у женщины с клиническими и рентгенографическими признаками актив$ ного туберкулеза, лечение начинают проводить после получе$ ния результатов посева мокроты и промывных вод желудка.
Дети, родившиеся от женщин, больных туберкулезом
Примерно 50% детей, родившихся от женщин, больных ак$ тивным туберкулезом легких, заболевают в 1$й год жизни. Та$ ким образом, для них рекомендуется химиопрофилактика. Од$ нако существуют разногласия в отношении того, проводить им
461
вакцинацию БЦЖ или же начать лечение. Преимущества вакци$ нации заключаются в ее эффективности, простоте и отсутствии токсичности. При этом не возникает проблем последующего наблюдения за больным и постоянного контроля. Недостатка$ ми ее служат многообразие реакций на БЦЖ у разных детей, невозможность последующего определения срока инфицирова$ ния по данным кожных туберкулиновых проб и необходимость изоляции ребенка от матери вплоть до появления положитель$ ной реакции на туберкулин. Эффективность изониазида в ка$ честве профилактического средства у новорожденных доказа$ на. К основным трудностям при этом относится необходимость убеждать родственников ребенка в систематическом проведе$ нии туберкулин$диагностики.
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Вирусные гепатиты — это группа инфекционных заболева$ ний, которые вызываются гепатотропными вирусами с преиму$ щественным поражением печени. В настоящее время установлено пять основных вирусных гепатитов, которые принято обозначать буквами латинского алфавита: А, В, D, C, E. Все изученные ви$ русы не обладают летучестью.
Вирусный гепатит А
Источником инфекции является только человек (больной и вирусоноситель). Инкубационный период составляет пример$ но 4—6 недель от момента контакта с больным до появления желтухи. Больные типичными формами вирусного гепатита А наиболее заразны в конце инкубационного периода и в течение всего преджелтушного периода. С появлением желтухи вирус из кала постепенно исчезает и через 4—5 дней в фекалиях об$ наруживается лишь в единичных случаях. В крови вирус обнару$ живается до появления признаков болезни и исчезает в пер$ вые дни желтушного периода. В окружающую среду возбудитель выделяется главным образом с фекалиями.
Механизм передачи вирусного гепатита А фекально$ораль$ ный. Пути передачи — контактно$бытовой, пищевой, водный.
Восприимчивость к вирусу гепатита А очень высокая. Наи$ более высокая заболеваемость отмечается среди детей 3—7 лет.
462
Гепатитом А часто заболевают дети, проживающие в неудовле$ творительных с точки зрения гигиены условиях. Описаны эпи$ демии гепатита при употреблении загрязненной воды или пи$ щи. Доказана возможность заражения вирусным гепатитом А при переливании крови, а также у гомосексуалистов.
Заболевание у беременных не сопряжено с риском выкиды$ ша, не оказывает тератогенного влияния на плод и необязатель$ но приводит к развитию заболевания у новорожденного. Мате$ ринские антитела, циркулирующие в крови ребенка, защищают его от заболевания в течение первых месяцев жизни.
Характерна осеннее$зимняя сезонность с подъемом заболе$ ваемости в сентябре$ноябре. Местом распространения инфек$ ции нередко оказываются детские учреждения. После перенесен$ ного гепатита А формируется стойкий, пожизненный иммунитет.
Клиника. У больных типичной формой вирусного гепатита А выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтуш$ ный, желтушный, послежелтушный и период выздоровления.
Дети старшего возраста и подростки переносят гепатит тя$ желее, чем взрослые. Гепатит А начинается у них остро, прояв$ ляется общими нарушениями, лихорадкой, чувством разбито$ сти и нарушениями функций органов пищеварения (тошнота, рвота, отсутствие аппетита вплоть до отвращения к пище, дис$ комфорт в животе). Тупые боли в области живота могут усили$ ваться при физической нагрузке. Кожа и слизистые оболочки приобретают желтушную окраску, моча — темный цвет. Желту$ ха может сохраняться на протяжении 2—3 недель и быть резко выраженной или слабо выраженной. Обесцвеченный кал гли$ нистого вида представляет собой результат закупорки желчевы$ водящих путей. Больные дети становятся раздражительными, склонными к депрессии, всем недовольны. В период выздо$ ровления, который иногда затягивается на несколько недель, нормализуются аппетит и настроение больного, переносимость физической нагрузки. У детей нарушения выражены слабее, а выздоровление наступает быстрее, чем у взрослых.
Осложнения. Специфические осложнения: дискинезии же$ лудочно$кишечного тракта, желчного пузыря и желчевыводя$ щих путей. Неспецифические осложнения: пневмония, отит, ангина и др., — вызываются бактериальными, вирусными, паразитарными и другими агентами.
Лечение. Больным вирусным гепатитом А проводят базисную терапию, которая включает рациональный режим, лечебное пи$
463
тание, поливитамины, минеральные воды. В остром периоде болезни режим постельный, в дальнейшем — полупостельный,
азатем — щадящий в течение 2—4 недель. Расширение режима можно проводить при улучшении самочувствия ребенка, нор$ мализации аппетита, уменьшении интенсивности желтухи,
атакже снижении содержания билирубина и печеночно$кле$ точных ферментов в сыворотке крови. Диета больных вирусным гепатитом А должна быть полноценной, соответствующей воз$ расту, пища — легко усвояемой, высококалорийной. В течение всего острого периода болезни из рациона исключают экстрак$ тивные вещества, копчености, маринады, тугоплавкие жиры и пряности. Больным вирусным гепатитом А назначают углево$ ды в виде сахара, меда, белого хлеба, рисовой, овсяной и манной каш, картофеля, овощей и фруктов. С уменьшением симпто$ мов интоксикации в меню включают нежирные сорта мяса, рыбу, яйцо. Витамины ребенок получает вместе с натураль$ ными пищевыми продуктами, а также в виде поливитаминных препаратов (ундевит, юникап, дуовит, гексавит и др.).
Медикаментозная терапия. Больные легкими формами гепа$ тита А в медикаментозном лечении не нуждаются. При средне$ тяжелых формах назначают инфузионную дезинтоксикацион$ ную терапию, гепатопротекторы (карсил, силимарин, силибор, легалон). В период выздоровления показано применение желче$ гонных препаратов (холосас, холензим, 5%$ный раствор магния сульфата и др.). Хороший эффект дают тюбажи с минеральной щелочной водой 2—3 раза в неделю. В лечении рекомендуется использовать противовирусные препараты.
Выписку детей из стационара проводят при удовлетворитель$ ном общем состоянии и хорошем самочувствии ребенка; отсут$ ствии желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых оболочек; уменьшении печени до нормальных размеров; нор$ мализации уровня билирубина и других биохимических пока$ зателей в сыворотке крови.
Диспансерное наблюдение. После выздоровления детей обсле$ дуют в стационаре через 1 месяц после выписки. В дальнейшем диспансеризацию проводит участковый врач$педиатр или врач$ инфекционист детской поликлиники через 3 и 6 месяцев.
Профилактика. Неспецифическая профилактика заключа$ ется в ранней диагностике вирусного гепатита А и изоляции больных, предупреждении заноса вирусного гепатита А в дет$ ские лечебные и профилактические учреждения. За контактны$
464