5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

ции способствует длительное сохранение в пищевых продуктах жизнеспособных тифозных палочек. В заражении пищевых про$ дуктов важную роль могут играть мухи. Иногда заражение мо$ жет происходить также контактно$бытовым путем, при этом факторами передачи инфекции являются окружающие пред$ меты. Заболевание имеет преимещественно водный путь пере$ дачи. Водному пути распространения инфекции способствует недостаточный санитарный надзор и неисправности водопро$ вода. Устрицы и моллюски, выращиваемые в водоемах, загряз$ ненных сточными водами, могут служить источником зараже$ ния, если их не подвергать соответствующей термической обработке. Бактерии хорошо переносят и низкие температуры, но при нагревании быстро погибают. Дезинфицирующие средства в обычных концентрациях убивают возбудителя в те$ чение нескольких минут.

Источником инфекции является только заболевший чело$ век и бактерионоситель. Из организма больного возбудители брюшного тифа выделяются во внешнюю среду вместе с ис$ пражнениями, мочой и слюной. Массивное выделение возбуди$ теля из организма больного начинается после 7$го дня заболе$ вания, максимально — в разгар болезни и уменьшается в период выздоровления. Нередко носительство. Характерно сезонное повышение заболеваемости в летне$осенний период. Наибо$ лее часто заболевают люди в возрасте 15—45 лет, преимуще$ ственно мужчины, что связано с большей подвижностью муж$ ского населения. После перенесенной инфекции сохраняется стойкий иммунитет, но у некоторых детей возможны повтор$ ные заболевания через несколько лет.

Клинические проявления. Обычно отмечаются рвота, вздутие живота и диарея. Температура тела может повышаться до 40,5 °С, могут появиться судороги, а также увеличение печени, желтуш$ ность, отсутствие аппетита, масса тела уменьшается. Инкуба$ ционный период заболевания у детей старшего возраста колеб$ лется от 5 до 40 дней, но обычно составляет 10—20 дней. За ним следует начальный период заболевания, для которого характер$ ны постепенное повышение температуры тела, недомогание, мы$ шечные, головные боли и боли в животе. У детей также отме$ чаются поносы или запор. Могут появиться кровотечение из носа, иногда кашель. В течение первой недели температура тела при$ обретает постоянный характер, усиливаются чувство недомога$ ния, похудание, боли в животе и диарея. Больной ребенок ста$

425

новится заторможенным, у него развивается бред. Ребенок вы$ глядит тяжелобольным, он дезориентирован и безучастен к окружающим. Сыпь возникает на протяжении 2—3 дней и обнаруживается на коже в области живота и нижней части груди в виде пятнышек диаметром 1—6 мм. Общее число вы$ сыпаний невелико (10—30). Каждый элемент сыпи существует 1—5 дней, чаще 3—4 дня. После исчезновения сыпи остается слабозаметная пигментация кожи. Симптомы поражения орга$ нов пищеварения в разгар заболевания максимальны. Губы больных сухие, нередко покрыты корочками. Язык утолщен, обложен серо$коричневатым налетом, края и кончик его яр$ ко$красного цвета с отпечатками зубов («тифозный» язык). Живот вздут. Проявления заболевания уменьшаются в течение 2—4 недель, если не присоединяются осложнения. Прекраща$ ется головная боль, нормализуется сон, улучшается аппетит, увлажняется язык, с него исчезает налет. Восстанавливаются на$ рушенные функции организма, и происходит освобождение его от возбудителей тифа.

Недомогание и вялость могут сохраняться еще в течение 1—

2месяцев.

Удетей раннего возраста преобладают среднетяжелые и тя$ желые формы болезни. Причем чем младше ребенок, тем тя$ желее протекает заболевание. Характерно бурное начало болез$ ни, поражение центральной нервной системы с симптомами менингита и менингоэнцефалита, быстрое развитие интоксика$ ции. Чаще наблюдаются вялость, нарушение сна, редко — беспо$ койство, раздражительность, судороги, бред. Отмечаются сухость слизистых оболочек, обложенность языка, жидкий обильный стул зеленого цвета до 10—15 раз в сутки. У части детей наблю$ дается рвота. Характерно также вздутие живота, увеличение пе$ чени и селезенки. Специфические осложнения развиваются редко.

Диагностика. Основывается главным образом на основа$ ниях клинических данных и лабораторных иследованиях мо$ чи, кала, желчи. Реакция Видаля положительна со 2$й недели, диагностический титр 1/200 (титр необходимо оценивать в ди$ намике).

Осложнения. Осложнения при брюшном тифе могут быть ус$ ловно разделены на специфические, связанные с патогенным влиянием возбудителя и его токсина, а также неспецифические, вызванные сопутствующей микрофлорой.

426

Из специфических осложнений наибольшее значение имеют кишечное кровотечение, перфорация кишечника, перитонит и инфекционно$токсический шок. Перфорация возникает с 11$го дня болезни, чаще — на 3$й неделе. Признаками перфорации кишечника являются боли в животе, рвота, вздутие живота, уча$ щенное сердцебиение, отсутствие отхождения газов, учащение дыхания, повышение температуры тела. Первыми симптома$ ми кишечного кровотечения являются снижение температуры тела и прояснение сознания. Затем ребенок бледнеет, заостря$ ются черты лица, на лбу выступает холодный пот, появляются головокружение и жажда, учащается пульс, падает артериаль$ ное давление. К числу неспецифических осложнений относят$ ся пневмонии, менингиты и др.

Лечение. Течение и исход брюшного тифа зависят от пра$ вильного ухода, диеты и своевременного назначения антибак$ териальных средств. Лечение проводится в условиях инфекцион$ ного стационара. Лечение должно быть комплексным, т. е. назначают охранительный режим и рациональное питание, ис$ пользуют этиотропные и симптоматические средства. Больно$ му ребенку важно обеспечить покой, удобную постель, хорошие гигиенические условия. Немаловажное значение имеет уход за полостью рта и кожей. Постельный режим необходимо соблю$ дать до 6—7$го дня нормальной температуры. С 7—8$го дня разрешается сидеть, а с 10—11$го дня нормальной температуры при отсутствии противопоказаний разрешается ходить. При раз$ витии осложнений показан строгий постельный режим. Диета должна быть механически и химически щадящей в отношении кишечника, что способствует уменьшению бродильных процес$ сов. Исключают продукты и блюда, усиливающие процессы гниения и брожения в кишечнике. При наличии зловонного сту$ ла ограничивают белковую пищу, при резком метеоризме — угле$ водную, при диарее исключают молоко. Однако диета должна быть достаточно калорийной. Этим требованиям соответствует диета № 4. С выздоровлением диету постепенно расширяют. Детям грудного возраста дают сцеженное материнское молоко или адаптированные безлактозные смеси (на основе сои — «Ну$ трисоя», «Алсой», «Фрисосой», на основе молока — «Изомил»). Обязательна витаминотерапия (В1, В2, РР, Р, С в лечебных до$ зах).

Этиотропная терапия назначается всем больным вне зави$ симости от формы и тяжести брюшного тифа. Выбор препара$

427

тов проводят с учетом чувствительности сальмонелл брюшно$ го тифа к антибиотикам. Проводится лечение цефалоспори$ нами и фторхинолами по показаниям. Курс антибиотикотера$ пии продолжается до 10$го дня нормальной температуры тела. Также проводится дезинтоксикационная терапия, восстано$ вление водно$электролитного баланса. Также применяют эн$ теросорбенты (смекта, энтеродез, полифепан, угольные сор$ бенты). Всем больным назначают антиоксиданты (токоферол, аскорутин).

Фитотерапия назначается в периоде выздоровления в виде отваров трав (ромашки, зверобоя, лапчатки), коры дубы, грана$ та и др.— как противовоспалительные и вяжущие средства. Ре$ комендуется курс в 1 месяц (по 1 ч. л. или 1 дес. л. 5—6 раз в день). Каждые 10 дней травы нужно менять.

Выписка выздоровевших детей осуществляется после пол$ ноценного клинического выздоровления, нормализации лабо$ раторных показателей, после 3$кратных отрицательных посевов кала и мочи и однократного посева желчи.

Профилактика. Разработана и применяется вакцинация (строго по эпидемическим показаниям).

ХОЛЕРА

Холера — это острое инфекционное заболевание, которое вызывается вибрионом холеры, способным вырабатывать энтеротоксин. Возбудители холеры устойчивы во внешней среде.

Источником инфекции становятся больные типичными и ати$ пичными формами холеры, выделяющие холерные вибрионы с фекалиями во внешнюю среду. Большую опасность представ$ ляют больные в остром периоде заболевания, вибриононоси$ тели, а также дети с легкими и атипичными формами болезни. Механизм передачи — фекально$оральный. Ведущие пути пе$ редачи: водный, пищевой, контактно$бытовой. Заражение про$ исходит при употреблении инфицированной воды, использо$ вании воды для мытья овощей, фруктов, а также во время купания в инфицированных водоемах. Пищевой путь встреча$ ется редко. Однако описаны случаи вспышки болезни среди

428

лиц, употреблявших инфицированные продукты (устрица, ры$ ба, креветки, крабы, моллюски, молоко). Возможна передача возбудителя через продукты, не подвергающиеся термической обработке (ягоды, овощи, фрукты). Пищевые вспышки холе$ ры наблюдаются среди узкого круга лиц, которые употребляют зараженные продукты. Доказано, что обитатели водоемов (кре$ ветки, рыбы, моллюски, крабы, лягушки) способны накапли$ вать и продолжительное время сохранять в своем организме хо$ лерные вибрионы. Употребление их в пищу без тщательной термической обработки приводило к развитию заболевания. Заражение возможно и при непосредственном контакте с боль$ ным или вибриононосителем: возбудитель может быть занесен в рот руками, загрязненными вибрионами, или через предметы, которые инфицированы выделениями больных (белье, посуда и другие предметы домашнего обихода). Распространению воз$ будителей холеры могут способствовать мухи, тараканы и дру$ гие бытовые насекомые.

Для холеры характерна сезонность с повышением уровня за$ болеваемости в летне$осенний период года, что связано с ак$ тивацией тех факторов, которые служат для передачи возбуди$ телей, в частности, употребление большого количества воды, обилие овощей и фруктов, купание и др.

Восприимчивость к холере высокая и всеобщая. Болеют де$ ти разного возраста, но чаще всего это дети до 5 лет. Иммунитет после заболевания стойкий. Заболеванию наиболее подверже$ ны лица с пониженной кислотностью желудочного секрета, которые страдают гастритом с пониженной кислотностью же$ лудочного сока, анемией, глистными инвазиями.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 5 суток. Период разгара начинается с появления обильного стула с частицами непереваренной пищи. При этом ребенка беспокоят дискомфорт, урчание во$ круг пупка и внизу живота. Затем кал становится жидким, во$ дянистым, с мутновато$белыми хлопьями в виде «рисового отвара», без запаха или с запахом рыбы или тертого картофе$ ля. Частота стула может быть от 3—4 раз в сутки (при легкой форме) до 10 раз и более (при тяжелой форме), что приводит к обезвоживанию организма. Дефекация безболезненна. У детей снижается аппетит, быстро появляются жажда и мышечная сла$ бость. При благоприятном течении инфекции диарея продол$ жается 1—2 дня, заболевание заканчивается выздоровлением.

429

При прогрессировании заболевания частота стула увеличивает$ ся до 15 раз в сутки, испражнения при этом обильные, водя$ нистые в виде рисового отвара. Затем появляется обильная рвота, которая повторяется без предшествующей тошноты. Вна$ чале рвотные массы содержат остатки пищи, затем — примесь желчи, в последующем приобретают вид «рисового отвара».

Врезультате поноса и повторной рвоты развивается обезво$ живание. Общее состояние ребенка ухудшается. Дети стано$ вятся вялыми, а в тяжелых случаях отмечается помрачение сознания. Кожа сухая, холодная на ощупь. Большой родничок и глазные яблоки западают. Появляется учащенное дыхание.

Вслучае отсутствия лечения признаки обезвоживания про$ грессируют. Состояние больного продолжает ухудшаться. Чер$ ты лица заостряются, глаза западают, усиливается синюшная окраска губ, ушных раковин, носа. Голос становится осиплым. Кожа холодная, липкая на ощупь. Возникают судороги в икро$ ножных мышцах, пальцах ног, рук. При адекватном лечении состояние больного улучшается. Постепенно урежаются по$ нос и рвота, уменьшаются явления обезвоживания, восстана$ вливается диурез и масса тела.

Удетей раннего возраста заболевание начинается с подъема температуры тела, симптомов интоксикации. Характерны бы$ строе развитие обезвоживания, поражение центральной нер$ вной системы, нарушение обменных процессов. Могут возни$ кать судороги. Холера часто протекает на фоне нарушенного сознания. При этом характерными являются резкая слабость, сухость во рту, жажда, головокружение. Кожа сухая, бледная, отмечается западение большого родничка, синюшная окраска кожных покровов. Появляется охриплость голоса. Нарастает одышка, больные зачастую дышат открытым ртом из$за уду$ шья. Нередко присоединяются вторичная бактериальная и ви$ русная инфекции. При отсутствии своевременного и полно$ ценного лечения сознание утрачивается и наступает кома.

Осложнения. Возникающие при холере осложнения связа$ ны с выраженным обезвоживанием организма и присоедине$ нием бактериальной или вирусной инфекции.

Диагностика. Диагностика основана на выделении вибрио$ на холеры в испражнениях (каловые и рвотные массы), клини$ ческих проявлениях заболевания.

Лечение. Лечение больных холерой проводят только в ста$ ционаре. Проводится комплексное лечение, которое включает

430

диетотерапию, применение антибактериальных препаратов, вос$ становление водно$солевого баланса. При легких и средней тя$ жести формах болезни для восстановления водно$электролит$ ного баланса применяется глюкозо$солевой раствор смеси «Регидрон», «Трисоль», «Дисоль», «Ацесоль», «Лактасоль». Одновременно проводится антибактериальная терапия.

Выписка детей из стационара проводится после выздоров$ ления, завершения курса антибактериальной терапии и полу$ чения 3 отрицательных результатов бактериологического ис$ следования кала и однократного — желчи.

Прогноз. При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный.

Профилактика. Основой профилактики холеры является пре$ дупреждение заноса инфекции из эндемичных очагов. За всеми лицами, прибывшими из стран, неблагополучных по холере, устанавливается медицинское наблюдение в течение 5 дней.

С целью специфической профилактики по эпидемическим показаниям применяют вакцину и холероген — анатоксин. Вак$ цинацию проводят двукратно внутримышечно с интервалом в 7—10 дней.

ДИЗЕНТЕРИЯ

Дизентерия (шигиллез) — это острое инфекционное заболе$ вание, вызываемое бактериями из рода шигелл и протекающее с поражением желудочно$кишечного тракта.

Источником инфекции являются больные острым или хро$ ническим шигиллезом, а также бактериовыделители. Наиболь$ шую опасность представляют больные легкими, стертыми и бес$ симптомными формами заболевания, так как они продолжают посещать общественные места, детские учреждения и при нару$ шении санитарно$гигиенического режима легко инфицируют окружающие предметы и здоровых детей. Основные пути пере$ дачи: пищевой, водный, контактно$бытовой. Основными факто$ рами передачи являются пищевые продукты, инфицированные вода, руки, белье, игрушки, посуда, мухи, почва. Наибольшее значение имеют продукты, не подвергшиеся термической обра$ ботке: молоко, мясо, салаты, компоты, ягоды. В связи с легкостью

431

загрязнения воды и продолжительным сохранением в ней ши$ гелл водный путь передачи инфекции является довольно частым. Развитию вспышек способствуют неблагоприятные погодные условия (дожди, паводки), аварии водопровода и канализации. Заболевание характеризуется продолжительным течением. Кон$ тактно$бытовой путь инфицирования наиболее характерен для детей раннего возраста. Факторами передачи являются загряз$ ненные игрушки, посуда, постельное белье, дверные ручки, дру$ гие предметы домашнего обихода. Возбудители дизентерии хо$ рошо переносят высушивание и низкие температуры, но быстро погибают под действием прямых солнечных лучей и нагревания (при температуре 60 °С — через 30 мин, 100 °С — почти мгно$ венно). Дезинфицирующие средства в обычных концентрациях убивают дизентерийные бактерии в течение нескольких мин.

Наиболее восприимчивы к инфекции дети в возрасте от 2 до 7 лет.

Заболеваемость дизентерией регистрируется в течение все$ го года, однако пик приходится на летне$осенний период, как правило, июль$сентябрь. Главную роль в сезонном подъеме за$ болеваемости играют климатические факторы, увеличение по$ требления овощей, купание в водоемах, загрязненных сточны$ ми водами, усиление миграции населения.

Клинические проявления. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 7 дней (чаще составляет 2—3 дня). Нача$ ло заболевания острое. У некоторых больных могут возникать слабость, недомогание, снижение аппетита, разбитость. Затем отмечается повышение температуры тела в течение 2—3 дней, однократная или повторная рвота, головная боль. Для заболе$ вания характерны боли в животе, сначала они носят постоян$ ный характер, затем становятся схваткообразными, усилива$ ются перед дефекацией. Стул учащается, становится жидким, с примесями слизи, зелени, прожилок крови. В дальнейшем, на 2—3 день болезни количество каловых масс резко уменьша$ ется, увеличивается содержание крови, нередко испражнения теряют каловый характер, становятся слизисто$кровянистыми. Отмечается бледность кожи, втянутый живот, урчание по ходу толстой кишки. Интоксикация проявляется слабостью, вяло$ стью, сонливостью. Длительность острого периода составляет 5—14 дней.

В периоде выздоровления состояние больных улучшается, по$ является аппетит, снижается температура тела, стул становится

432

реже. В дальнейшем происходит полное восстановление нару$ шенных функций органов и систем, освобождение организма от возбудителя.

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые фор$ мы дизентерии. Легкая форма характеризуется кратковремен$ ным повышением температуры тела до 38,5 °С (1—2 дня), одно$ кратной рвотой, снижением аппетита, незначительной вялостью, схваткообразными болями в животе, учащенным (до 5—8 раз в сутки) жидким каловым стулом с примесью небольшого коли$ чества слизи и зелени. Выздоровление наступает к 5—7$му дню.

При среднетяжелой форме болезни температура тела повы$ шается до 38,6—39,5 °С, увеличиваются симптомы интоксика$ ции. Лихорадка продолжается 2—3 дня. В первые дни заболева$ ния отмечается повторная рвота, схваткообразные боли внизу живота. Стул учащается до 10—15 раз в сутки. В начале болезни стул имеет каловый характер, жидкий, затем — небольшими пор$ циями с большим количеством слизи, зелени и прожилками кро$ ви. Отмечаются бледность и сухость кожи, обложенность язы$ ка. Выздоровление наступает, чаще всего, к концу 2$й недели.

Тяжелая форма отмечается у детей старше одного года, как правило, при пищевом инфицировании. Заболевание начина$ ется остро, сопровождается резким подъемом температуры те$ ла свыше 39,5 °С, ознобом, многократной, иногда неукротимой рвотой. Общее состояние ухудшается, развиваются тяжелые на$ рушения функций всех органов и систем с преимущественным поражением центральной нервной системы. Дети жалуются на схваткообразные боли по всему животу. Стул в таких случаях очень частый, сначала обильный, а вскоре теряет каловый ха$ рактер и становится слизисто$кровянистым.

Особенности дизентерии у детей раннего возраста. У ново$ рожденных и детей первого года жизни дизентерия встречает$ ся редко. Чаще болеют маловесные дети; дети, страдающие ра$ хитом, анемией, диатезом; дети, находящиеся на искусственном вскармливании.

Заболевание имеет острое начало, постепенно симптомы за$ болевания развиваются в течение 3—4 дней. Стул не теряет ка$ лового характера, однако отмечается большое количество мут$ ной слизи и зелени. Примесь крови бывает редко, не в каждой порции испражнений и появляется не в первые дни болезни, а спустя 3—4 дня. У большинства детей отмечается вздутие жи$ вота. Во время дефекации ребенок беспокоится, плачет. Наибо$

433

лее тяжело дизентерия протекает у недоношенных, особенно при сопутствующей острой респираторной вирусной инфекции. У таких детей отмечается высокая лихорадка, выраженные вод$ но$электролитные нарушения. Характерно затяжное течение дизентерии, иногда с обострениями. Часто развиваются неспе$ цифические осложнения, наслаивается другая кишечная ин$ фекция.

Осложнения. Возможны перфорации кишечника и развитие перитонита. К опасному, но редкому осложнению относится токсико$инфекционный шок. У ослабленных детей зачастую развиваются осложнения, связанные с присоединением вто$ ричной бактериальной инфекции: пневмония, инфекция мо$ чеполового тракта.

Прогноз. Прогноз при дизентерии зависит от возраста боль$ ного, тяжести заболевания, сопутствующих заболеваний, ослож$ нений и своевременного лечения. У большинства ранее здоро$ вых детей дизентерия протекает благоприятно и происходит спонтанное излечение. Однако возбудители продолжают выде$ ляться еще около трех месяцев после острого заболевания. Вы$ сокие уровни заболеваемости и смертности от бактериальной дизентерии наблюдаются в замкнутых коллективах, в развиваю$ щихся странах, где дети зачастую страдают дистрофией.

Лечение. Лечение больных дизентерией должно быть комп$ лексным, соответствующим тяжести заболевания, фазе инфек$ ционного процесса. Лечение проводят в стационаре и на дому. Постельный режим в остром периоде заболевания необходим всем больным. Диета назначается с учетом возраста больного, периода и тяжести заболевания, длительности течения заболе$ вания, а также состояния питания ребенка до заболевания. Де$ тям до одного года, находящимся на естественном вскармли$ вании, необходимо продолжать кормление грудью, сохраняя физиологический ритм.

Детям первого года жизни, находящимся на искусственном вскармливании, назначают кисломолочные смеси (кефир, биолакт, нарине, мацони) с уменьшением объема на 15—20% суточной нормы и с увеличением кратности на 1—2 кормления в зависимости от возраста. Объем питания восстанавливают ко 2—3$му дню. Детям старше одного года назначают стол с протер$ тыми продуктами (манная и рисовая каши, овощное пюре, овощной суп, картофельное пюре, мясной фарш, кисели, яйца, рыба, творог). Дополнительно вводят в меню витамины груп$ пы В, С, А.

434