5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

При среднетяжелой форме дизентерии назначают дробное кормление с уменьшением суточного объема на 20—30% и уве$ личением кратности до 6—10 раз, в зависимости от возраста,

втечение 2—3 дней. При улучшении общего состояния, исчез$ новении интоксикации, уменьшении дисфункции кишечника объем питания быстро доводится до физиологической нормы.

При тяжелой форме объем питания в первые 2—3 дня болезни необходимо уменьшить на 50—55% с увеличением кратности до 8—10 раз в сутки. Необходимый объем возмещают дополнитель$ ным приемом жидкости (чай, отвар изюма, каротиновая смесь). С каждым днем количество пищи увеличивают на 10% и доводят до физиологического объема в течение 3—7 дней. После прекра$ щения рвоты можно постепенно вводить овощные отвары, содер$ жащие минеральные соли и щелочные валентности. При улуч$ шении стула назначают слизистые супы; каши; мясные блюда высокой степени измельченности, приготовленные на пару; тво$ рог; желток. Расширение диеты проводят постепенно при улуч$ шении состояния и самочувствия ребенка. При любом течении дизентерии диета должна быть механически и химически ща$ дящей, полноценной по калорийности и содержанию белков, жиров и углеводов. В периоде выздоровления сохраняется ме$ ханически и химически щадящая пища, полезно употребление

впищу кисломолочных смесей. Необходимо исключить из ра$ циона острые, пряные блюда, копченые продукты, ограничить прием грубой растительной клетчатки. Каши лучше готовить на овощных отварах, показаны овощные блюда (кабачки, карто$ фель, цветная капуста), пробиотики. Показаниями для назна$ чения врачом антибиотиков являются: тяжелые и среднетяже$ лые формы болезни, смешанные инфекции.

Помимо пероральной дегидратации, а при ее невозможности инфузионной дезинтоксикационной терапии для связывания и выведения токсинов применяют энтеросорбенты (активиро$ ванный уголь, энтеродез, полифепам, смекта и др.). Для восста$ новления нарушенного биоценоза используют пробиотики (би$ фидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил). Важное значение

влечении дизентерии занимает ферментотерапия. Назначают крон, панкреатин, фестал, панзинорм, мезим форте. Курс лече$ ния составляет 2—3 недели. Для купирования болевого синдрома назначают спазмолитические препараты (но$шпа, папаверин). Кроме того, применяют препараты, повышающие иммунитет (метилурацил, лизоцим, иммунал), витамины А, С, Е, группы В.

435

При острой дизентерии среднетяжелого и тяжелого течения назначают антибактериальные препараты — фторхинолы, те$ трациклины, амплицины, цефалоспорины, комбинированные сульфаниламиды. Антибиотики не назначают при гастроэнер$ гитическом течении заболевания и в случаях дизентерийного бактерионосительства.

При затяжных и хронических формах заболевания проводят такое же лечение, как и при остром течении болезни. При улуч$ шении состояния ребенка назначают пробиотики, стимуляторы иммунитета, фитосборы (календула, ромашка, шалфей, тысяче$ листник). Для улучшения процессов восстановления слизистой оболочки толстого кишечника рекомендуется назначение сол$ косерила (строго по показаниям), клизм с маслом шиповника, облепихи, фитосборов.

Диспансерное наблюдение за детьми по выздоровлению от хронической формы дизентерии осуществляют в течение 6 ме$ сяцев.

Профилактика. Строгое соблюдение правил личной гигиены и проведение санитарных мероприятий лежат в основе профи$ лактики дизентерии. Тщательное и систематическое мытье рук обязательно для лиц, которые ухаживают за больными бакте$ риальной дизентерией. В больнице необходимо строго соблю$ дать все требования по изоляции больных. Эффективной и дос$ тупной вакцины не создано.

ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИ

Вирусные диареи — это острые инфекционные заболевания, вызываемые вирусами и характеризующиеся, главным образом, поражением желудочно$кишечного тракта и проявляющиеся синдромами интоксикации и диареи. Этиологическими аген$ тами вирусных диарей являются ротавирусы, аденовирусы, эн$ теровирусы и др.

Ротавирусная инфекция

Ротавирусная инфекция — это острое инфекционное заболе$ вание, вызываемое ротовирусами и характеризующееся пора$ жением желудочно$кишечного тракта. Эти вирусы устойчивы к факторам внешней среды: длительно сохраняются в фекалиях, высоко устойчивы к дезинфицирующим растворам, эфиру, кис$ лой среде, но погибают при кипячении. Оптимальными усло$

436

виями существования вирусов является температура + 4 °С и высокая или низкая влажность.

Источником инфекции является только человек (больной или вирусоноситель). Возбудитель обнаруживается в фекалиях человека с первых дней развития симптомов заболевания и до 7—9 дня. Более длительное выделение ротавирусов возможно у детей с нарушением иммунитета, сопутствующими заболева$ ниями, лактазной недостаточностью.

Механизм передачи — фекально$оральный. Пути передачи — пищевой (молоко, молочные продукты), водный, контактно$бы$ товой.

Случаи возникновения ротавирусной инфекции регистри$ руются в течение всего года. В странах с умеренным климатом выражена сезонность — наибольшая заболеваемость в зимние месяцы. В тропических странах ротавирусная инфекция встре$ чается круглый год с подъемом в прохладный дождливый сезон.

Хотя ротавирусная инфекция встречается во всех возраст$ ных группах, но значительно чаще болеют дети в возрасте от 7 месяцев до 2 лет. Дети первых 2—3 месяцев жизни болеют редко из$за трансплацентарного материнского иммунитета. Пос$ле перенесенного заболевания формируется, как прави$ ло, непродолжительный иммунитет.

Клиническая картина. Инкубационный период длится от 15 ч до 7 дней, чаще 1—2 дня. Начало заболевания, как правило, ост$ рое. Тяжесть кишечного синдрома и симптомы интоксикации нарастают постепенно и максимально выражены через 12—24 ч.

Убольных отмечается подъем температуры тела, который продол$ жается в течение 2—4 дней. Симптомы интоксикации выража$ ются в вялости, слабости, снижении аппетита. Часто появляется рвота, которая предшествует нарушению функции кишечника или появляется одновременно. Рвота может быть повторной (до 2—6 раз) или многократной (10—12 раз) и продолжается в течение 1—3 дней. Диарея — очень важный и характерный син$ дром ротавирусной инфекции. Характерен так называемый пенистый стул. Продолжительность диареи — 3—6 дней.

Сначала заболевания возможны боли в животе. Чаще они умеренные, постоянные, локализуются в верхней половине жи$ вота, иногда боли могут быть схваткообразными и сильными.

Укаждого третьего больного ребенка отмечаются вздутие жи$ вота, метеоризм, урчание по ходу кишечника. Печень и селе$ зенка не увеличены.

437

У детей младшего возраста зачастую возникают катаральные явления: покашливание, насморк или заложенность носа, ред$ ко — конъюнктивит, катаральный средний отит. При осмотре можно обнаружить покраснение слизистых оболочек мягкого неба, небных дужек, язычка.

Ротавирусный гастроэнтерит протекает обычно в легкой и среднетяжелой форме.

Осложнения. Специфические: вторичная дисахаридазная не$ достаточность, дисбактериоз кишечника. Возможно развитие неспецифических бактериальных осложнений (бронхит, пнев$ мония, отит и др.).

Особенности ротавирусной инфекции у детей раннего воз$ раста. Дети первых двух месяцев жизни болеют ротавирусным гастроэнтеритом относительно редко. Защитную роль выпол$ няют антитела, которые были получены от матери транспла$ центарно и с грудным молоком. Кроме того, функциональная незрелость эпителиоцитов — клеток, выстилающих внутреннюю оболочку кишечника, у новорожденных препятствует патоген$ ному воздействию ротавирусов на их организм. Заболевание ча$ ще развивается у детей, находящихся на искусственном вскарм$ ливании, с экссудативным диатезом, гипотрофией, анемией. У детей первых месяцев жизни, как правило, отмечаются лег$ кие формы инфекции, хотя выделение ротавирусов с фекалия$ ми более продолжительное. Чаще всего возбудитель инфекции передается контактно$бытовым путем через инфицированные игрушки, предметы обихода, белье. Возможно внутрибольнич$ ное распространение ротавирусной инфекции.

Диагностика. Лабораторная диагностика основана на обна$ ружении ротавирусов в фекалиях или антител в сыворотке крови.

Лечение. От своевременного лечения и адекватной терапии зависит продолжительность заболевания. Лечебное питание яв$ ляется важным компонентом терапии ротавирусной инфекции. Объем и состав питания зависит от возраста ребенка, характе$ ра предшествующего вскармливания, наличия или отсутствия пищевой аллергии, тяжести болезни и характера сопутствую$ щей патологии.

Питание детей до одного года с учетом развития проводит$ ся лактозной недостаточностью. Для нормализации обмена веществ оптимально использовать в питании адаптированные смеси. В настоящее время имеется широкий выбор различных

438

видов детских молочных смесей. Также положительный эф$ фект оказывает использование безлактозных и низколактоз$ ных смесей (Нутрилон безлактозный, Нан безлактозный, Ма$ мекс безлактозный), так как зачастую ротавирусная инфекция приводит к развитию лактозной недостаточности. В некото$ рых случаях, в частности, у ослабленных, часто болеющих детей с дефектом ухода, сниженной массой тела развивается непереносимость моносахаров (глюкозы, галактозы). В таких ситуациях применение низколактозных и безлактозных смесей неэффективно, и больных детей переводят на парентеральное питание.

В диете детей старшего возраста ограничивают молоко, мо$ лочные и богатые углеводами продукты (овощи, фрукты, бо$ бовые).

Лечение направлено на восстановление потерь жидкости и электролитов. Восполнение жидкости проводят глюкозо$со$ левыми растворами (регидрон, оралит). При тяжелой форме обезвоживания необходима инфузионная терапия. Широко при$ меняются ферментные препараты (панкреатин, мезим$форте, панзинорм, дигестал), биологические препараты (лактобакте$ рин и др.).

Применение антибиотиков не показано. Антибактериальные препараты назначают только детям раннего возраста при сме$ шанных вирусно$бактериальных инфекциях, наличии сопутст$ вующих заболеваний микробной природы. В лечении тяжелых форм ротавирусных диарей используют противовирусные препараты, например кипферон.

Профилактика. Состоит главным образом в соблюдении ги$ гиенических норм.

БОТУЛИЗМ

Ботулизм — острое инфекционное заболевание, вызыва$ емое токсином бактерии ботулизма и характеризующееся пре$ имущественным поражением центральной нервной системы. Возбудители ботулизма хорошо размножаются в пищевых продуктах с накоплением экзотоксинов. Вегетативные формы микробов малоустойчивы во внешней среде и быстро погиба$

439

ют при температуре свыше + 60 °С. При неблагоприятных условиях палочка ботулизма образует высокоустойчивые к физическим и химическим факторам споры. Они сохраняют жизнеспособность в течение нескольких часов при темпера$ туре + 100 °С, выдерживают влияние высоких концентраций дезинфицирующих средств, устойчивы к замораживанию, вы$ сушиванию, прямому ультрафиолетовому облучению. Ботули$ нистические экзотоксины в обычных условиях внешней среды сохраняются до 1 года, консервированных продуктах — в тече$ ние нескольких лет. Они устойчивы в кислой среде, выдержи$ вают высокие концентрации поваренной соли, не разрушаются в присутствии специй.

Надо сказать, что образующиеся токсины не инактивиру$ ются ферментами желудочно$кишечного тракта. Токсины быстро инактивируются при кипячении в течение нескольких мин, под действием щелочи, соды, небольших концентраций марганцо$ вокислого калия, хлора, йода (в течение 15—20 мин). Причем при$ сутствие ботулотоксина в пищевых продуктах не изменяет их вкусовых свойств.

Источником и основным резервуаром инфекции являются дикие и домашние животные, птицы и рыбы (в кишечнике ко$ торых могут накапливаться вегетативные формы возбудителя). После попадания в почву микробы долгое время сохраняются в виде спор, обсеменяя воду, фрукты, овощи. Практически все пищевые продукты, загрязненные почвой либо содержимым кишечника животных и рыб, могут включать в себя споры воз$ будителя ботулизма. Но заболевание развивается лишь при при$ менении продуктов, имеющих условия для размножения веге$ тативных форм и возникновения токсина. Как правило, это консервированные продукты, особенно домашнего приготовле$ ния, мясные и рыбные изделия, которые хранятся в вакуумных условиях (т.е. без доступа кислорода).

В России часто фиксируются заболевания, которые связа$ ны с использованием в пищу грибов, приготовленных в до$ машних условиях, копченой и вяленой рыбы; в европейских странах — мясных и колбасных изделий. Как правило, возника$ ют групповые, семейные вспышки заболевания. Однако все лица, употребившие инфицированный продукт, заболевают не всегда. Это связано с неравномерной обсемененностью продукта возбудителем и токсином. Инфекция от человека к человеку не передается.

440

Механизм передачи — фекально$оральный, контактный (при раневом ботулизме). Пути передачи — пищевой, воздушно$пы$ левой (при ботулизме грудных детей), контактно$бытовой.

Иммунитет после перенесенного заболевания не развивается. Описаны повторные случаи ботулизма.

Клиническая картина

Выделяют пищевой, раневой ботулизм и ботулизм грудного возраста (младенцев).

Пищевой ботулизм. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 2—3 суток (чаще 6—24 ч). Длительность периода зависит от количества токсина, попавшего в организм. Так, чем больше доза токсина ботулизма, тем раньше появля$ ются первые симптомы и тяжелее протекает заболевание.

Ботулизм начинается внезапно. Появляются острые боли

вживоте, затем присоединяются тошнота, повторная рвота. Стул учащается до 3—5 раз в сутки, становится жидким. Рвота, диарея быстро прекращаются. На этом фоне появляются голов$ ная боль, недомогание, общая мышечная слабость, сухость во рту, жажда. Возможно повышение температуры тела до 39—40 °С. В конце первых суток температура тела снижается. Ведущими признаками заболевания на этот период являются неврологи$ ческие симптомы. Развивается нарушение зрения. Развивается парез глазодвигательных мышц. Больные отмечают «туман», «мушки» перед глазами. Контуры предметов становятся рас$ плывчатыми. При чтении буквы и строчки «разбегаются». Час$ то отмечается двоение предметов. Снижается реакция зрачков на свет. При ботулизме зачастую отмечается расстройство гло$ тания, что обусловлено парезом мышц глотки, надгортанника и мягкого неба. Сначала отмечается болезненность при глота$ нии, ощущение «комка» в горле. Больной начинается попер$ хиваться твердой, затем жидкой пищей. Затем присоединяется расстройство движения языка, что усугубляет нарушение гло$ тания и артикуляции. В тяжелых случаях больной не может вы$ сунуть язык. При парезе надгортанника вода легко попадает

вдыхательные пути, что приводит к поперхиванию, приступам кашля и удушья. При попытке проглотить воду она вытекает че$ рез нос. В первые часы заболевания происходит изменение го$ лоса, осиплость, затем присоединяются нечеткая артикуляция, гнусавость. Часто развивается парез желудочно$кишечного трак$ та, что проявляется вздутием живота, ослаблением перисталь$ тики, запорами. С первых часов болезни появляется шаткость

441

походки, нарушение координации движений, мышечная сла$ бость в руках и ногах.

При тяжелой форме ботулизма происходит парез дыхатель$ ной мускулатуры. При этом появляется чувство нехватки воз$ духа, сжатие, сдавление грудной клетки. Больные быстро устают во время разговора, делают паузу для вдоха. Появляется одыш$ ка, которая усиливается при физической нагрузке. Больные при$ нимают вынужденное положение с упором руками на края кро$ вати. Остановка дыхания на вдохе является одной из основных причин смерти при ботулизме. Неврологические симптомы по$ являются в различных сочетаниях. Однако отмечаются сухость во рту, прогрессирующая мышечная слабость и стойкий запор. Больные ботулизмом всегда находятся в сознании. Выздоров$ ление наступает медленно. Позднее других симптомов восста$ навливаются острота зрения и мышечная сила.

Ботулизм детей грудного возраста (младенцев). Ботулизм у грудных детей, как правило, встречается в возрасте от 2 до 6 ме$ сяцев. Источником спор могут стать почва, домашняя пыль, мед. В основном болеют дети, которые находятся на искусствен$ ном вскармливании и в неблагоприяных санитарных условиях. Первые признаки болезни проявляются вялостью, слабым сосанием или отказом от груди, задержкой стула. У ребенка ослабевают крик, плач. Он перестает улыбаться. В последующем происходит поражение черепных нервов и дыхательной муску$ латуры. Зачастую приходится прибегать к искусственной венти$ ляции легких.

Осложнения

Специфические: ателектазы, пневмония, бронхиты, гной$ ный паротит, миозит, миокардиострофии.

Диагностика

Лабораторная диагностика основана на обнаружении ток$ сина возбудителя ботулизма в материалах, взятых от больного, а также в пищевых продуктах. Исследуют кровь, промывные во$ ды желудка, рвотные массы, фекалии, мочу. Определение ток$ сина в крови является подтверждением причины заболевания.

Лечение

Больные и лица с подозрением на ботулизм должны быть гос$ питализированы. Всем больным, независимо от сроков заболе$ вания, проводится промывание желудка и очищение кишечника. Промывать желудок начинают кипяченой водой и продолжают 2— 5%$ным раствором гидрокарбоната натрия. Высокие очисти$

442

тельные клизмы с 5%$ным раствором гидрокарбоната натрия способствуют выведению еще не всосавшегося токсина. Обя$ зательно в качестве неотложной терапии назначается введение антитоксической противоботулинистической сыворотки. Эффек$ тивным средством лечения является лечебная нативная плазма, которая содержит специфические антитела к токсинам А, В и Е.

Проводится лечение антибиотиками, дезинтоксикационная терапия, для чего назначают энтеросорбенты (энтеродез, поли$ фепан). Больные также получают витаминотерапию (группы

Ви С).

Прогноз

При ранней диагностике и адекватном лечении заболевания

вбольшинстве случаев удается спасти жизнь даже при тяжелой форме болезни. Выздоровление происходит медленно, обычно

втечение одного месяца и более. У новорожденных при пра$ вильном уходе и лечении заболевание, как правило, заканчи$ вается выздоровлением.

При обнаружении случаев заболевания подозрительные про$ дукты изымаются, проходят лабораторное исследование. Лица, которые употребили эти продукты, находятся под медицинским наблюдением в течение 10—12 дней.

СТОЛБНЯК

Столбняк представляет собой острое инфекционное забо$ левание, которое характеризуется тоническим напряжением скелетной мускулатуры и периодическими генерализованными судорогами, что связано с поражением двигательных структур центральной нервной системы токсином возбудителя.

Возбудитель столбняка обладает способностью вырабаты$ вать сильнейший экзотоксин, с чем и связаны клинические про$ явления заболевания. Споры столбнячной палочки устойчивы к внешним воздействиям, они способны сохраняться в приро$ де годами и даже десятилетиями даже при неблагоприятных условиях. Так, споры столбнячной палочки выдерживают на$ гревание до + 90 °С в течение 2 ч, при кипячении они погиба$ ют только через 30—50 мин.

Источником инфекции являются животные и человек. Путь передачи — контактно$бытовой. Возбудитель столбняка широ$

443

ко распространен в природе. Его можно обнаружить в домаш$ ней пыли, земле, соленой и пресной воде, фекалиях животных. Заболевание широко распространено среди сельского населе$ ния и имеет летнюю сезонность. После перенесенной инфек$ ции формируется непродолжительный иммунитет. Летальность составляет 40% и более.

Клинические проявления. Инкубационный период продолжа$ ется около 5—14 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее заболевание.

Общий столбняк наиболее распространен. Заболевание имеет острое начало. Иногда отмечаются продромальные явления в ви$ де общего недомогания, снижения аппетита, беспокойства, а также жжения, покалывания, тянущие боли в ране. Одним из первых и характерных симптомов болезни являются судороги жевательных мышц, всвязи с чем открывание рта вначале за$ труднено, а затем и становится невозможным. В тяжелых слу$ чаях зубы сильно сжаты. Затем появляется затруднение глота$ ния, что связано со спазмом глотательных мышц. Возникают судороги мимической мускулатуры лица. Лицо при этом при$ нимает своеобразное выражение улыбки и плача одновремен$ но, кожа лба собирается в складки, рот растянут. Затем возрас$ тает напряжение длинных мышц спины. Столбнячные судороги характеризуются внезапным появлением тонических сокраще$ ний разных групп, вызывающих сгибание и приведение рук, сжимание кистей, разгибание ног.

Вначале спазмы бывают несильными, продолжаются секун$ ды и сменяются периодами расслабления. В последующем су$ дороги становятся сильнее, продолжительнее и изнуряют больного. Приступы судорог может провоцировать любой зри$ тельный, слуховой или тактильный раздражитель, а также судо$ роги могут возникать спонтанно. В течение всего периода бо$ лезни сохраняется сознание, больной испытывает боли. Спазмы мышц глотки и дыхательных путей могут привести к закрытию дыхательных путей, вызвать затруднение дыхания. Задержка мочи развивается за счет спазма сфинктера мочевого пузыря. Кроме этого, могут отмечаться непроизвольные моче$ испускание и дефекация. Чрезмерно сильные судороги неред$ ко приводят к переломам тел позвонков и кровоизлияниям в мышцы. В течение первых 3—7 дней симптомы заболевания нарастают, на протяжении последующих двух недель состоя$ ние больного стабилизируется, и только после этого наблюда$ ется постепенное его улучшение. Полное или частичное вос$

444