5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю
.pdfстановление нарушений наступает через несколько недель и даже месяцев.
Местный столбняк встречается редко. Проявляется болями
испазмом мышц выше места повреждения. Эти явления могут сохраняться в течение нескольких недель и затем исчезнуть. Но возможно распространение процесса с переходом местного столбняка в генерализованный. Местный и легко протекающий общий столбняк иногда отмечаются у детей при хроническом среднем отите. Летальные исходы при локализованной форме заболевания наступают в 1% случаев. Рецидивы заболевания отмечаются очень редко. Они могут возникать через несколько недель или месяцев после полного выздоровления. В таких слу$ чаях нельзя исключить повторное инфицирование, а также воз$ можность сохранения в ране возбудителя. Столбнячная палоч$ ка под влиянием различных факторов, ослабляющих организм, может активизироваться и снова начать выделять токсин.
Особенности столбняка у детей раннего возраста. Столбняк новорожденных обычно начинается в возрасте 3—10 дней. За$ ражение новорожденного чаще происходит при инфицирова$ нии пуповинного остатка. Первые признаки заболевания по$ являются при кормлении. Вначале у ребенка нарушается акт сосания, появляются беспокойство и сильный плач. Вскоре при$ соединяются нарушения глотания, начинаются судороги. Во вре$ мя приступа ребенок возбужден, кричит. Мышцы туловища, ко$ нечностей становятся напряженными, руки при этом согнуты в локтях и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты и перекрещены. Дыхание во время приступа поверх$ ностное, может возникнуть асфиксия. Судороги могут сопро$ вождаться непроизвольным отхождением мочи и кала.
Диагностика. Диагностика столбняка основана на клиниче$ ских проявлениях. Как правило, заболевают непривитые лица
идети, родившиеся у невакцинированных женщин. У боль$ шинства больных имеются указания на травму, перенесенную в течение предшествующих двух недель.
Осложнения. Адекватное лечение и тщательный уход сокра$ щают частоту и тяжесть осложнений, которые развиваются при столбняке. Прикусывание языка и слизистой оболочки щеки, переломы позвонков возникают в результате выраженных су$ дорог. Пневмония, эмфизема легких обусловлены нарушением легочной вентиляции вследствие спазма дыхательных мышц, спазма гортани и накопления отделяемого в бронхах.
445
Профилактика. Неспецифическая профилактика столбняка включает первичную обработку ран, предупреждение травм. Спе$ цифическая профилактика столбняка включает плановую и экс$ тренную иммунизацию. Плановую активную иммунизацию про$ водят детям, начиная с трехмесячного возраста. Для этой цели применяют следующие препараты — АКДС, АДС, АДС$М.
Активная иммунизация — это наилучший метод профилак$ тики столбняка. Предпочтительнее всего иммунизировать жен$ щин до наступления беременности, а невакцинированным про$ водить прививку сразу после родов. Дети в возрасте до шести лет и старше подлежат иммунизации по методу, рекомендован$ ному для взрослых. Столбнячный и дифтерийный анатоксины им вводят внутримышечно в три приема. Вторую дозу назна$ чают через 4—6 недель после первой, третью — спустя еще 6— 12 месяцев после введения второй. В последующие годы на$ пряженность иммунитета поддерживают каждые 10 лет. Основная иммунизация должна проводиться столбнячным анатоксином.
Профилактические мероприятия после травмы зависят от иммунного статуса больного и характера самого поражения. Хи$ рургическая обработка раны должна быть проведена немедленно и тщательно. Рану очищают, удаляют инородные тела и омерт$ вевшие ткани.
Больным, которым активная иммунизация не была проведе$ на или она была неполной, вводится внутримышечно человече$ ский противостолбнячный иммуноглобулин. Введение поддер$ живающих доз анатоксина показано при получении ребенком травмы через пять лет и более после полного курса активной иммунизации.
Лечение и уход за больным. Больного с подозрением на столб$ няк необходимо как можно скорее госпитализировать. Лечение тяжелых форм инфекции проводится в отделении интенсивной терапии. Основной целью лечения при столбняке является устранение источника образования экзотоксина и проведение поддерживающей терапии до тех пор, пока не разрушится эк$ зотоксин, фиксированный нервной тканью. Поддерживающая терапия должна проводиться достаточно интенсивно и тща$ тельно. Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин вводят как можно раньше, он нейтрализует токсин, циркули$ рующий в крови. Хирургические мероприятия по обработке ран выполняют после введения антитоксина и седативных препа$
446
ратов. Из раны удаляют некротизированные ткани и инород$ ные тела. Раневые поверхности оставляют открытыми. Прово$ дится лечение антибиотиками.
Тщательный уход за больным имеет очень большое значе$ ние. Больной должен находиться в тихой и спокойной обста$ новке, должно быть исключено воздействие на него любого слухового и зрительного раздражителя. Всем больным столбня$ ком вводятся миорелаксанты, что снижает повышенный тонус мышц и предотвращает возникновение судорог. В тяжелых случаях больного переводят на режим искусственной вентиля$ ции легких (ИВЛ).
Необходимо ежедневно взвешивать больных, тщательно сле$ дить за количеством принятой и выделенной жидкости, под$ держанием электролитного и калорийного баланса. Энтераль$ ное питание возможно не у всех больных, в большинстве случаев приходится применять внутривенное вливание и введение пищи через желудочный зонд.
Особое внимание необходимо уделять уходу за кожей, по$ лостью рта и следить за функциями мочевого пузыря и кишеч$ ника. Проводят мероприятия, направленные на профилактику осложнений, нормализацию гомеостаза и поддержание сердеч$ но$сосудистой деятельности, предупреждение присоединения вторичной бактериальной флоры.
Прогноз. Исход зависит от многих факторов. У младенцев
илиц престарелого возраста заболевание нередко заканчивается летально, в подростковом и юношеском возрасте чаще всего на$ ступает выздоровление.
Кнеблагоприятным признакам относятся распространен$ ное повреждение и мышечной ткани, высокая температура тела, короткий интервал между временем получения травмы
иразвитием клинических проявлений инфекции. Наоборот, длительный инкубационный период, ограниченность про$ явлений инфекции, отсутствие высокой температуры тела по$ зволяют надеяться на благополучный исход. Интенсивная
иподдерживающая терапия в большой степени определяют исход столбняка.
У выживших детей после перенесенного столбняка могут оставаться парезы, нарушения в психическом развитии. У пе$ реболевших столбняком не остается стойкого иммунитета, по$ этому даже перенесшим его лицам в последующем необходимо провести активную иммунизацию.
447
ТУБЕРКУЛЕЗ
Туберкулез вызывают туберкулезные палочки, семейства ми$ кобактерий.
Заражение туберкулезом происходит, как правило, ингаля$ ционным путем за счет воздушно$капельного механизма пере$ дачи инфекции. Опасные микобактерии содержатся в мельчай$ ших капельках бронхиального секрета, образующихся при кашле и чиханье больных. Эти аэрозольные частицы способны долгое время удерживаться в воздухе, при ингаляции они прони$ кают в глубокие отделы дыхательной системы. Опасность зара$ жения зависит от количества возбудителей, которые содержатся в аэрозольных частицах.
Первичная туберкулезная инфекция у детей нередко появ$ ляется в результате продолжительного и близкого контакта со взрослыми, больными кавернозными или другими формами при наличии бактериовыделения формами туберкулеза. Моча
ивыделения из половых органов больных туберкулезом могут иметь большое количество микобактерий, но данный материал нечасто подвергается аэрозолизации и не становится источни$ ком заражения. Домашние (комнатные) животные могут зара$ жаться туберкулезом от людей, но сами редко бывают источни$ ком инфекции.
Иммунные реакции при туберкулезе представляют собой комплекс взаимодействия между возбудителем, лимфоцитами
имакрофагами организма человека.
Развитие естественного иммунитета к этой угрожающей жиз$ ни инфекции зависит от влияния множества различных факто$ ров. Так, определенное влияние на развитие заболевания и на его исход оказывают генетические факторы. Определенные эт$ нические группы особенно предрасположены к развитию тяже$ лой инфекции (например, американские индейцы и эскимосы), тем не менее большое значение у них имеют и социально$эко$ номические факторы. Возраст является первостепенным фак$ тором, который определяет тяжесть туберкулезной инфекции. Дети до 3 лет чаще подвержены милиарному туберкулезу и ме$ нингиту с летальным исходом. Это может быть связано либо
сеще не сформировавшимися иммунными реакциями, либо
смассивностью инфекции у маленького ребенка. Нарушение
448
питания, различные инфекции, в первую очередь корь и кок$ люш, беременность способствуют развитию тяжелых форм за$ болевания.
Кожные реакции на введение туберкулина основаны на вы$ явлении гиперчувствительности к антигенам туберкулезных ми$ кобактерий и имеют большое значение в диагностике туберку$ лезной инфекции. Положительные реакции выявляются через 6—10 недель после проникновения возбудителя в организм. Тест заключается во внутрикожном введении пациенту препа$ рата. Положительная реакция выражается в появлении инфиль$ трата на месте инъекции. Массовый скрининг инфицированно$ сти туберкулезом в педиатрии проводится с помощью пробы Манту. Проба Манту — сложный, но точный метод, так как при ней вводится строго определенное количество антигена. Вну$ трикожно на передней поверхности предплечья вводится 2 ТЕ туберкулина в 0,1 мл. Используют одноразовые пластиковые шприцы со специальной короткой иглой. Результаты учитыва$ ют спустя, как правило, через 72 ч. или каждые 24 ч. Появление на месте укола инфильтрата диаметром 10 мм указывает на ин$ фекцию туберкулезом и расценивается как положительная ре$ акция. При инфильтрате от 5 до 10 мм реакция расценивается как сомнительная, а при диаметре до 5 мм — как отрицатель$ ная. На самом деле оценка пробы боли сложна и зависит от ряда факторов (данные о вакцинации, состоянии прививоч$ ного рубца).
Сомнительные реакции на туберкулин могут быть связаны с инфекцией атипичными микобактериями. Ложноотрица$ тельные результаты теста Манту могут возникать по многим причинам. Чаще всего они бывают отрицательными на ранних этапах заболевания.
Важной причиной ложноотрицательных результатов явля$ ются технические погрешности при хранении туберкулина и при проведении пробы, а также младенческий возраст (до 6 месяцев), тяжелые заболевания (включая сам туберкулез), сопутствующие заболевания (в том числе краснуха и грипп), назначение иммуносупрессивной терапии, нарушения пита$ ния, хроническая почечная недостаточность.
Ложноположительные результаты теста Манту могут отме$ чаться при повторных введениях туберкулина, а также после вакцинации БЦЖ. Проведение вакцинации БЦЖ приводит
449
кпоявлению положительных туберкулиновых реакций, кото$ рые трудно отличить от реакций, возникающих при туберку$ лезной инфекции. Однако инфильтрат на введение туберку$ лина у вакцинированных детей редко превышает 10 мм, его размеры бывают максимальными только в первые несколько лет после вакцинации. Значит, реакция на внутрикожное вве$ дение туберкулина размером более 10 мм, которая наступает через 3 и более лет после вакцинации БЦЖ, должна рассма$ триваться как показатель туберкулезной инфекции.
Первичный туберкулез легких Клинические проявления. У детей в возрасте от 3 до 15 лет пер$
вичный туберкулез протекает бессимптомно, может не сопро$ вождаться изменениями на рентгенограммах грудной клетки. Общие симптомы проявляются незначительными повышения$ ми температуры, ухудшением аппетита, похуданием. Возможно увеличение внутригрудных лимфатических узлов, что приводит
ксдавливанию или смещению соседних структур. Сдавление крупных сосудов иногда приводит к развитию отека верхних конечностей. Могут наблюдаться упорный кашель и хрипы. У большинства детей первичная легочная инфекция протекает легко, бессимптомно и разрешается в течение непродолжитель$ ного времени даже без химиотерапии.
Диагностика. Первичный туберкулез легких чаще всего выяв$ ляется у детей при обследовании по поводу виража туберкули$ новых проб. Обычные лабораторные исследования не выявляют явных изменений. Микобактерии туберкулеза обнаруживают в мокроте, посев, как правило, дает положительные результаты. Затруднения микробиологического подтверждения диагноза у маленьких детей связаны с тем, что у них редко отмечается кашель и выделение мокроты. Если же мокрота и образуется, дети обычно проглатывают ее. Исследование промывных вод желудка может заменить у детей исследование мокроты. Обсле$ дование проводится рано утром у только что проснувшегося ре$ бенка. Содержимое желудка осторожно отсасывают через на$ зогастральный зонд и помещают в стерильную посуду. После этого желудок промывают 30 мл воды и снова проводят аспи$ рацию. Полученный материал также исследуют на микобакте$ рии методами бактериоскопии и посева.
Реинфекция туберкулеза
Реактивация туберкулеза не характерна для детского возра$ ста, особенно при развитии первичного туберкулеза в возрасте
450
около 3 лет. Наиболее характерным симптомом являются не$ значительное повышение температуры и ночные поты, которые объясняются тем, что ночью происходит снижение температу$ ры. Кроме того, могут отмечаться недомогание, слабость, по$ худание. Формирование каверн (полостей в легком) проявля$ ется кашлем с мокротой, кровохарканьем.
Туберкулез верхних дыхательных путей
Специфические изменения в гортани, надгортаннике, в глот$ ке и в среднем ухе в настоящее время встречаются редко. Но раньше, до применения эффективных противотуберкулезных препаратов, эти поражения были обычным осложнением рас$ пространенного туберкулеза легких. Туберкулез гортани у ре$ бенка возникает обычно на фоне кавернозного туберкулеза лег$ ких. Его симптомами являются упорный кашель, боли в горле и при глотании, охриплость голоса. Туберкулез среднего уха со$ провождается снижением слуха, отсутствием болей и увеличе$ нием околоушных лимфатических узлов. Лечение туберкулеза верхних дыхательных путей зависит от распространенности ле$ гочного поражения.
Туберкулез лимфатических узлов
Поражение лимфатических узлов является характерным для туберкулезной инфекции. У детей, как правило, поражаются вначале прикорневые лимфатические узлы (расположены у кор$ ней легких), из которых в последующем процесс может распро$ страняться на околотрахеальные, надключичные, глубокие шей$ ные лимфатические узлы. Поражение подмышечных и паховых лимфатических узлов встречается гораздо реже. Туберкулез пе$ риферических лимфатических узлов является наиболее частой из всех внелегочных форм туберкулеза. Поражения локализу$ ются преимущественно в области шеи и обычно бывают мно$ жественными, нередко двусторонними. Туберкулез лимфати$ ческих узлов, как правило, начинается постепенно и незаметно. Только у высокочувствительных к туберкулезной инфекции де$ тей возможно острое начало заболевания с повышением темпе$ ратуры тела и развитием местных признаков воспаления. У детей имеются указания в прошлом на контакт с больными актив$ ным туберкулезом. Для большинства детей характерны положи$ тельные туберкулиновые пробы. На рентгенограммах грудной клетки выявляют признаки первичного туберкулеза легких. Значительное увеличение узлов и сдавление соседних органов наблюдается лишь в исключительных случаях. Расплавле$
451
ние увеличивающихся поверхностных узлов может привести к распространению процесса на окружающие ткани и к образо$ ванию наружных свищей.
Диагностика. Диагностика проводится на основании микро$ биологического исследования.
Лечение. Туберкулез лимфатических узлов хорошо поддается лечению изониазидом и рифампицином, которые назначают на срок не менее 18 месяцев. В начале курса лечения туберку$ леза лимфатических узлов у детей может происходить непродол$ жительное дальнейшее увеличение или даже появление новых увеличенных узлов. Это не говорит о неэффективности лечения
ине является признаком вспышки процесса. Небольшое оста$ точное увеличение лимфатических узлов может обнаруживать$ ся даже после успешно проведенного курса лечения.
Милиарный туберкулез
Милиарный туберкулез возникает при распространении ми$ кобактерий гематогенно, т.е. через кровяное русло, с развитием во многих органах так называемых гранулем, которые подвер$ гаются впоследствии некрозу. Гранулемы одинаковы по форме
иразмерам и напоминают на вид просо, откуда и получила на$ звание эта форма туберкулеза. До внедрения в практику антибак$ териального лечения милиарный туберкулез чаще всего встре$ чался у детей, зачастую приводил к менингиту и был основной причиной летальных исходов. В развивающихся странах и сей$ час милиарный туберкулез остается нередким заболеванием сре$ ди детей. Почти 1/3 этих поражений встречается у детей в воз$ расте до 3 лет. Как правило, милиарный туберкулез возникает в течение первого года после инфицирования. Развитию забо$ левания способствуют наличие хронических заболеваний, про$ веденной иммуносупресивной терапии и СПИД.
Клинические проявления. Начало заболевания у детей может быть острым. Происходит повышение температуры тела, разви$ ваются слабость, недомогание, похудание, нарушение аппети$ та. При осмотре можно обнаружить увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки. В последующем нарастают дыхатель$ ные нарушения в форме одышки, учащения дыхания, кашля, рассеянных хрипов в легких. При развитии менингита присое$ диняются головные боли, заторможенность, ригидность мышц шеи.
Диагностика. Рентгенологическое исследование легких да$ ет единственный достоверный ответ. Для уточнения диагноза
452
необходимо обнаружение микобактерий туберкулеза. С этой целью производят посевы крови, мочи, желудочного содержи$ мого и спинномозговой жидкости.
Лечение. Проводится лечение изониазидом, рифампицином в комбинации с этамбутолом или стрептомицином. Тяжелым больным с признаками дыхательной недостаточности реко$ мендуется лечение кортикостероидами.
Туберкулезный менингит
Заболеваемость туберкулезным менингитом зависит от распространенности туберкулеза на данной территории. Боль$ шое значение имеет массовость вакцинации. В развивающих$ ся странах туберкулезный менингит по$прежнему остается важной проблемой здравоохранения. Туберкулезный менин$ гит чаще всего развивается в течение первых 6 месяцев после инфицирования туберкулезом. До открытия противотуберку$ лезных средств туберкулезный менингит во всех случаях за$ канчивался летально. Смерть наступала в течение нескольких недель после появления начальных признаков заболевания. В настоящее время эффективные препараты позволяют сохра$ нить жизнь больных, но часто сохраняются тяжелые остаточ$ ные явления.
Клинические проявления. Симптомы заболевания развиваются постепенно. Выделяют III стадии процесса.
I — продромальная фаза, которая проявляется неспецифи$ ческими симптомами.
II — стадия появления симптомов.
III — стадия нарушения сознания вплоть до комы.
На первой стадии заболевания у детей появляются апатия, ухудшения настроения, снижение успеваемости в школе, по$ теря аппетита, тошнота, рвота и незначительный подъем тем$ пературы тела.
Через несколько недель появляются неврологические симп$ томы (II стадия), усиливается раздражительность, более стар$ шие дети жалуются на головную боль. Могут появляться ригид$ ность затылочных мышц в сочетании с симптомами Кернига
иБрудзинского. Характерно выпадение функции черепных нер$ вов: патология реакций зрачка, снижение остроты зрения, на$ рушение слуха, паралич лицевого нерва. Нередко отмечаются нарушения речи, дезориентация, непроизвольные движения
исудороги. Внутричерепное давление на этой стадии заболе$ вания повышено. Могут отмечаться увеличение объема головы,
453
выбухание родничков, а у более старших детей — отек соска зрительного нерва. В терминальном периоде менингита у де$ тей развивается кома, нерегулярное дыхание.
Диагностика. У таких детей часто имеются указания на кон$ такт с больными туберкулезом. Отрицательные туберкулино$ вые тесты не исключают диагноз менингита у детей.
Лечение. Проводится назначение изониазида и рифампи$ цина. К этим двум препаратам на протяжении первых 2 меся$ цев лечения дополнительно следует назначать стрептомицин или этамбутол. В последующем еще в течение 10 месяцев про$ должают лечение изониазидом и рифампицином. Режим ле$ чения, включающий все четыре названных препарата, реко$ мендован в случаях, когда можно предположить инфекцию лекарственно устойчивыми возбудителями.
Прогноз. Исход туберкулезного менингита зависит от состоя$ ния больного. В I стадии заболевания излечение наступает у всех больных, причем остаточные изменения минимальны. При лечении, начатом во II стадии заболевания, у половины выживших сохраняются выраженные нарушения. Лечение, на$ чатое в III стадии туберкулезного менингита, спасает жизнь только 50% больных, причем они, как правило, остаются тя$ желыми инвалидами.
Туберкулома центральной нервной системы
Единичные или множественные туберкуломы могут обра$ зовываться на любом этапе течения туберкулезной инфекции. Они проявляются симптомами медленно нарастающего объем$ ного процесса в мозге. Отмечаются головные боли, наруше$ ния зрения. У больных детей обычно имеются сведения о кон$ такте с больными активным туберкулезом. У большинства из них также обнаруживают туберкулезные изменения со сторо$ ны легких. Туберкулиновые реакции положительные. Хирурги$ ческие вмешательства противопоказаны. Туберкуломы мозга хорошо поддаются химиотерапии. Обычно лечение проводят тре$ мя противотуберкулезными препаратами на протяжении 12— 18 месяцев.
Туберкулез сердца и перикарда
Туберкулезный перикардит является редким осложнением туберкулеза в детском возрасте. Часто отмечаются повышение температуры тела, боли в грудной клетке, одышка. Чаще диагноз подтверждается гистологическим исследованием ткани пери$ карда, взятой во время пункции или при ее посеве на мико$
454